KASUS ASKEP KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Di sususn oleh :

Salsa Meydita Fairuuz Azzahra

(20191660136)

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2021/2022

Tugas

1. Rumuskan diagnosa keperawatan pada kasus dibawah ini berdasarkan SDKI!

1
 2. Buatlah intervensinya berdasarkan SIKI dan SLKI!
Ny. MS usia 33 tahun, jenis kelamin wanita, pendidikan tamat SD, pekerjaan Petani, status
marital menikah dan memiliki 1 orang anak, beragama Kristen, alamat Medan, masuk RS
tanggal 14 Oktober 2020 pukul 15.00 WIB, No. RM: 3174063001644xx, dirawat di Lt.6
Ruang Perawatan Teratai RSKD dengan diagnosa Adenomacolon Stadium IV, pengkajian
dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2020 jam 10.00 WIB. Status antropometri BB 40 kg, TB
152 cm, IMT 17,3. Klien masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada bagian perut
sebelah kanan sejak satu tahun yang lalu. Klien diantar oleh suami ke RSKD, awalnya klien
dirawat di RS didaerah kampungnya dengan diagnosa medis appendicsitis. Kemudian setelah
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut ternyata klien didiagnosa penyakit kanker kolon dari hasil
pemeriksaan biopsi. Hasil pemeriksaan fisik pada saat pengkajian menunjukkan keadaan
umum klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, RR: 25 x/mnt, TD: 110/70
mmHg, N: 89 x/menit, S: 360C, Vesikuler, Rhonci/Wheezing -/-, Galop/murmur -/-, skala
nyeri dibagian perut 6/10. Riwayat penyakit, suami klien mengatakan sejak satu tahun yang
lalu timbul benjolan kecil dan semakin membesar diperut istrinya, suami klien juga
mengatakan dalam keluarga istrinya ada yang menderita penyakit kanker yang sama seperti
klien, klien jarang mengkomsumsi sayur -sayuran dan buah-buahan karena kurang menyukai.
Pada saat pengkajian didapatkan data; klien telah dilakukan tindakan medis pada tanggal 3
November 2020 yaitu laparatomi dan kolostomi. Keluhan saat ini 4 November 2020 jam
12.30 WIB yang dirasakan oleh klien adalah nyeri perut daerah post operasi menjalar ke
daerah vagina dengan skala 6/10. Pola aktivitas sehari-hari: klien mengeluh belum dapat
beraktifitas secara mandiri, karena klien merasa kepala terasa pusing dan lemah jika
beraktivitas, klien dalam melakukan kebutuhan sehari-harinya hanya bisa dilakukan sambil
duduk di atas tempat tidur. Terapi yang diperoleh pada tanggal 3 November 2020: Codipront
2x1 cap, OMZ 3x1 tab, Levofloxacin 1x1000 mg, Ultracet 3x1 tab, MST 2x10 mg,
Amitripilin 1x12,5 mg, Micostastain Drop 4x1cc, Tracetat 3x15 cc, OBH campur 3x1 sdm ,
Theophilin 3x1 tab, Salbutamol 3x1 tab, Lasix 1x1 tab, Nebulizer 3x/hari (bisolvon,
ventolin), IVFD Amiparen 500 ml/12 jam, nacl0,9% 500 ml/12 jam. Pemeriksaan diagnostik
yang telah dilakukan yaitu; Hasil hematologi rutin (24/10/2020): Hb 11,7 g/dL (N: 13-18),
Leukosit 12,11 ribu/uL (N: 5-10), Trombosit 323 ribu/uL (N: 150-440), Eritrosit 4,00 ribu/uL
(N: 4,6-6,2), Ht 33 vol% (N:40-54). Kimia darah (24/10/2020): SGOT 52 U/L(N: 0-38),
SGPT 19 U/L (N: 0-41), Alb: 3.0 g/dL (N: 3,8-5,4). APTT; ps:30,7, kontrol: 33,9. Ro Thorax
(18/10/2020): dicurigai lesi metastase pada kedua paru. MSCT abdomen dan pelvis
(19/10/2020): massa pada rectum dengan infiltrasi jaringan lemak perirektal, mesenterial

2
perilingmoid dan dinding panggul disertai asites. PA (25 10 2020) kesimpulan; infiltrasi
adenokarsinoma berdiferensi sedang pada vagina. Emboli limfovaskuler ditemukan.

