KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI – JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
Jl. Dr. Tazar No. 05 Kel. Buluran Kenali Jambi – 36123 Telp. 0741 65816

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KLIEN DALAM MASA NIFAS

TANGGAL PENGKAJIAN : 11-10-2021.................
NAMA MAHASISWA : SURYANI
TANGGAL : 11-10-2021.................
NIM :PO71202210087
JAM MASUK : 07.30 wib...................
RUANGAN/KELAS : kebidanan...................
NOMOR KAMAR : -..................................
NOMOR REGISTRASI : -..................................
TANDA TANGAN :............................
DIAGNOSA MEDIS : Post Partum Spontan...............

I. BIODATA
a. Nama Ibu : Ny. R...................................................................................................
b. Umur : 20 Th...................................................................................................
c. Agama : Islam....................................................................................................
d. Pendidikan : SMK....................................................................................................
e. Pekerjaan : IRT......................................................................................................
f. Suku/Bangsa : Jawa....................................................................................................
g. Alamat Rumah: Jorong Tanjung Alam.........................................................................
h. Nama Suami : Tn. Rehandi.........................................................................................
i. Umur : 28 Th...................................................................................................
j. Agama : Islam....................................................................................................
k. Pendidikan : SD.......................................................................................................
l. Pekerjaan : Wiraswasta..........................................................................................
m. Alamat Rumah: Jorong Tanjung Alam.........................................................................
 II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Pasien hamil anak pertama, nyeri pinggang sampai ke ari-ari, keluar lendir (+)................
Darah (+)
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)
Pasien post partum spontan, nyeri perineum.......................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

IV. RIWAYAT KEHAMILAN

1. Gravida…………1…….Para :……0…….…………..AB 0
2. Umur Kehamilan : 42.............................Minggu
3. Taksiran Kehamilan : 22 – 9 - 2021.............................................................
4. ANC (Ya / Tidak) : Ya...................................Frekuensi 2 kali………...
5. Masalah Kesehatan Umum : Tidak ada masalah....................................................
6. Penyakit Kehamilan : Tidak ada...................................................................
7. Hasil Kehamilan Yang Lain : -.................................................................................
Masalah Keperawatan :…………………Tidak ada masalah…….

V. RIWAYAT PERSALINAN
1. Tanggal Persalinan : 11 – 10- 2021 Jam 04.45 WIB……
2. Type Persalinan : Spontan..............................................................
3. Lama Persalinan : 12 jam................................................................
4. Jumlah Perdarahan : ...........................................................................
5. Perawatan dan Pengobatan yang
Diberikan? : Infus RL 20 tts/i.................................................
Cefotaxim 2 x 1 gr...............................................
 .............................................................................

