UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LAPORAN PROFESI KEPERAWATAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN EPILEPSI DAN IMPLIKASI

KEPERAWATAN TEKNIK DISTRAKSI AUDIOVOSUAL TERHADAP
SKALA NYERI

KARYA ILMIAH AKHIR

OLEH:

REISTI AAN SAVITRI

04064822124007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Epilepsi merupakan penyakit saraf yang ditandai dengan episode kejang

dapat disertai hilangnya kesadaran (Kristanto, 2017). Epilepsi merupakan

salah satu penyebab terbanyak morbiditas di bidang saraf pada anak yang

dapat menyebabkan berbagai permasalahan antara lain gangguan tumbuh

kembang, kesulitan belajar, serta dapat menentukan potensi dan kualitas hidup

anak pada masa yang akan datang. Epilepsi dapat terjadi pada wanita maupun

pria, tanpa memandang umur dan ras (Lestari dan Mudapati, 2014).

International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 2005 menyatakan

epilepsi didefinisikan secara konseptual merupakan kelainan otak dengan

ditandai kecenderungan untuk menimbulkan bangkitan epileptik secara

terusmenerus dengan konsekuensi neurobiologis, kognitif, dan sosial dari

kondisi ini (Fisher et al., 2014).

Data dari World Health Organization (WHO), diperkirakan sekitar 50 juta

orang di dunia yang menderita epilepsi, sehingga epilepsi menjadi penyakit

neurologi yang paling umum secara global. Hampir 80% orang yang

menderita epilepsi tinggal di negara dengan pendapatan rendah dan menengah

(WHO, 2019). Di Indonesia terdapat paling sedikit 700.000-1.400.000 kasus

epilepsi dengan pertambahan sebesar 70.000 kasus baru setiap tahun dan

diperkirakan 40-50% terjadi pada anak-anak (Suwarba, 2011). Pengobatan

epilepsi adalah pengobatan yang dilakukan dalam jangka waktu yang panjang,

sehingga diperlukan kerja sama yang baik antara dokter, pasien, dan keluarga

pasien untuk menjamin kepatuhan berobat. Pemberian obat antiepilepsi

(OAE) harus mempertimbangkan risiko dan manfaat (Wijaya et al., 2020).

Prinsip pengobatan epilepsi adalah dimulai dengan monoterapi lini

pertama, menggunakan OAE sesuai jenis bangkitan. Pemberian OAE dimulai

dari dosis rendah dan dilanjutkan dengan dinaikkan bertahap sampai dosis

efektif tercapai. Jika bangkitan tidak dapat dihetikan dengan OAE lini pertama

dosis maksimal, monoterapi lini kedua dimulai (Wijaya et al., 2020).

Pemberian obat epilepsi menggunakan injeksi dapat menimbulkan persepsi

nyeri dan rasa tidak nyaman pada pasien anak-anak. Kondisi rawat di rumah

sakit, merupakan lingkungan yang baru dan menimbulkan stres bagi anak.

Anak dapat menjadi sangat tertekan terhadap lingkungan yang tidak familiar,

prosedur perawatan kesehatan dan situasi seperti kata-kata asing yang

digunakan, peralatan pengobatan yang terlihat menakutkan, orang asing

dengan pakaian yang tidak biasa, misalnya masker, sikap tenaga kesehatan

yang cenderung tegas dari pada orang biasa ditemui anak, serta suara bising

dan bau- bauan yang tidak familiar dapat menimbulkan perasaan takut bagi

anak (Azari, Safri dan Woferst, 2015).

Nyeri merupakan sumber utama stress bagi anak dan keluarga mereka

serta penyedia perawatan kesehatan. Nyeri dapat diartikan sebagai suatu

perasaan tidak nyaman atau tidak menyenangkan yang sering dialami oleh

individu (Hockenberry, 2005). Nyeri dapat terjadi pada tindakan prosedur

invasif, seperti pemasangan infus dan pemberian obat melalui selang infus.