► Asuhan keperawatan

No. Register : 3174063001644xx

Ruang : Teratai

Tanggal Masuk : 14 Oktober 2020 pukul 15.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2020 jam 10.00 WIB

Diagnosa Medis : Adenomacolon Stadium IV

A. Pengkajian

1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

a. Identitas klien
 Nama : Ny. MS
 Umur : 33 Tahun
 Agama : Kristen
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Medan
b. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Tn. R
 Umur : 35 Tahun
 Agama : Kristen
 Pekerjaan :-

3
  Pendidikan :-
 Hubungan dgn Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama : Nyeri pada bagian perut sebelah kanan sejak
satu tahun yang lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Kanker kolon
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Appendicsitis
d. Riwayat Kesehatan keluarga : Suami klien mengatakan dalam keluarga
istrinya ada yang menderita penyakit kanker yang sama seperti klien

1. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

1. Rambut : Normal
2. Mata : Normal
3. Hidung : Normal
4. Telinga : Normal
5. Mulut : Normal

b. Leher : Normal

c. Dada : Vesikuler, Rhonci/Wheezing -/-, Galop/murmur -/-,

d. Abdomen. : Massa pada rectum dengan infiltrasi jaringan lemak perirektal,

mesenterial perilingmoid dan dinding panggul disertai asites

e. Perineum : infiltrasi adenokarsinoma berdiferensi sedang pada vagina

f. Anus : Normal

g. Ekstremitas : Normal

h. Tanda-Tanda Vital :

110
» TD : mmHg
70
» S : 36°C

4
 » RR : 25×/ menit
» N : 89 ×/menit
» Skala nyeri dibagian perut 6/10.
» Kesadaran compos mentis

2. Data Penunjang
- Hasil hematologi rutin
(24/10/2020): Hb 11,7 g/dL (N: 13-18)
- Leukosit 12,11 ribu/uL (N: 5-10)
- Trombosit 323 ribu/uL (N: 150-440)
- Eritrosit 4,00 ribu/uL (N: 4,6-6,2), Ht 33 vol% (N:40-54)
- Kimia darah (24/10/2020): SGOT 52 U/L(N: 0-38), SGPT 19 U/L (N: 0-41), Alb:
3.0 g/dL (N: 3,8-5,4). APTT; ps:30,7, kontrol: 33,9
- Ro Thorax (18/10/2020): dicurigai lesi metastase pada kedua paru
- MSCT abdomen dan pelvis (19/10/2020): massa pada rectum dengan infiltrasi
jaringan lemak perirektal, mesenterial perilingmoid dan dinding panggul disertai
asites
- PA (25 10 2020) kesimpulan; infiltrasi adenokarsinoma berdiferensi sedang pada
vagina.
- Emboli limfovaskuler ditemukan

A. Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada bagian perut sebelah kanan post operasi menjalar
sampai vagina
- klien merasa kepala terasa pusing dan lemah jika beraktivitas karena klien jarang
mengkomsumsi sayur -sayuran dan buah-buahan karena kurang menyukai
- klien mengatakan jika melakukan kebutuhan sehari-harinya hanya bisa dilakukan
sambil duduk di atas tempat tidur
2. Data Objektif
- Status antropometri BB 40 kg, TB 152 cm, IMT 17,3
- Dari hasil pemeriksaan biopsy ternyata klien didiagnosa penyakit kanker kolon

5
 - Pemeriksaan fisik pada saat pengkajian menunjukkan keadaan umum klien
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, RR: 25 x/mnt, TD: 110/70
mmHg, N: 89 x/menit, S: 360C, Vesikuler, Rhonci/Wheezing -/-, Galop/murmur
-/-, skala nyeri dibagian perut 6/10
- klien telah dilakukan tindakan medis yaitu laparatomi dan kolostomi

