BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
 Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 5 SK, Panduan
EP 2 10 Bagan alur di loket
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 SK dan SOP pendaftaran tersedia
EP 2 5 10 Tersedia bagan alur pendaftaran
EP 3 10
EP 4 5 10 Papan alur layanan sudah tersedia
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10 10 SOP pendaftaran, sop identifikasi
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tersedia brosur penyampaian informasi
EP 2 5 10 ada kusioner pemhaman pendaftaran
EP 3 10 10 SOP penyampaian informasi
EP 4 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ketersediaan informasi tentang hak dan kewajiban
EP 2 10
EP 3 5 10 ada upaya dari petugas dalam menjalankan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
EP 4 10
EP 5 10 10 Pola ketenagaan
EP 6 5 10 observasi keramahan
EP 7 5 10 SOP kordinasi dengan layanan klinis
EP 8 5 10 ada pertemuan membahas tntang hak dan kewajiban pasien
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP alur layanan dan bukti sosialisasi
EP 2 5 10 Bukti penyampaian informasi
EP 3 10 10 Brosur dan jenis pelayanan
EP 4 10 10 perjanjjian kerjasama dengan klinik
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Bukti pertemuan hambatan bahas budaya dan lingkungan lain
EP 2 5 10 Bukti dindak lanjut
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP kaji awal mulai anamnesi sampai rekam medis
EP 2 10 10 pola ketenagangan
EP 3 5 10 sop asuhan profesi lain
EP 4 10 Ada bukti rekam medik tentang tertib dalam menjalankan asuhan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK isi rekam medik, pertemuan membahas isi rekam medik
EP 2 10
EP 3 10 10 SK, Panduan, SOP
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 panduan dan sop triase
EP 2 10
EP 3 5 10 sudah biasa dilakukan, hanya tidak terdokumentasi
EP 4 10 10 sop rujukan pasien emergency
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 di admin
EP 2 10
EP 3 10 10 sop pendelegasian wewenang klinis
EP 4 5 10 Sertifikat pelatihan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 daftar inventaris belum lengkap
EP 2 10 10 sop sterilisasi alat dan penggunaan alat
EP 3 5 10 SOP pemenuhan sarana gedung
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP rencana layanan medis dan layanan terpadu
EP 2 10
EP 3 10 10 SK, SOP dan Panduan audit klinis
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 observasi ke pasien
EP 2 10 10 SOAP di rekam medis
EP 3 10
EP 4 5 10 hak pasien memilih tenaga keshatan kebijakan
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP layanan terpadu
EP 2 10 10 SOAP rekam medik
EP 3 10 10 SOAP terintegrasi
EP 4 10 10 Rekam Medik
EP 5 10 10 Rekam Medik
EP 6 10 10 Rekam Medik
EP 7 5 10 Rekam Medik
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 informed consent
EP 2 10 10 informed consent
EP 3 5 10 sop
EP 4 5 10 Bukti evaluasi
EP 5 5 10 bukti lanjutnya
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP Rujukan
EP 2 5 10
EP 3 10 10 SOP ada persiapan rujukan
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 observasi
EP 2 10
EP 3 10 10 MOU
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 PPK 155
EP 2 10 10 PPK 155 ekternal
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 5 10 bukti SOAP dalam rekam medis
EP 6 5 10 bukti SOAP dalam rekam medis
EP 7 10
EP 8 5 10 bukti pelaksanaan informed consent
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 daftar kasus emergency tersedia
EP 2 10 10 SK dan SOP gawat darurat
EP 3 10 10 SK dan SOP pasien bersiko tinggi
EP 4 10 10 ada UGD 24 Jam
EP 5 10 10 SK , Panduan dan SOP kewaspadaan universal
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP intravena
EP 2 5 10 observasi
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 1.3.1
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP 1.2.6
EP 2 10 1.26%
EP 3 10 1.2.6%
EP 4 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP terpadu tentang proses pengulangan yang isi rekam medis
EP 2 10 sk
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 sk, panduan, sop tentang tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 10
EP 3 10 observasi
EP 4 10 observasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk/kebijakan sedasi
EP 2 5 10 yang berwenang memberi sedasi
EP 3 10 10 sop , sk
EP 4 10 10 bukti monitoring
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10 sop pembedahan
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk dan sop pendidikan pasien
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 sop penyediaan makanan
EP 3 10
EP 4 5 10
EP 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP ada
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10 SOP asuhan Gizi
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sop pemulangan dan tindak lanjut
EP 2 10 10 SK DPJP
EP 3 10 10 SK kriteria pemulamgan pasien
EP 4 10 10 SOP tindak lanjt rujukan balik
EP 5 10 10 sop alternatif
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 SOP pemulnga dan tindak lanjut
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10 obsrvasi rekam medis
EP 3 5 10 SK , dan SOP Rujukan
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 790

