ASUHAN KEPERAWATAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

Disusun Oleh :
Nama : Rinda Kurnilawati
NIM : 2111102412112

Dosen Pembimbing :
Ns. Bachtiar Safrudin, S.Kep., M.Kep. Sp.kom.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 23 th
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Alamat : Jl. Wahid Hasyim 1 Blok.A
Sumber Informasi : Pasien
Diagnosa Medis : Post op Appendiktomi
BB : 50 kg
TB : 155 cm

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny.P
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Wahid Hasyim 1 Blok.A
Status : Orang tua pasien
Hubungan : Ibu pasien

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri di area luka operasi
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Post op appendiktomi
- Pasien mengatakan saat ini mengalami nyeri pada bagian perut bawah di area luka
operasi
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Lama keluhan yang dirasakan sudah 2 hari
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
- Pasien mengatakan tidak mempunya riwayat alergi
- Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat neproxen 500 mg 2x/hari
4. Riwayat penyakit keluarga dan genogram :
- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
C. Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
Subyektif : gambaran pada status kesehatan pasien biasanya
baik, pasien megatakan tidak mengkonsumsi alkohol, pasien mengatakan nyeri di
area luka oprasi, pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas, pasien
mengatakan memiliki luka post operasi di bagian perut kanan bawah.
Obyektif : untuk keadaan status mental pasien baik, sensorik
sadar, memori jangka panjang, pendengaran normal, pasien bisa merasakan
manis,asam,pahit, penciuman pasien normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
2. Pola nutrisi/metabolik
Subyektif : pasien mengatakan berat badan 50kg, tidak ada
penurunan berat badan,pasien mengatakan sehari makan 3x secara teratur, pasien
mengatakan tidak ada masalah dalam makan.
Obyektif : kulit pasien lembab, tidak ada lesi dibagian
ekstremitas ata, terdapat luka dibagian oprasi abdomen kanan bawah, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
3. Pola eliminasi
Subyektif : pasien mengatakan BAB lancar setiap 1x sehari,
pola berkemih normal dengan karakteristik 5-6x sehari dan berwarna kuning.
Obyektif : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian kanan bawah,
suara bisisng usus 12x/ menit.
4. Pola aktivitas
Subyektif : klasifikasi tingkat aktivitas pasien termasuk pada
nomor 2 yaitu pasien memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan aktivitas.
Pasien mmengatakan jika pergi ke toilet memerlukkan dan harus dibantu, ambulasi
pasien terbatas, pasien mengatakan jika miring kanan dan kiri juga harus dibantu.
Obyektif : pasien tidak menggunakan alat bantu untuk
melakukan mobilisasi, pasien kesulitan untuk melakukan miring kanan dan kiri,
 pasien belum bisa berdiri secara normal dan harus dibantu, pasien sulit untuk naik
ketempat tidur, pergerakan pasien terbatas.
5. Pola perseptual
Subyektif : pasien dapat menunjukkan bagian area yang nyeri,
pasien dapat menentukan rasa nyeri dari skala 0-10, pasien dapat mengambil
keputusan dengan mudah, skala nyeri pasien 7.
Obyektif : pasien terlihat tidak ada kesulitan dalam hal
mengambil keputusan.
6. Pola tidur & istirahat
Subyektif : pasien mengatakan jika nyeri datang terkadang
sulit untuk memulai tidur, dan terkadang tebangun di malam hari, pasien mengatakan
terkadang mengalami insomnia dan pasien mengatakan tidur biasanya jam 12 malam
dan terbangun jam 5 pagi.
Obyektif : adanya tanda kelelahan dari pasien, terlihat ada
kantong mata.
7. Pola persepsi dan konsep diri :
Subyektif : pasien mengatakan masalah utama pada saat ini
adalah nyeri pada area luka bekas oprasi.
Obyektif : selama pengkajian pasien terlihat gelisah dan
meringis.
8. Pola peran dan hubungan
Subyektif : pasien mengatakan hanya tinggal dengan kedua
orangtuanya.
9. Pola seksual dan reproduksi
Subyektif : pasien mengatakan tidak ada mempunyai riwayat
penyakit menular seksual.
10. Pola koping dan toleransi stres
Subyektif : pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kejadian yang dapat menimbulkan stres atau fikiran.
11. Pola nilai dan kepercayaan / spiritualitas
