PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BENDAN 04
Alamat : Jalan KH Mas Mansyur GG II/18. Telp. (0285) 425433 Pekalongan 51119
Email : sdnbendan04_pkl@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEASLIAN KARYA

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Menyatakan bahwa:
Nama : ALMIRA ZAHWA FIRSTALYTA
TTL : Pemalang, 24 April 2012
NISN :
Kelas : III( Tiga)
Siswa : SDN 01 GONDANG

Telah membuat sketsa dan menyelesaikan gambar dengan judul “Menjaga Air Demi Masa
Depan” yang merupakan karya asli siswa tanpa dibantu orang lain.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pekalongan, 1 April 2021

Kepala SDN 01 Gondang Siswa

SLAMET TARYONO ALMIRA ZAHWA FIRSTALYTA

NIP. NISN

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN
 SEKOLAH DASAR NEGERI BENDAN 04
Alamat : Jalan KH Mas Mansyur GG II/18. Telp. (0285) 425433 Pekalongan 51119
Email : sdnbendan04_pkl@yahoo.com

DATA GURU & WALI MURID

Nama Guru :

Nama Wali Murid : ENDANG TRI ANISIH

Alamat Sekolah : SDN 01 Gondang

Jl.Raya Desa Gondang, Taman, Pemalang

HP.

Alamat Rumah : Desa Gondang RT 14 RW 03 No 123 Kec. Taman Kabupaten

Pemalang

HP 085786629556
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BENDAN 04
Alamat : Jalan KH Mas Mansyur GG II/18. Telp. (0285) 425433 Pekalongan 51119
Email : sdnbendan04_pkl@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN 01 Gondang
Alamat Sekolah : Jl.Raya Desa Gondang Taman Pemalang

Menugaskan kepada
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Rumah :

Sebagai pendamping dalam lomba Gambar Tingkat SD dalam peringatan HAD 2021 dengan
tema mengelola air menjaga kehidupan yang kemudian di beri judul “Menjaga Air Demi Masa
Depan”.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 1 April 2021

Kepala SDN 01 Gondang

SITI NASRIFAH, S.Pd.SD

NIP.196809122005012 007
JUDUL : MENJAGA AIR DEMI MASA DEPAN

NAMA PESERTA : ALMIRA ZAHWA FIRSTALYTA

ALAMAT SEKOLAH : SDN 01 GONDANG

JL.RAYA DESA GONDANG TAMAN PEMALANG

ALAMAT RUMAH : DESA GONDANG RT 14 / RW 03 TAMAN PEMALANG

NAMA PENDAMPING : ENDANG TRI ANISIH,S.Pd.SD

ALAMAT PENDAMPING :DESA GONDANG RT 14/03 KEC.TAMAN KAB.PEMALANG