Total EP 1510
CAPAIAN 52.32%
Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Panduan pendaftaran
namun fisik dilapangan tidak terdapat
belum ada hasil / bukti sosialisasi tentang prosedur pendaftaran
belum tersedia di brosure atau leaflet terkait prosedur pendaftaran
Panduan survei dan bukti hasil survei belum tersedia
pertemuan dan bukti tindak lanjut belum ada

Hasil evaluasi tentang pemahaman pasien ditempat pendaftaran

logbook tanggapan dari evaluasi prosedur pendaftaran

MOU
ketersediaan informasi terhadap fasilitas rujukan

bukti sosialisasi
Bukti penyampaian informasi belum tersedia
Pemenuhan persyaratan komputasi

SK dan Panduan belum ada

sosialisasi hak dan kewajiban pasien
SOP pelyanana medis dan tenaga lain tdk aha
SK dan Sop pengkajian dan pengulangan yg tidak perlu

belum ada sop kaji awal yang memuat tentang informasi apa saja yng harus ada dalam rekam medik

bukti pelatihan bhd

bukti pelaksanaan triase

belum ada tim antar profesi

bukti rencana layanan medis

bukti tindak lanjut audit klinis

bukti terhadap pelaksanan audit klinis

rencana layanan mempertimbangan kebutuhan pasien

panduan belum lengkap

SK dan panduan rujukan

belum ada bukti

Bukti di rekam medik

SOP rujukan yang memuat isi alasan dirujuk

Belum ada bukti resume medis rujukan

bukti belum
bukti belum
bukti belum

Bukti di rekam medis proses rujukan

belum ada hasil audit klinis

kesesuaian dengan ppk
bukti belum cukup kuat

Panduan intravena

bukti evaluasi layanan klinis

bukti pengumpulan indikator
bukti analisis
bukti tindak lanjut

bukti tindak lanjut

bukti pengumpulan indikator
bukti dokumentasi

rekam medis

bukti dokumentasi
belum ada bukti

belum ada bukti direkam medik

belum ada bukti direkam medik
belum ada bukti direkam medik
belum ada bukti direkam medik

belum ada bukti direkam medik

belum ada bukti direkam medik

direkam medis
panduan penyuluhan pasien
bukti evaluasi belum ada

catatan pemberian nutrisi dalam rekam medik

bukti
belum ada bukti dalam rekam medis
cek ketersedianan sesuai asessment gizi
belum ada bukti dalam rekam medis

bukti tidak ada

jadwal distribusi makanan

belum ada bkti asuhan gizi berseiko tinggi

evaluasi
bukti monitoring
bukti monitoring

bukti tindak lanjut

bukti tindak lanjut
bukti tindak lanjut pemulangan
bukti pasien mengerti tentang penjelasan dari petugas