Subyektif : pasien mengatakan bahwa beragama islam.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan di daerah
kepala, dan tidak ada lesi di daerah kepala.
2. Rambut : rambut berwarna coklat, textur rambut kasar dan kering, kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe, rambut lurus.
3. Mata : pupil isokor, ukuran pupil normal, bentuk mata bulat, terdapat reaksi pada
pupil jika terkena cahaya, kelopak mata normal, konjungtifa pucat, sklera putih, tidak
ada menunjukan tanda tanda peradangan, fungsi penglihatan baik, tidak ada memakai
alat bantu mata.
4. Telinga : fungsi telinga baik, telinga bersih, tidak ada cairan atau massa, membran
tympani baik, pendengaran baik.
5. Hidung : tidak ada cairan pada hidung, tidak ada massa, penciuman hidung berfungsi
dengan baik, tidak ada sumbatan saat bernafas.
6. Mulut : lidah simetris, jumlah gigi lengkap, tidak ada stomatitis, membran mukosa
pasien baik, tidak ada bau mulut.
7. Tenggorokan : tonsil normal tidak ada pembengkakan, faring normal, kemampuan
menelan baik, tidak ada gangguan bicara.
8. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada kelainan kelenjar
getah bening.
9. Dada : bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan,
tidak ada nyeri dada, suara nafas vesikuler.
10. Paru – paru :
- Inspeksi : bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang, frekuensi nafas normal,
menggunakan pernafasan dada, ekspansi paru simetris, irama pernafasan
bronchial, tidak ada pernafasan biot ataupuncheyne stokes.
- Palpasi : kulit berwarna sawo matang, tidak ada nyeri, tidak ada massa, ekspansi
paru simetris, terdapat vibrasi pada dinding dada saat pasien menyebutkan “tujuh
puluh tujuh” secara berulang atau vocal premitus.
- Perkusi : suara paru sonor, terdapat suara timphany, tidak ada konsolidasi paru
atau bunyi pekak.
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
11. Jantung :
- Inspeksi : bentuk dada simetris, IC tidak tampak.
- Palpasi : IC V di sebelah medial linea midklavikula sinistra, letak IC tidak
bergeser.
- Perkusi : batas jantung normal dan tidak melebar.
- Auskultasi : bunyi jantung interval normal.
12. Abdomen :
- Inspeksi : tidak ada kelainan warna kulit pada abdomen, bentuk abdomen
simetris, terdapat luka oprasi di abdomen kanan bawah, tidak ada pembengkakan
abdomen, umbilikus normal, tidak ada pembesaran organ tubuh, tidak ada
tonjolan suprapubik, hepar ataupun limpa, tidak ada pembesaran tumor.
- Auskultasi : bising usus normal, yaitu 5-34 x/menit. Tidak ditemukan suara
abnormal.
- Perkusi : tidak ada pembengkakan pada hepar atau hepatomegali.
- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area abdomen kanan bawah.
13. Kulit : kulit berwarna sawo matang, tekstur halus, turgor kulit baik, lembab, tidak ada
alergi, CRT < 2 detik.
14. Genetalia : daerah genetalia bersih, tidak ada kelainan pada daerah genetalia.
15. Rektum : bersih, tidak ada hemoroid.
16. Ekstremitas : kekuatan otot lemah, ROM pasien terbatas, terdapat luka post op
appendiks
17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : composmentis , GCS: E4 M6 V5
Fungsi 12 saraf kranial :
 a. Nervus olfaktorius (N. I) : saraf sensorik, penciuman baik.
b. Nervus optikus (N. II) : saraf sensorik, penglihatan baik.
c. Nervus okulomotoris (N. III) : saraf motorik, bola mata normal, konjungtiva
pucat, sklera putih, refleks pupil baik, kelompak mata baik.
d. Nervus trochlearis (N. IV) : saraf motorik, gerakan mata dan kesehatan mata
normal.
e. Nervus trigeminus (N. V) : saraf motorik, rahang baik, terdapat refleks kornea dan
kedip.
f. Nervus abdusen (N. VI) : saraf motorik, deviasi mata ke lateral normal.
g. Nervus fasialis (N. VII) : saraf motorik, wajah dapat tersenyum, dapat
mengangkat alis, terdapat reflek menutup kelopak mata, dapat merasakan rasa
asin manis.
h. Nervus vestibulokoklearis (N. VIII) : saraf sensorik, pendengaran baik,
keseimbangan baik.
i. Nervus glosofaringeus (N. IX) : saraf sensorik dan motorik, sensasi rasa baik.
j. Nervus vagus (N. X) : saraf sensorik dan motorik, terdapat reflek muntah dan
dapat menelan saliva.
k. Nervus asesoris (N. XI) : saraf motorik, pergerakan bahu normal dan dapat
menahan bahu.
l. Nervus hipoglosus (N. XII) : saraf motorik, pergerakan lidah normal.