B. Analisa Data

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :
Klien mengeluh nyeri
pada bagian perut
sebelah kanan post
operasi menjalar
sampai vagina Nyeri Akut Agen pencedera fisik (prosedur operasi)

DO :
skala nyeri dibagian
perut 6/10

Gangguan Nyeri, Penurunan kekuatan otot

DS : Mobilitas Fisik
1. klien mengatakan
jika melakukan
kebutuhan sehari-
harinya hanya bisa
dilakukan sambil
duduk di atas
tempat tidur
2. klien mengeluh
belum dapat
beraktifitas secara
mandiri
DO :
Klien tampak lemas

6
dan tidak mampu
melakukan aktifitas
sendiri

DS :
klien merasa kepala
terasa pusing dan
lemah jika beraktivitas
karena klien jarang
mengkomsumsi sayur
-sayuran dan buah-
buahan karena kurang Defisit Nutrisi Faktor psikologis (keengganan untuk makan)
menyukai
DO :
klien telah dilakukan
tindakan medis yaitu
laparatomi dan
kolostomi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)

7
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Ny.Ms Dx. Medis : Adenomacolon Stadium IV

No. Registrasi : 3174063001644xx

No Perencanaan
Diagnosis
Tujuan / Kriteria Intervensi Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Rasional
Hasil (SIKI)
D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan ► Intervensi Utama  drajat/skala nyeri 1. melakukan S : klien
berhubungan inetrvensi A.Manajemen Nyeri yang mengetahui pengkajian mengatakan
dengan Agen keperawatan -Observasi sedang klien nyeri secara nyeri
cedera fisik selama 1x24 jam o Identifikasi skala nyeri  Memberikan komprehesif berkurang
diharapkan : o Identifikasi respon nyeri ketenangan kepada 2. mengobservasi
 Tingkat nyeri non verbal pasien dan reaksi O : klien
klien yang o Identifikasi faktor yang mengurangi nonverbal klien melakukan
berkaitan memperberat dan derajat nyeri. 3. memonitor vital Teknik nafas
dengan memperingan nyeri  Nyeri yang sign dalam
kerusakan berkelanjutan akan
-Terapeutik
jaringan actual meningkatkan A : masalah
o Berikan teknik
atau fungsional tanda- teratasi

8
 menurun nonfarmakologis untuk tanda vital
dengan kriteria mengurangi rasa nyeri P : intervensi
hasil keluhan (mis. TENS, hypnosis, dilanjutkan
nyeri menurun akupresur, terapi musik,
dengan skala 5 biofeedback, terapi pijat,
 Kemampuan aroma terapi, teknik
mengenali imajinasi terbimbing,
penyebab nyeri kompres hangat/dingin,
meningkat terapi bermain)
dengan kriteria o Control lingkungan yang
hasil skala 5 memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur

-Edukasi
o Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

9
-Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

B.Pemberian Analgesik
- Definisi
Menyiapkan dan memberikan
agen farmakologis untuk
mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit

-Tindakan

Observasi :

1. identifikasi karakteristik
nyeri
2. monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
3. identifikasi kesesuaian
jenis analgesic dengan

10
 tingkat keparahan nyeri

Terapeutik :

1. diskusikan jenis
analgseik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal,jika
perlu
2. tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan
respon pasien
3. dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi

1. jelaskan efek terapi dan

efek samping obat
2. Kolaborasi
3. kolaborasi pemberian
dosis dan jenis

11
 analgesic,sesuai indikasi

► Intervensi Pendukung

A.Pemantauan Nyeri

-Definisi

Mengumpulkan dan
menganalisis data nyeri

-Tindakan

Observasi

1. identifikasi faktor
pencetus dan Pereda
nyeri
2. monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
3. monitor durasi dan
frekuensi nyeri

12
Terapeutik

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. .dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

1. jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. informasikan hasil
pemantauan,jika perlu

