BERITA ACARA PENGGUNAAN AMBULANCE KELILING

PADA KASUS GAWAT DARURAT

Nomor : /PKM-BERLIAN/ /2021

Pada hari ini: Tanggal: Bulan: Tahun: 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIP :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama Pendamping :
ALamat :
Hubungan Kerja :
Dengan ini menerangkan orang sakit tersebut di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. Kartu JPKMM Gakin :
Diagnosa :
Telah diantar dengan mobil Ambulance Puskesmas keliling dari:
Desa : Menuju RS :
Yang jaraknya :
1. Dokter / Kepala Puskesmas Yang menerima OS
Dokter IRD RSU

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

2. Sopir Pengemudi

(…………………………………………….)

3. Keluarga / Pendamping

(…………………………………………….)