Skala Norton
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dengan Bantuan Kursi Roda Ditempat Tidur
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak Mampu bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Inkontinesia Urine Selau Inkontinensia Urin Inkontinesia Urine
Skor 4,4 3,3 2
Total Skor 16

Keterangan < 12 : Resiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Resiko Sedang dekubitus
16-20 : Resiko Rendah terjadi dekubitus

Hasil yang di dapat dari perolehan skor skala norton adalah 16, yaitu resiko
rendah terjadi dekubitus.

Skala Indeks Barthel

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB)
1 Kadang – kadang tak terkendali

2 Mandiri 2

2 Mengendalikan Rangsang Berkemih 0 Tak terkendali/ Pakai kateter

(BAK)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)

2 Mandiri 2

3 Membersihkan diri (Cuci Muka, Sisir 0 Butuh pertolongan orang lain 0

rambut, Sikat gigi)
1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, Masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan 1

celanan, membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan

yang lain
2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak Mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri 2

6 Berubah Sikap dari berbaring ke 0 Tidak Mampu

duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)

2 Bantuan (2 orang) 2

3 Mandiri

7 Berpindah/Berjalan 0 Tidak Mampu 0

1 Bisa pindah dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

Memakai Baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1

2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu 0

1 Butuh Pertolongan
 2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Butuh Bantuan 1

TOTAL SKOR 11

Ket :
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total

Hasil yang di dapat dari perolehan skor skala indeks barthel adalah 11, yaitu
pasien mengalami ketergantungan sedang.

Nyeri

- Nyeri : ya
- Lokasi nyeri : abdomen kanan bawah pada bagian post op appendiks
- Pola nyeri : seperti ditusuk tusuk
- Lamanya : tidak menentu
- Skala nyeri :7

Skala Morse
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
 HASIL STANDAR
Riwayat jatuh Yang baru atau Ya 25
dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 0
Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya 15
diagnosa Tidak 0 0
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar
Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu perawat 0 0
Menggunakan IV dan Catheter Ya 20
Tidak 0 0
Kemampuan Berjalan Lemah 10 10
Tidak Normal/ Pincang 20
Normal/ Bed rest/ Immobile 0
Status Mental Tidak Sadar akan Kemampuannya/ 15
Post Op 24 Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan diri 0 0

Ket :
≥ 45 : Resiko tinggi jatuh
25-44 : Resiko Sedang Jatuh
0-24 : Resiko Rendah Jatuh

Hasil yang di dapat dari perolehan skala morse adalah 10, yaitu menunjukkan bahwa pasien
berisiko rendah jatuh.