Tingkatan nyeri tergantung pada perkembangan kognitif. Anak yang berusia

lebih dari 6 tahun maka penilaian nyeri dapat diungkapkan atau dilaporkan

secara langsung. Sedangkan untuk anak usia kurang dari 6 tahun, skala nyeri

perilaku bisa digunakan juga (Beltramini, Milojevic dan Pateron, 2017). Anak

akan bereaksi terhadap tindakan penusukan bahkan mungkin bereaksi untuk

menarik diri terhadap jarum karena menimbulkan rasa nyeri yang nyata dan

menyebabkan takut terhadap tindakan penusukan (Hockenberry, 2005).

Perawat adalah tenaga profesional kesehatan yang menghabiskan waktu lebih

banyak bersama dengan pasien yang mengalami berbagai masalah kesehatan

diantaranya ketidaknyamanan/nyeri dibandingkan dengan tenaga kesehatan

yang lainnya. Dalam hal ini perawat mempunyai kesempatan untuk membantu

menghilangkan nyeri dan efek yang membahayakan diri pasien berdasarkan

ilmu, kiat dan pengalaman yang pernah diperoleh sebelumnya (Andarmoyo,

2017).

Peran perawat adalah mengidentifikasi dan mengobati penyebab nyeri

dan berkolaborasi dengan medis (membantu meresepkan obat-obatan) untuk

meredakan dan menghilangkan nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi

dengan tenaga profesional kesehatan yang lain, tetapi juga memberikan

intervensi pereda nyeri, mengevaluasi efektivitas intervensi yang sudah

dijalankan, dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi tidak efektif.
Selain itu, perawat berperan sebagai pendidik atau edukator untuk pasien dan

keluarga, mengajarkan mereka mengatasi penggunaan analgesik atau regimen

pereda nyeri oleh mereka sendiri ketika memungkinkan (Andarmoyo, 2017).

Teknik yang dapat diberikan untuk menurunkan skala nyeri anak salah

satunya adalah terapi distraksi audiovisual (Andarmoyo, 2017). Media

audiovisual merupakan media perantara atau penggunaan materi dan

penyerapan melalui pandangan dan pendengaran sehingga membangun

kondisi yang dapat memperoleh keterampilan, pengetahuan, dan sikap.

Audiovisual yang digemari oleh anak-anak adalah kartun atau gambar

bergerak, merupakan media yang sangat menarik bagi anak-anak terutama

anak usia pra sekolah yang memiliki daya imajinasi tinggi. Audiovisual dapat

memudahkan anak untuk medapatkan pembelajaran dengan cara yang

menyenangkan. Anak juga dapat mengeksplorasi perasaan, emosi, dan daya

ingat melalui audiovisual, taknik ini juga dapat membantu perawat dalam

melaksanakan prosedur infus dan injeksi, memudahkan perawat dalam

mendistraksi agar anak kooperatif dalam pelaksanaan prosedur terapi. Dengan

demikian diharapkan pengalaman nyeri pada anak berkurang dan mengurangi

proses dari kecemasan akibat tindakan invasif (Taufik, 2010). Berdasarkan

uraian di atas penulis tertarik untuk menguraikan asuhan keperawatan pada

anak dengan epilepsi untuk menurunkan skala nyeri akibat prosedur invasif.
B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Memaparkan mengenai asuhan keperawatan pada anak dengan epilepsi

dan intervensi keperawatan sesuai dengan evidence based learning saat

ini.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui gambaran umum anak dengan epilepsi

b. Mengetahui gambaran masalah keperawatan yang terjadi pada anak

dengan epilepsi

c. Mengetahui gambaran intervensi keperawatan yang akan diberikan

pada anak dengan epilepsi

d. Mengetahui gambaran implementasi dan evaluasi dari tindakan

keperawatan pada anak dengan epilepsi

C. Manfaat

1. Bagi Pasien dan Keluarga

Memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang pelaksanaan

teknik distraksi untuk mengurangi skala nyeri pasien.

2. Bagi Mahasiswa Keperawatan

Laporan komperhensif ini diharapkan dapat memberikan manfaat

untuk mahasiswa keperawatan dalam mempelajari konsep maupun

praktik asuhan keperawatan anak dengan epilepsi.