B.Teknik Distraksi

-Definisi

Mengalihkan perhatian atau

mengurangi emosi dan pikiran
negative terhadap sensai yang
tidak diinginkan

13
-Tindakan

Observasi

1. identifikasi pilihan
Teknik distraksi yang
diinginkan

Terapeutik

1. gunakan Teknik
distraksi (membaca
buku,menonton
tv,membaca cerita)

Edukasi

1. jelaskan manfaat dan jenis

distraksi bagi panca indera
2. anjurkan membuat daftar
aktivitas yang
menyenangkan
3. anjurkan berlatih Teknik
distraksi

14
C.Terapi Relaksasi

-Definisi

Menggunakan Teknik
peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti
nyeri,ketegangan otot,atau
kecemasan

-Tindakan

Observasi

1. identifikasi Teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
2. periksa ketegangan
otot,frekuensi
nadi,tekanan darah,dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
3. monitor respon terhadap

15
 terapi relaksasi

Terapeutik

1. gunakan pakaian
longgar
2. gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
3. gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgesic atau
tindakan medis
lain,jika sesuai

D.0054 Gangguan Setelah dilakukan ► Intervensi Utama 1. meningkatkan 1. jelaskan jenis S:

mobilitas fisik inetrvensi A.Edukasi latihan fisik kebugaran dan latihan yang 1. klien
berhubungan keperawatan -Definisi kesehatan sesuai dengan mengataka
dengan selama 1x24 jam Mengajarkan aktivitas fisik 2. mengetahui kondisi n jika
penurunan diharapkan : regular untuk Teknik kesehatan melakukan
kekuatan otot 1. mobilitas mempertahankan atau nonfarmakologis 2. ajarkan Teknik kebutuhan
fisik dalam meningkatkan kebugaran dan untuk mengurangi pemanasan sehari-
gerakan fisik kesehatan rasa nyeri yang tepat harinya
dari satu atau -Tindakan untuk hanya bisa

16
 lebih Observasi memaksimalka dilakukan
ekstremitas 1. identifikasi kesiapan dan n penyerapan sambil
secara kemampuan menerima oksigen duduk di
mandiri informasi 3. Identifikasi atas
meningkat adanya nyeri tempat
Terapeutik
dengan tidur
1. sediakan materi dan media
kriteria hasil 2. klien
Pendidikan kesehatan
pergerakan mengeluh
2. jadwalkan Pendidikan
ekstremitas, belum
kesehatan sesuai
ROM dapat
kesepakatan
meningkat beraktifita
3. berikan kesempatan untuk
dengan skala s secara
bertanya
5 mandiri
2. toleransi Edukasi
aktivitas 1. jelaskan manfaat O:
dengan kesehatan dan efek Klien tampak
respon fisiologis olahraga lemas dan
fisiologis 2. jelaskan jenis latihan yang tidak mampu
terhadap sesuai dengan kondisi melakukan
aktivitas yang kesehatan aktifitas
membutuhka 3. ajarkan Teknik pemanasan sendiri
n tenaga yang tepat untuk
meningkat memaksimalkan A : Masalah
dengan penyerapan oksigen teratasi

17
kriteria hasil selama latihan fisik
frekuensi P:
nadi Intervensi
B.Dukungan Mobilisasi
meningkat dlanjutkan
-Definisi
dengan skala
Memfasilitasi pasien untuk
5 dan
meningkatkan aktivitas
keluhan
pergerakan fisik
Lelah
-Tindakan
menurun
Observasi
dengan skala
1. Identifikasi adanya nyeri
5
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan,jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam

18
 meningkatkan pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat,duduk di sisi
tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)

► Intervensi Pendukung
A.Manajemen Nyeri
-Definisi
Mengidentifikasi dan
mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas

19
ringan hingga berat dan
konstan
-Tindakan
Observasi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
3. Monitor efek samping
penggunaan analgesic

Terapeutik
1. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat tidur
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan menggunakan

20
 analgetik secara tepat
3. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

B.Teknik latihan penguatan

otot
-Definisi
Memfasilitasi latihan otot
resisif regular untuk
mempertahankan atay
meningkatkan kekuatan otot
-Tindakan
Observasi
1. Identifikasi risiko latihan
2. Identifikasi jenis dan
durasi aktivitas
pemanasan/pendinginan
3. Monitor efektivitas latihan

21
Terapeutik
1. lakukan ltihan sesuai
program yang ditentukan
2. fasilitasi mendapatkan
sumber daya yang
dibutuhkan di lingkungan
rumah/tempat kerja
3. berikan instruksi tertulis
pedoman dan bentuk
gerakan untuk setiap
gerakan otot

Edukasi
1. jelaskan fungsi
otot,fisiologi olahraga,dan
konsekuensi tidak
digunakannya otot
2. ajarkan tanda dan gejala
intoleransi selama dan
setelah sesi latihan
3. anjurkan menghindari
latihan selama suhu
ekstrem

Kolaborasi

22
 1. tetapkan jadwal tindak
lanjut untuk
mepertahankan
motivasi,memfasilitasi
pemecahan
2. kolaborasi denagn tim
kesehatan lain

D.0019 Defisit nutrisi Setelah dilakukan ► Intervensi Utama 1. Untuk -Memonitor jumlah S : keluarga
berhubungan tindakan A. Manajemen Nutrisi mengetahui nutrisi dan klien
dengan faktor keperawatan 1x24 asupan nutrisi kandungan kalori mengatakan
Definisi:
psikologis jam diharapkan klien -Mengkaji mual dan
(keengganan status nutrisi - Mengidentifikasi dan 2. Untuk kemampuan px nafsu makan
untuk makan) memenuhi mengelola asupan nutrisi yang mengontrol pola untuk mendapatkan menurun lebih
kebutuhan seimbang makan dan berat nutrisi yang kurang 1
metabolic -Observasi: badan dibutuhkan mnggu
Dengan kriteria 3. Untuk -Memonitoring terakhir.
1. Identifikasi status nutri
hasil : menegtahui interaksi anak dan
2. Monitor berat badan O : Klien
1. Status perkembangan orang tua selama
3. monitor asupan makanan tampak lemas
nutrisi berat bdana makan
keadekuata -Terapeutik: klien -Memonitor mual A : keluarga
n asupan dan muntah klien
1. sajikan makanan secara
nutrisi -Memonitor memahami
menarik dan suhu yangs
untuk lingkungan selama jenis makanan
esuai
bergizi tinggi

23
 memenuhi 2. berikan makanan tinggi makan namun tetap
kebutuhan protein Memonitor turgor terjangkau
metabolis 3. berikan makanan yang kulit
P : Intervensi
me dengan tinggi serat untuk
dihentikan
rata-rata mencegah konstipasi
skala 4
-Edukasi
2. Nafsu
makan 1. anjurkan posisi duduk
keinginan jika mampu
untuk 2. ajarkan diet yang
makan diprogramkan
meningkat -Kolaborasi
dengan
1. kolaborasik pemberian
rata-rata
medikasi sebelum makan
skala 4
(mis. Pereda nyeri,
antiernetik),jika perlu
2. kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
,jika perlu

24
B.Promosi Berat Badan

Definisi:

- Memfasilitasi peningkatan
berat badan

Tindakan:

-Observasi

1. monitor adanya mual dan

muntah
2. monitor berat badan
3. monitor albumin,
limfosit dan elektrolit
serum

-Terapeutik

1. hidangkan makanan
secara menarik
2. berikan perawatan
mulut sebelum
pemberian makan,jika
perlu
3. berikan suplemen,jika

25
 perlu

-Edukasi

1. jelaskan jenis makanan

yang bergizi
tinggi,namum tetap
terjangkau
2. jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

► Intervensi Pendukung
A.Pemantauan Cairan

Definisi:

- Mengumpulkan dan
menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan
cairan

Tindakan:

-Observasi

1. monitor frekuensi dan

26
 kekuatan nadi
2. monitor waktu
pengisian kapiler
3. monitor kadar
albumin dan protein
total

-Terapeutik

1. Atur interval waktu

pemantauan sesuai
dengan kondisi
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan

-Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan,jika perlu

27
28