E. Pengobatan / Therapy
1. Salep enbatic 2x1 sesudah mandi
2. Nefroxen 500mg 2x1

F. Pengelompokan Data (Data Fokus)

DS :
- Pasien mengatakan nyeri di area luka oprasi
- Pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktifitas
- Pasien mengatakan jika bergerak butuh bantuan orang lain
- Pasien mengatakan jika ke toilet memerlukan bantuan orang lain
 - Pasien mengatakan jika bergerak miring kanan dan kiri susah dan terasa nyeri
- Pasien mengatakan luka oprasi belum sembuh dan masih terasa nyeri
- Pasien mengatakan pergerakan pasien terbatas
- Pasien mengatakan jika nyeri datang terkadang sulit untuk memulai tidur dan
terkadang tebangun di malam hari
DO :
- Terdapat luka post op di abdomen kanan bawah
- Pasien terlihat lelah
- Pasien terlihat meringis jika nyeri datang
- Pergerakan pasien terbatas, memerlukan bantuan orang lain
- Pasien kesulitan untuk naik ke tempat tidur
- Mobilasasi pasien terbatas
- Terdapat kemerahan di sekitar luka
- Area sekitar luka teraba hangat
- Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan bawah
- Ttv :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,10 C
- Pengkajian nyeri :
O : nyeri mulai dirasakan dari 2 hari yang lalu setelah post op
P : jika banyak pergerakan nyeri semakin terasa
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 7
T : meminum obat neproxen
U : pasien tidak pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya
V : pasien berharap nyeri di area luka oprasi bisa segera berkurang

G. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri
di area luka oprasi
- Pasien mengatakan nyeri
saat melakukan aktifitas
- Pasien mengatakan jika
bergerak miring kanan
dan kiri susah dan terasa
 nyeri
- Pasien mengatakan luka
oprasi belum sembuh dan
masih terasa nyeri
- Pasien mengatakan jika
nyeri datang terkadang
sulit untuk memulai tidur
dan terkadang tebangun di
malam hari

DO :
- Terdapat luka post op di
abdomen kanan bawah
- Area sekitar luka teraba
hangat
- Pasien terlihat meringis
jika nyeri datang
- Terdapat nyeri tekan pada
daerah abdomen kanan
bawah
- Pasien terlihat lelah
- Pengkajian nyeri :
O : nyeri mulai dirasakan
dari 2 hari yang lalu
setelah post op
P : jika banyak pergerakan
nyeri semakin terasa
Q : nyeri seperti di tusuk
tusuk
R : perut kanan bagian
bawah
S : skala nyeri 7
T : meminum obat
neproxen
U : pasien tidak pernah
merasakan nyeri seperti
ini sebelumnya
V : pasien berharap nyeri
di area luka oprasi bisa
segera berkurang
- Ttv :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,10 C
2. DS : Nyeri Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan nyeri fisik
saat melakukan aktifitas
- Pasien mengatakan jika
bergerak butuh bantuan
orang lain
- Pasien mengatakan jika
ke toilet memerlukan
bantuan orang lain
- Pasien mengatakan jika
bergerak miring kanan
dan kiri susah dan terasa
nyeri
- Pasien mengatakan
pergerakan pasien
terbatas
- Pasien mengatakan jika
nyeri datang terkadang
sulit untuk memulai tidur,
dan terkadang tebangun
di malam hari

DO :
- Terdapat luka post op di
abdomen kanan bawah
- Pergerakan pasien
terbatas, memerlukan
bantuan orang lain
- Pasien kesulitan untuk
naik ke tempat tidur
- Mobilasasi pasien
terbatas
- Ttv :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,10 C

3. DS : Efek prosedur invasif Risiko infeksi

- Pasien mengatakan nyeri
di area luka oprasi
- Pasien mengatakan luka
oprasi belum sembuh dan
masih terasa nyeri
 DO :
- Terdapat luka post op di
abdomen kanan bawah
- Area sekitar luka teraba
hangat
- Terdapat nyeri tekan pada
daerah abdomen kanan
bawah
- Terdapat kemerahan di
sekitar luka
- Ttv :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,10 C

H. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif

I. Rencana asuhan keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri (I.08288)
pencedera fisik keperawatan 3x24 jam 1.1 identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
(L.08066) menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
- Keluhan nyeri dari 1.2 identifikasi skala nyeri
skala 2 menjadi skala 5 1.3 berikan teknik
- Meringis dari skala 2 nonfarmakologis untuk
menjadi skala 5 mengurangi rasa nyeri
- Kesulitan tidur dari (mis. TENS, hipnosis,
skala 3 menjadi skala 5 akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
ket : aromaterapi, teknik
1 : meningkat iimajinasi terbimbing,
 2 : cukup meningkat kompres hangat/dingin,
3 : sedang terapi bermain).
4 : cukup menurun 1.4 Fasilitasi istirahat dan
5 : menurun tidur
1.5 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
1.6 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
1.7 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan terapi relaksasi otot progresif
fisik b.d nyeri keperawatan 3x24 jam (I.05187)
diharapkan mobilitas fisik 2.1 identifikasi tempat yang
(L.05042) dapat teratasi dengan tenang dan nyaman
kriteria hasil : 2.2 atur lingkungan agar
- Nyeri dari skala 2 tidak ada gangguan saat
menjadi skala 5 terapi
- Gerakan terbatas dari 2.3 berikan posiis bersandar
skala 2 menjadi skala 5 pada kursi atau posisi
lainnya yang nyaman
ket : 2.4 anjurkan bernapas dalam
1 : meningkat dan perlahan
2: cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

3. Risiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan pencegahan infeksi (I.14539)
prosedur invasif keperawatan 3x24 jam 3.1 monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
(L.14137) menurun dengan 3.2 cuci tangan sebelum dan
kriteria hasil : sesudah kontak dengan
- Nyeri dari skala 2 pasien dan lingkungan
menjadi skala 5 pasien
- Kemerahan dari skala 3 3.3 jelaskan tanda dan gejala
menjadi skala 5 infeksi
3.4 ajarkan cara memeriksa
ket : kondisi luka atau luka
1 : meningkat operasi
2: cukup meningkat 3.5 kolaborasi pemberian
3 : sedang imunisasi, jika perlu
4 : cukup menurun
5 : menurun
 J. Implementasi
Tanggal No Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf

14 september 1 1.1 mengidentifikasi S : - Pasien mengatakan nyeri di area

2021 lokasi, karakteristik, luka oprasi
durasi, frekuensi, O : - Pasien terlihat meringis jika nyeri
09.00 kualitas, intensitas datang
nyeri - Pengkajian nyeri :
O : nyeri mulai dirasakan dari
2 hari yang lalu setelah post
op
P : jika banyak pergerakan
nyeri semakin terasa
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 7
T : meminum obat neproxen
U : pasien tidak pernah
merasakan nyeri seperti ini
sebelumnya
V : pasien berharap nyeri di
area luka oprasi bisa segera
berkurang

10.00 1.2 mengidentifikasi

skala nyeri S : - pasien mengatakan skala nyeri 7
O : - Terdapat luka post op di
abdomen kanan bawah
- Ttv :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,10 C
 10.15 2 2.1 mengidentifikasi
tempat yang tenang S : - Pasien mengatakan nyeri saat
dan nyaman melakukan aktifitas
O : - pasien terlihat meringis setiap
bergerak

10.30 2.2 mengatur

lingkungan agar S : - Pasien mengatakan jika nyeri
tidak ada gangguan datang terkadang sulit untuk memulai
saat terapi tidur, dan terkadang tebangun di
malam hari
O : - pasien terlihat nyaman pada saat
dipindahkakn diruangan yang tenang

10.40 3 3.1 memonitor tanda

dan gejala infeksi S : - Pasien mengatakan luka oprasi
lokal dan sistemik belum sembuh dan masih terasa nyeri
O : - area luka oprasi pasien berwarna
merah, luka belum kering

11.00 3.2 mencuci tangan

sebelum dan S : - pasien menerapkan prinsip cuci
sesudah kontak tangan dengan baik
dengan pasien dan O : - pasien terlihat memahami dan
lingkungan pasien menetapkan prinsip cuci tangan