SK, Panduan dan sop pemilihan rujukan

Panduan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Poleang Utara

Kab./Kota Bombana
Tanggal 31-Aug-18
Surveior dr. Idhul/dr. Anwar

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 sk Jenis-jenis pemeriksaan lab
EP 2 10 10 pola ketenagaan
EP 3 10 10 pemenuhan tenaga
EP 4 10 10 ada petugas yang kompeten dalam intrepetasi hasil
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK, Panduan dan SOP pelayanan lab
EP 2 10 10 sop permintaan lab
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 10 SK dan SOP layanan Lab diluar jam kerja
EP 6 10 10 SK dan SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi
EP 7 10 10 SK dan SOP kebijakan penggunaan APD
EP 8 10
EP 9 10 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
EP 10 10 10 SOP pengelolaan bahan limbah
EP 11 5 10 SOP pengelolaan limbah
Jumlah 75 110 68.18%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab
EP 2 5 10 pemnatauan waktu ambang kritis
EP 3 10 Hasil pemantauan ambang batas kritis
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10 SOP pemantauan abang batas kritis
EP 3 10 10 SOP pemeriksaan hasil lab yang batas kritis
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK regeansia esensial
EP 2 10 10 SK batas Buffer Stok
EP 3 5 10 SOP Penyimpanan Reagen
EP 4 5 10 Panduan Tertulis Evaluasi Reagensia
EP 5 10 10 Pelabelan/Pemeriksaan Label
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK Rujukan Hasil pemeriksaan Laboratorium
EP 2 10 10 Bukti hasil lab
EP 3 10 10 Bukti hasil lab dari PKS
EP 4 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Prosedur PMI dan PME
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10 10 SOP Rujukan Laboratorium
EP 7 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Kak keselamatan dan keamanan laboratorium
EP 2 5 10
EP 3 10 10 SOP program keselamatan dan pelaporan insiden
EP 4 10 10 SK dan SOP Penanganan bahan berbahaya
EP 5 10 10 SOP penerpan resiko manajemen laboratorum

EP 6 5 10 SOP orientasi , prosedur dan praktik kemananan daan keselamatan dan keamanaan keja
EP 7 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK, Pedoman dan SOP Penilaian dan Pengendalian Obat
EP 2 10 10 SOP penyediaan dan penggunaan
EP 3 10 10 SK penangung Jawab
EP 4 10 10 Sop Penyediaan Obat yng terjamin Ketersediaan Obat
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang Petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2 10 10 SK tentang yang diberikan kewenganan menyediakan obat
EP 3 10 10 SK dan SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
EP 4 10 10 SK dan SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
EP 5 10 10 SK dan SOP Menjaga Tidak terjadinya Pemberian Kadaluarsa
EP 6 10
EP 7 10 10 SK dan SOP tentang yang boleh meresepkan narkotika dan psikotropika
EP 8 10 10 SK dan SOP tentang penggunaan obat yg dibawa sendiri pulang
EP 9 10 10 SOP dan Bukti Pengawasan dan Pengendalian Obat Psikotropika
Jumlah 80 90 88.89%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan SOP ada
EP 2 5 10
EP 3 10 10 terdapat etiket dalam pemberian obat
EP 4 10 10 terdapat cara menjelaskan sesuai kaidah bahasa yang ada
EP 5 5 10 observasi pada saat pemberian obat sesuai kaidah
EP 6 5 10 belum semua ada penjelasan dalam penyimpanan obat dirumah
EP 7 10 10 SK , Panduan, SOP tentang obat kadaluarsa
EP 8 10 10 Bukti serah terima/pemusnahan obat
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP efek samping
EP 2 10 10 Bukti Efek samping Obat
EP 3 10 10 SOP pencatatan dan pelporan efek samping obat
EP 4 10 10 bukti tindak lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
EP 2 10 10 terdapat laporan KNC pada bab 9.1.1.5
EP 3 10 10 SK penangung jawab tindak lanjut laporan kesalahan pemberian obat
EP 4 5 10 Laporan bukti perbaikan tindak lanjut KNC
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 ada obat emergency
EP 2 10 10 sk dan sop penyediaan , pengendalian dan penyimpanan obat emergency
EP 3 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal Radiologi

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
EP 4 10 10 Radiologi
EP 5 10 10 Radiologi
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
EP 4 10 10 Radiologi
EP 5 10 10 Radiologi
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal Radiologi

EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
Jumlah 30 30 100.00% Radiologi

