PANITIA PELAKSANA DEDIKASI KOMUNIKASI #1

HIMPUNAN MAHASISWA ILMU KOMUNIKASI

JURUSAN ILMU KOMUNIKASI
FAKULTAS ILMU SOSIAL
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Sekertariat : Jln Jenderal Sudirman. No.6 Kode Pos 9612. Kota Gorontalo
Email:komunikasi.ung@gmail.com Nomor:085342013428

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masni Abjul

Alamat : Dusun Tengah, Desa Bongo
Selaku orangtua/wali dari:

Nama : Mohamad Adiputra

Nim : 291421085
Kelas : Ilkom C
Semester : Satu (1)

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak saya untuk
mengikuti kegiatan Dedikasi Komunikasi #1. Serta memberikan dukungan juga
memberikan tanggung jawab sepenuhnya kepada panitia Pelaksana selama mengikuti
kegiatan Dedikasi Komunikasi #1 sejak awal sampai akhir program selesai. Yang
akan dilaksanakan pada:
Waktu : 22-27 November 2021
Tempat : Desa Torsiaje, Kecamatan Popayato, Kabupaten Pohuwato
Demikian surat izin ini dibuat secara sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo,2/ November/ 2021

Peserta Mengetahui, Orang Tua/wali

(Mohamad Adiputra) (Masni Abjul)