# REG : 11.1.2.100.1.19.

214164

Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TRI PUTRI OKTAVIANI

Nomor STR : 11.1.2.100.1.19.214164
Asal Fakultas : Univ. Malikussaleh
Nomor KTP : 1408044610930012
Jalan empat suku no.20, RT 009 RW 007, Perawang, Desa Tualang, Kecamatan Tualang,
Alamat Domisili :
Kabupaten Siak, Provinsi Riau

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : Pasangan
Suami-Istri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Rekomendasi KIDI Propinsi
i. Dokumen terkait : ....................................................................

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana
RSUD Dabo, Kabupaten LINGGA di Propinsi KEPULAUAN RIAU menjadi salah satu wahana di
Propinsi RIAU.

Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

.........................................., .......................... 2019

Pemohon

Materai 6000

( ....................................... )

Tembusan Yth :
- Ketua KIDI Pusat