15 septembe 1 1.3 memberikan teknik S : - pasien mengatakan nyeri sedikit

r 2021 nonfarmakologis berkurang setelah dilakukan terapi
untuk mengurangi relaksasi otot, skala nyeri 5, nyeri
11.00 rasa nyeri (mis. masih hilang timbul
TENS, hipnosis, O : - pasien terlihat nyaman setelah
akupresure, terapi dilakukan terapi relaksasi otot
musik, progresif
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik iimajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain).

11.30 1.4 memfasilitasi

istirahat dan tidur S : - pasien mengatakan bisa tertidur
 saat berada diruangan yang tenang
O : - pasien terlihat nyaman

11.45 1.5 menjelaskan

penyebab, periode, S : - pasien sudah paham penyebab
dan pemicu nyeri nyeri terjadi, dan pemicu nyeri
O : - pasien sudah memahami setelah
diberikan penjelasan mengenai
penyebab nyeri

2.3 memberikan posisi

12.00 2 bersandar pada
kursi atau posisi S : - pasien mengatakan merasa
lainnya yang nyaman saat pindah posisi menjadi
nyaman setengah duduk
O : - pasien terlihat nyaman setelah
diberikan posisi semi fowler
3.3 menjelaskan tanda
12.10 3 dan gejala infeksi
S : - pasien mengatakan takut terjadi
infeksi
O : - membantu pasien membersihkan
luka, dan menjelaskan tanda gejala
infeksi

16 septembe 1 1.6 mengajarkan S : - pasien mengatakan nyeri

r 2021 teknik berkurang, skala nyeri 3
nonfarmakologis O : - pasien terlihat nyaman setelah
10.30 untuk meredakan diberikan terapi relaksasi otot
nyeri progresif, dan sudah memahami cara
melakukan terapi relaksasi otot
progresif

12.00 1.7 mengkolaborasi S : - pasien mengatakan jika

pemberian meminum obat secara teratur nyeri
analgetik, jika berkurang
perlu O : - pasien mengkonsumsi obat
secara teratur dan memahami waktu
untuk mengkonsumsi obat

12.10 2 2.4 menganjurkan

bernapas dalam S : - pasien mengatakan rileks setelah
dan perlahan melakukan relaksasi nafas dalam
O : - pasien terlihat nyaman

12.30 3 3.4 mengajarkan

 cara memeriksa S : - pasien sudah paham mengenai
kondisi luka kondisi luka oprasinya
atau luka operasi O : - pasien terlihat tidak cemas
setelah memahami kondisi luka
oprasinya

12.40 3.5 mengkolaborasi

pemberian S : -pasien mengatakan imunisasi nya
imunisasi, jika lengkap
perlu O : - pasien tidak perlu diberkan
imunisasi lagi

K. Evaluasi
No. Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Kep
1. 14 september 2021 1 S : pasien mengatakan nyeri dibagian
bekas oprasi, skala nyeri 7
O : - pasien terlihat meringis
- ttv : TD : 110/70 mmHg
12.00 N : 88 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,10 C
- Pengkajian nyeri :
O : nyeri mulai dirasakan dari 2
hari yang lalu setelah post op
P : jika banyak pergerakan nyeri
semakin terasa
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 7
T : meminum obat neproxen
U : pasien tidak pernah
merasakan nyeri seperti ini
sebelumnya
V : pasien berharap nyeri di area
luka oprasi bisa segera
berkurang
A : masalah nyeri akut b.d agen
pencedera fisik belum teratasi
outcome awal tengah akhir
keluhan 2 3 5
nyeri
meringis 2 3 5
kesulitan 3 3 5
tidur
 P : lanjutkan intervensi 1.3, 1.4, 1.5, 1.6,
1,7