6. Penyulit Persalinan : Tidak ada...........................................................

7. Jenis Bayi : Perempuan BB Lahir …2600 gr……………...
8. Apgar Score :7 1 Menit …………8……..5 Menit

VI. KEADAAN POST PARTUM

1. Keadaan Umum : Baik....................................................................
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg....................................................
b. Nadi : 80 x/m................................................................
c. Suhu : 37°C...................................................................
d. Pernafasan : 20 x/m................................................................
3. Buah Dada
a. Konsistensi : Tegang...............................................................
b. Putting Susu : menonjol............................................................
c. ASI / Colostrum : Ada.....................................................................
d. Kelainan : Tidak ada...........................................................
4. Uterus
a. Kontraksi : Baik....................................................................
b. Posisi : Baik....................................................................
c. Tinggi Fundus Uteri : -..........................................................................
5. Lochea
a. Warna / Jenis : -..........................................................................
b. Banyak : -..........................................................................
c. Bau : -..........................................................................
6. Vulva
a. Oedema : Tidak..................................................................
b. Luka : Tidak..................................................................
7. Perineum
 a. Efisiotomi
b. Jenis efisiotomi
c. Jahitan
d. Tanda-tanda Infeksi
8. Haemorrhoid ( Ya / Tidak )
9. Ekstremitas bawah 9 Ya / Tidak ) : oedema : Tidak Varices : tidak
10. Ambulasi
11. Diet / Nafsu Makan
12. Vesica Urania
13. Eleminasi BAK
a. Frekuensi
b. Kesulitan
c. Upaya Mengatasinya
14. Eliminasi BAB
a. Frekuensi
b. Kesulitan
c. Upaya Mengatasinya
15. Section Caesaria
16. Keadaan Luka Operasi
a. Tanda-tanda Infeksi
Masalah Keperawatan : Nyeri perineum, Menyusui tidak efektif,
VII. DATA PSIKOLOGIS
: Ada.....................................................................
: spontan...............................................................
: 2 cm...................................................................
: Tidak ada...........................................................
: Tidak..................................................................
: Baik....................................................................
: Baik....................................................................
: Penuh / Kosong
: 3 kali..................................................................
: tidak ada.............................................................
: -..........................................................................
: belum BAB setelah partus.................................
: -..........................................................................
: Makan tinggi serat.............................................
: Tidak..................................................................
: -..........................................................................
 a. Sedih………………Tidak……………………. Cemas
……………………………………Tidak………………………………………
b. Konsep diri : Pasien senang dengan kelahiran putri................
pertamanya
Hubungan dengan Bayi : baik....................................................................
c. Hubungan dengan Keluarga : baik....................................................................
d. Self Care :............................................................................
i. Perawatan buah dada : Mengerjakan : ya...........................................
Memahami : ya...........................................
ii. Perawatan Perineum : Mengerjakan : ya...........................................
Memahami : ya...........................................
iii. Perawatan Bayi : Mengerjakan : ya...........................................
Memahami : ya...........................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VIII. KELUHAN – KELUHAN

1. Nyeri perineum
2. Bayi belum menyusu dg baik karena ASI belum keluar dg
lancar

IX. DATA PENUNJANG

a. Diagnose Medis : Post partum spontan...........................................
b. Pemeriksaan Khusus : -..........................................................................
.............................................................................

Yang melakukan Pengkajian

SURYANI
NIM. PO71202210087

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Agen pencidera fisik, luka Nyeri akut
Pada perineum jalan lahir

DO : - Wajah pasien tampak

Meringis dan tegang
- Terdapat jahitan
Perineum 2 cm

2. DS : - Pasien mengatakan Ketidakadekuatan suplai ASI Menyusui tidak

ASI belum keluar efektif
- Pasien mengatakan
bayi menangis ingin
menyusu

DO : - ASI belum keluar

- Putting susu
menonjol
- Payudara ibu tegang
dan berisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (luka

jalan lahir)

2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan

ketidakadekuatan suplay ASI

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

 N KEPERAWATAN TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
O (SDKI)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 - Indetifikasi lokasi,
agen pencidera fisik jam, diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
(luka jalan lahir) nyeri menurun dan kontrol frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri meningkat dengan nyeri
kriteri hasil : - Indetifikasi skala nyeri
- Tidak mengeluh nyeri - Indetifikasirespon nyeri non
- Tidak meringis verbal
- Tidak bersikap protektif - Indetifikasi identivikasi
- Tidak gelisah factor yang memperberat dan
- Kesulitan tidur menurun meper ringan nyeri
- Frekuensi nadi membaik - Monitor efek samping
- Melaporkan nyeri penggunaan analgentik
terkontrol
Terapeutik
- Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat - Berikan teknik non

- Kemampuan mengenali farmakologis untuk

penyebab nyeri meningkat mengurangi rasa nyeri

- Kemampuan - Kontrol lingkungan yang

menggunakan teknik memperberat rasa nyeri

nonfarmakologis - Fasilitasi istirahat tidur

meningkat - Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
 secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

2. Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan Konseling Laktasi

efektif berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi:
dengan diharapkan kemampuan - Identifikasi keadaan
ketidakadekuatan memberikan ASI secara emosional ibu saat akan
suplay ASI lansgung dari payudara dilakukan konseling
kepada bayi dan anak untuk menyusui
memenuhi kebutuhan nutrisi - Identifikasi keinginan dan
membaik tujuan menyusui
Dengan kriteria hasil : - Identifikasi permasalahan
1. Tetesan/pancaran yang ibu alami selama
ASI meningkat proses menyusui
2. Suplay ASI adekuat Terapeutik:
3. Intake bayi - Gunakan teknik
meningkat mendengarkan aktif
4. Hisapan bayi (mis.duduk sama tinggi,
meningkat dengerkan permasalahan
5. Kecemasan ibu ibu)
menurun - Berikan pujian terhadap
perilaku ibu yang benar
Edukasi
- Ajarkan teknik menyusui
yang tepat sesuai
 kebutuhan ibu
Promosi ASI Eksklusif
Observasi:
- Identifikasi kebutuhan
laktasi bagi ibu pada
antenatal, intranatal dan
postnatal
Terapeutik:
- Fasilitasi ibu melakukan
IMD (inisiasi menyusu dini)
- Fasilitasi ibu untuk rawat
gabung atau rooming in
- Gunakan sendok dan
cangkir jika bayi belum bias
menyusu
- Dukung ibu menyusui
dengan mendampingi ibu
 IMPLEMENTASI

N DIAGNOSA TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI

O
1. Nyeri akut 11 – 10 – 2021 - Mengidetifikasi lokasi, karakteristik,
berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
15.00 wib
dengan agen nyeri
pencidera fisik - Mengdetifikasi skala nyeri
(luka jalan lahir) - Mengidetifikasirespon nyeri non verbal
- Mengidentivikasi factor yang
memperberat dan meper ringan nyeri
- Mengajarkan tehnik relaksasi napas
dalam

2. Menyusui tidak 11 – 10 – 2021 - Mengidentifikasi keadaan emosional

efektif ibu saat akan dilakukan konseling
17.00 wib
berhubungan menyusui
dengan - Mengidentifikasi keinginan dan
ketidakadekuatan tujuan menyusui
suplay ASI - Mengdentifikasi permasalahan yang
ibu alami selama proses menyusui
- Memberikan pujian terhadap perilaku ibu
yang benar
- Mengajarkan teknik menyusui yang tepat
sesuai kebutuhan ibu
- Mengidentifikasi kebutuhan laktasi
bagi ibu pada antenatal, intranatal dan
postnatal
- Mendukung ibu menyusui dengan
mendampingi ibu
 CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)

O KEPERAWATAN
1. 11 – 10- 2021 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada perineum
berhubungan O:- Wajah pasien tampak meringis dan
16.00 WIB
dengan agen tegang
pencidera fisik - Terdapat jahitan perineum 2 cm
(luka jalan lahir) A : Nyeri masih dirasakan pasien
P : Lanjutkan intervensi

2. 11-10-2021 Menyusui tidak S:- Pasien mengatakan ASI belum keluar

efektif - Pasien mengatakan bayi menangis
18.00 WIB
berhubungan ingin menyusu
dengan
ketidakadekuatan O: - ASI belum keluar
suplay ASI - Putting susu menonjol
- Payudara ibu tegang dan berisi

A : Bayi belum bisa menyusu

P : Lanjutkan intervensi
N TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)
O KEPERAWATAN
1. 12 – 10- 2021 Nyeri akut S : Pasien mengatakan masih merasakan
berhubungan nyeri pada perineum
15.00 WIB
dengan agen O:- Wajah pasien masih tampak meringis
pencidera fisik dan tegang
(luka jalan lahir) - Terdapat jahitan perineum 2 cm
A : Nyeri masih dirasakan pasien, masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. 12-10-2021 Menyusui tidak S:- Pasien mengatakan ASI sudah keluar

efektif - Pasien mengatakan bayi sudah bisa
17.00 WIB
berhubungan menyusu sedikit-sedikut
dengan O: - ASI sudah keluar
ketidakadekuatan - Ibu sedang menyusui bayinya
suplay ASI A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi