1

Lampiran 3
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. Z DENGAN KRISIS HIPERGLIKEMIA

DI RUANG ICU
BLUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Nama : Tn . rahmadi
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : islam
Pendidikan : sma
Pekerjaan : swasta
Suku Bangsa : jawa/ indonesia
Status Perkawinan: belum menikah
Golongan Darah : +A
No. Rekam Medis :37.64.29
Tanggal masuk :13/09/2021
Tanggal pengkajian: 15/09/2021
Diagnosa medis :CREANOTOMY
Alamat : DESA BAHAUR

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan Dg Klien:
Alamat dan No.HP:

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : robekan pada dahi, retak pada dasar tengkorak

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS dan Pengkajian PQRST)

Post KLL tunggal dari motor di temukan orang sekitar keluhan luka robek pada bagian dahi
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Dengan posisi : \_____ terdapat luka operasi

Pemeriksaan posisi :
Suhu tubuh : 36,9 c nadi : 73x/menit

Tekanan darah : 132/ 72 mmHg respirasi : 13X/Menit

Berat badan : - kg

Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Bentuk kepala : bulat, dan bekas operasi pada bagian dahi
2. Rambut : tidak ada
3. Warna :
4. Mata :
a.kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan dan bentuk mata simetris
b. konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, skelra dan iklerik
c. pupil
kanan bengkak, bentuk bulat, reflek terhadap cahaya ada insokator

5. Hidung
A. tulang hidung dan posisi soutum masi bentuk hidung sputum simetris
6. telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengran di rongga mulut

6. Mulut dan fering :

a. Keadaan bibir : bibir kering, mukosa mulut kering, tidak ada pendarahan di daerah rongga
mulut
b. Keadaan gusi dan gigi : terdapat karies gigi, gigi tampak kering dan kotor
Leher : tidak ada pembekakan kelenjar getah bening dan tiroid

4. Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
A. Pola Nutrisi
1. Makan Porsi makan normal Bubur
a. Frekuensi 3x/hari
b. Jenis Sayur, daging, dll Nasi bubur
c. Porsi Sedang Porsi standart gizi rs
d. Cara Sendok, pake tangan Selang ngt
e. Keluhan
2. Minum 3-4 gelas/hari
a. Frekuensi
b. Jenis Air putih, minum
soda
c. Cara
Menggunakan gelas
 B. Pola Eliminasi ( tidak di kaji)
1. BAB
a. Frekuensi
b. Konsistensi
c. Warna
d. Bau
e. Cara
f. Keluhan
BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Bau
d. Cara
e. Keluhan
C. Pola istirahat tidur
1. Siang Jarang tidur siang Tidur 2-3 jam
2. Malam 2-7 jam/hari 3-8jam/hari full
akibat obat

D. Personal Hygiene
1. Mandi 1-2x/hari Di bantu perawat
2. Gosok Tidak di kaji
3. gigi Tidak di kaji
4. Ganti pakaian
5. Cara
Keluhan
5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual
a. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi: penampilan, status emosi,
konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan, interaksi
sosial.
Tidak di kaji

b. Data sosial
Tidak di kaji
c. Data Spiritual (wawancara) meliputi: tidak di kaji

6. Data Penunjang (meliputi Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik)

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasi Nilai Normal
l
Glukosa sewaktu 106 < 200

Ureum Ureum 21-53

Creatine 0,51 0,7 – 1,5

calcium 1,18 0,98 – 1,2 mmnol/L

 b. Terapi
Inj. Pyntoin herus jed
Nerpropam 2 mg 0-0 -112

7. Analisa Data
No Data Subyektif dan Obyektif Etiologi Masalah/Diagnosa
Keperawatan
1. DS: pasien mengatakan nyeri pada luka Luka post operasi Nyeri akut
post operasi.
P :luka post op
Q: nyeri
R : di kepala bagian dahi terdapat bekas
post operasi ,

DO : pasien nampak meraskan sakit kepala

Dan nyeri dibagian bekas operasi

2. DS : pasien mengatakan susah makan dan Gangguan Defisit perawatan diri

mengggantikan pakaian neuromuskuler

DO : pasien menolak perawatan pasien

 Lampiran 4

RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama : Tn. R No. RM : 37.64.29

Umur :20 Diagnosa Medis : creanotomy
Jenis Kelamin : laki laki Ruang : icu

No Diagnosa Kep. Perencanaan Implementasi Evaluas

i
Tujua Intervens Rasiona
n i l
1 2 3 4 5 6 7
1. Nyeri akut post operasi Melakukan  Monitor dan  Untuk Membina hub dengan keluarga S : pasien tidak
pemeriksaan ttv jaga suhu mengetahui percaya diri merasa ragu dengan
1x/jam pada tubuh suhu tubuh Memberikan bimbingan kep yang tindakan kep
pasien pasien agar etensif - Klien nampak
 Berikan tidak demam terbaring
antibiotik  Agar pasien lemah
anti nyeri tidak - Pasien
yang sesuai merasakan nampak nyeri
pada pasien nyeri pada bagian bekas
bekas operasi op
2. Defisit perawatan diri Melakukan  Memonitor  Untuk Membina kebersihan pada pasien Pasien merasakan
evaluasi tentang kebersihan mengetahui Memberikan bimbingan tentang kebersihan diri yang
personal hygine personal kebersihan kebersihan diri di berikan
hygine personal -pasien nampak
Gigi nampak hygine meringis setelah di
kuning, berikan anti biotik iv
terdapat
karies gigi
Bibir kering
mukosa
mulut kering
 20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang :

No. Hari/Tanggal Diagnosa Kep. Catatan Paraf dan Nama

Perkembangan
1. Kamis, 16 september Nyeri akut Ds : klien mengatakan sakit kepala post operasi
2021
Do : nampak cemas merasakan nyeri
Sakit kepala
Pasien sadar
Adanya luka post ooperasi tertutup di bagian kepala

 Pasien sadar
 Pasien masih merasakan nyeri

A : masih dalam pemeriksaan

2. Kamis, 16 september Defisit keperawatan diri S : pasien mengatakan sakit kepala
2021
 Gigi kering mukosa mulut kering
 Tidak ada pendarahan pada bagian rongga mulut
 Terdapat karies gigi