2 S : pasien mengatakan nyeri jika saat

melakukan aktifitas
O : pasien terlihat meringis setiap
bergerak
A : masalah gangguan mobilitas fisik
b.d nyeri belum teratasi

outcome awal tengah akhir

nyeri 2 3 5
gerakan 2 3 5
terbatas
P : lanjutkan intervensi 2.3, 2.4

S : pasien mengatakan luka oprasi

3 belum sembuh dan masih terasa nyeri
O : area luka oprasi berwarna merah
luka basah
A : masalah risiko infeksi b.d efek
prosedur invasif belum teratasi
outcome awal tengah akhir
nyeri 2 3 5
kemerahan 3 3 5
P : lanjutkan intervensi 3.3, 3.4, 3.5

2. 15 september 2021 1 S : pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang setelah dilakukan terapi,
skala nyeri 5
O : - pasien terlihat nyaman setelah
13.00 dilakukan terapi relaksasi otot progresif
- ttv : TD : 110/90 mmHg
N : 85 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 37,20 C
- Pengkajian nyeri :
O : nyeri mulai dirasakan dari 2
hari yang lalu setelah post op
 P : jika banyak pergerakan nyeri
semakin terasa
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 5
T : meminum obat neproxen
U : pasien tidak pernah
merasakan nyeri seperti ini
sebelumnya
V : pasien berharap nyeri di area
luka oprasi bisa segera
berkurang
A : masalah nyeri akut b.d agen
pencedera fisik teratasi sebagian
outcome awal tengah akhir
keluhan 2 4 5
nyeri
meringis 2 4 5
kesulitan 3 4 5
tidur
P : lanjutkan intervensi 1.6, 1.7

2 S : pasien mengatakan nyaman saat

posisi setengah duduk
O : pasien terlihat nyaman saat
diberikan posisi semi fowler
A : masalah gangguan mobilitas fisik
b.d nyeri teratasi sebagian
outcome awal tengah akhir
nyeri 2 4 5
gerakan 2 4 5
terbatas
P : lanjutkan intervensi 2.4

S : pasien mengatakan takut luka

3 menjadi infeksi
O : menjelaskan kepada pasien terkait
tanda gejala infeksi dan cara
membersihkan luka
A : masalah risiko infeksi b.d efek
prosedur invasif teratasi sebagian
outcome awal tengah akhir
nyeri 2 4 5
kemerahan 3 4 5
 P : lanjutkan intervensi 3.4, 3.5

3. 16 september 2021 1 S : pasien mengatakan nyeri di area luka

sudah berkurang, skala nyeri 3
O : - pasien terlihat lebih tenang
13.15 - ttv : TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/ menit
RR : 21 x/ menit
S : 37,00 C
- Pengkajian nyeri :
O : nyeri mulai dirasakan dari 2
hari yang lalu setelah post op
P : jika banyak pergerakan nyeri
semakin terasa
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : perut kanan bagian bawah
S : skala nyeri 3
T : meminum obat neproxen
U : pasien tidak pernah merasakan
nyeri seperti ini sebelumnya
V : pasien berharap nyeri di area
luka oprasi bisa segera berkurang
A : masalah nyeri akut b.d agen
pencedera fisik teratasi sebagian
outcome awal tengah akhir
keluhan 2 4 5
nyeri
meringis 2 4 5
kesulitan 3 5 5
tidur
P : lanjutkan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4,
1.5, 1.6, 1.7

2 S : pasien mengatakan sudah paham

tentang teknik relaksasi nafas dalam
O : pasien terlihat nyaman setelah
diberikan teknik relaksasi nafas dalam
A : masalah gangguan mobilitas fisik
b.d nyeri teratasi sebagian
outcome awal tengah akhir
nyeri 2 4 5
gerakan 2 4 5
terbatas
P : lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, 2.4
3 S : pasien mengatakan sudah mengerti
tentang kondisi lukanya saat ini
O : pasien sudah memahami tentang
kondisi luka
A : masalah risiko infeksi b.d efek
prosedur invasif teratasi
outcome awal tengah akhir
nyeri 2 4 5
kemerahan 3 4 5
P : hentikan intervensi