Lembar Surveillance
Lembar Surveillance
Nomor : ND-.../WPJ.../2018
Tanggal : 2018
LEMBAR SURVEILLANCE
Unit Kerja : ........................................(a)
Pemantau : ........................................(b)
Periode Pemantauan : ........................................(c)
Lokasi Pemantauan : ........................................(d)
Disusun oleh/tanggal/paraf : ........................................(e)
Direviu oleh/tanggal/paraf : ........................................(f)
No
Nama/NIP Pegawai Ketentuan Kode Etik Hasil Surveillance Bukti Pendukung
.
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
REKOMENDASI :...................................(g)
Keterangan :
(a). : diisi nama unit kerja;
(b). : diisi nama pegawai dan NIP;
(c). : diisi waktu pelaksanaan surveillance dengan format tanggal/bulan/tahun;
(d). : diisi lokasi dilakukannya surveillance;
(e). : diisi nama penyusun,tanggal penyusunan, dan paraf penyusun;
(f). : diisi nama pereviu,tanggal penyusunan, dan paraf penyusun;
(g) : diisi rekomendasi yang diberikan atas hasil surveillance;