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
EP 4 10 10 Radiologi
EP 5 10 10 Radiologi
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
EP 4 10 10 Radiologi
EP 5 10 10 Radiologi
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
EP 4 10 10 Radiologi
EP 5 10 10 Radiologi
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Radiologi
EP 2 10 10 Radiologi
EP 3 10 10 Radiologi
EP 4 10 10 Radiologi
EP 5 10 10 Radiologi
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SK kode klarifikasi
EP 2 10 10 SK ICD minimal 10 penyakit terbanyak
EP 3 10 10 SK singkatan
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK, SOP dan Pedoman Pengelolaan akses rekam medis
EP 2 5 10 Boleh mengakses oleh teaga medis
EP 3 5 10 observasi akses
EP 4 5 10 Proses mengamati berdasarkan pedoman rekam medis
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tiap pasien memiliki rekam medis
EP 2 10 10 SK, penyimpanan, Pengkodean dan Dokumentasi rekam medis
EP 3 10 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK isi rekam medis
EP 2 10 10 SOP penilaian kelengkapan rekam medis
EP 3 10 10 SOP menjaga kerahaasian rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP dan Jadwal Pemantauan fisik lingkungan puskesmas
EP 2 5 10 SOP pemantauan instalasi listrik, pemantauan Oksigen,
EP 3 10 10 Pelatihan apar, sop, KAK dan Bukti pelatihan
EP 4 10 10 SK dan SOP Pemantauan pemeliharan dan perbaikan sarana peralatan
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP penegndalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
EP 2 5 10 SK dan SOP pengndalian limbah dan pembuangan
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10 SK penangungjaewab keamanan lingkungan
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tersedia SOP sterilisasi, pemisahan alat bersih dan kotor , penyimpanan alat dll
EP 2 10 10 SK, SOP, Panduan Sterilisasi
EP 3 10
EP 4 10 10 SOP tentang peanganan bantuan peralatan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Daftar inventaris alat dan barang diruangan
EP 2 10 10 SK peanggunjawab dan kalibrasi
EP 3 10 10 SOP kontorl dan testing secara rutin
EP 4 10
EP 5 10 10 SK, SOP penggantian dan perbaikan alat rusak
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada di TU pola ketenagaan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP penilaian Kinerja tenaga klinis
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10 Bukti dukungan manajemen terkait pelatihan
EP 3 5 10 SOP tindak lanjut pendidikan
EP 4 10 10 Sertifikat pendidikan dan pelatihan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk uraian tugas
EP 2 10 10 sk pendelegasian
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 1255

Total EP 1720
CAPAIAN 72.97%
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

belum ada bukti monitoring kepatuhan

belum ada bukti evaluasi tindak lanjut

belum ada bukti penggunaan apd

Bukti monitoring nya

belum ada sop tentang hasil lab penempatan ambang kritis

belum ada bukti hasil kritis

belum ada hasil monitoring dan rapat hasil

Bukti hasil belum ada

Belum ada bukti hasil

Prosedure PDCA belum ada

Surat permintaan Kalibrasi
Bukti catatan dan temuan kalibrasi
Bukti pelaksanaan pembaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti Pelaksanaan PIM dan PME

Belum ada bukti hasil keslamatan mutu laboratorium

Bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti pelatihan dan pendidikan pada petugas lan

Kurang Lampiran SK tentang Pelyanan Obat 24 Jam

Formularium belum dicetak
Belum ada formalium
Belum ada bukti hasil tindak lanjut

Belum ada bukti tindaklanjut

hanya isi belum menjelaskan tentang syarat penyimpanan obat
belum sesuai dengan syarat penyimpanan baku

belum lengkap

belum tersedia label obat

belum tersedia bukti

belum ada kode

Belum ada SK

Bukti pelaksanaan sistem pemantauan utilitas

belum ada inspeksi, pemantauan, perbaikan alat atau renovasi

belum ada dokumentasi pemantaua, pelaksanaan , perawatan.

Panduan tidak ada

Bukti pelaksanaan pembungan bahan limbah berbahaya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

belum ada rencana program kerja keamanan lingkungan

belum ada yang bisa dicek dalam hal manajemen keamaan lingkungan
belum ada bukti pelaksanaan
belum ada bukti pemantauan

hasil pemantauan

SK, Panduan, SOP kredensialing

Bukti kredensialing
Pelatihan untuk peningkatan

bukti evaluasi belum ada

belum ada bukti evaluasi
bukti PDCA

Bukti penyedia informasi pendidikan

cek dengan kredensial

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
 BAB.IX.Peningkatan M

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 20 100 20.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 20
Total EP 580
CAPAIAN 3.45%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
SK , Notulen, undangan, daftar hadir, foto dokumentasi pertemuan peningkatan MUTU
puskesmas
SK mutu dan kinerja klinis
antan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 0 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 0 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 790 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 1255 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2065 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
AB

cul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
52.32%
72.97%
3.45%

26.61%