 3. Bagi Instansi Pendidikan Keperawatan

Laporan komperhensif ini diharapkan dapat berguna bagi instansi

pendidikan PSIK FK UNSRI sebgai sumber referensi dan pemberlajaran

pada mata kuliah keperawatan anak.

D. Metode

1. Mencari dan memilih tiga pasien keloaan dengan kriteria yaitu sebagai

penderita kanker paru di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.

2. Analisis teori yang dilakukan melalui evidance based untuk memahami

permasalahan dengan tepat yang akan diberikan kepada pasien.

3. Menyusun format asuhan keperawatan yang terdiri atas pengkajian,

diagnosis keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi hingga

evaluasi keperawatan.

4. Penegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan panduan SDKI (Standar

Diagnosa Keperawatan Indonesia), tujuan, dan kriteria hasil berdasarkan

panduan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), serta rencana

keperawatan dan implementasi berdasarkan panduan SIKI (Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia).

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Epilepsi

Epilepsi merupakan penyakit saraf yang ditandai dengan episode kejang

dapat disertai hilangnya kesadaran (Kristanto, 2017). Berdasarkan

International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 2005, epilepsi yang

didefinisikan secara konseptual merupakan kelainan otak dengan ditandai

kecenderungan untuk menimbulkan bangkitan epileptik secara terus-menerus

dengan konsekuensi neurobiologis, kognitif, dan sosial dari kondisi ini

(Fisheret al., 2014). Kejang/bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis

disebabkan oleh lepasnya muatan listrik secara sinkron dan berlebihan dari

sekelompok neuron di otak yang bersifat transien (IDAI, 2016).

B. Etiologi Epilepsi

Etiologi epilepsi ada beberapa, yaitu struktural, genetik, infeksi,

metabolik, imunitas, dan tidak diketahui. Pasien epilepsi bisa diklasifikasikan

lebih dari satu kategori etiologi (Scheffer et al., 2017).

1. Struktural

Konsep dari etiologi struktural adalah bahwa kelainan struktural yang

secara substansial meningkatkan risiko terkait dengan epilepsi

berdasarkan rancangan studi yang tepat. Etiologi struktural mengacu pada

kelainan yang dapat terlihat pada struktur neuroimaging dimana penilaian

 elektroklinikal bersamaan dengan temuan pencitraan (imaging) yang

mengarah pada kesimpulan yang beralasan/ masuk akal bahwa kelainan

pada pencitraan kemungkinan adalah penyebab kejang pasien. Etiologi

struktural mungkin diperoleh (acquired), seperti stroke, trauma, infeksi,

atau genetik seperti banyak malformasi pada perkembangan kortikal.

Walaupan terdapat dasar genetik dengan malformasi itu, korelasi

struktural yang menopang epilepsi pasien tersebut. Identifikasi lesi

struktural halus membutuhkan studi MRI yang tepat menggunakan

protokol epilepsi yang spesifik (Scheffer et al., 2017).

2. Genetik

Konsep dari genetik epilepsi adalah bahwa epilepsi hasil secara

langsung yang diketahui atau diduga dari mutasi genetik, gejala inti dari

gangguan ini adalah kejang. Epilepsi yang melibatkan etiologi genetik

cukup beragam, pada beberapa kasus, gen yang mendasarinya belum

diketahui (Scheffer et al., 2017). Pertama, kesimpulan etiologi genetik

mungkin hanya berdasarkan riwayat keluarga dengan kelainan autosomal

dominan. Sebagai contoh, syndrome of benign familial neonatal epilepsy,

banyak keluarga yang memiliki mutasi salah satu dari gen kanal kalium,

KCNQ2 atau KCNQ3. Sebaliknya, pada syndrome of autosomal

dominant nocturnal lobe epilepsy, mutasi genetik yang mendasarinya

hanya diketahui pada sebagian kecil individu saat ini (Scheffer et al.,

2017).
 Kedua, etiologi genetik dapat disarankan dengan penelitian klinis

pada populasi dengan sindrom yang sama seperti childhood absence

epilepsy atau juvenile myoclonic epilepsy (Scheffer et al., 2017). Ketiga,

dasar molekular mungkin telah diidentifikasi dan mungkin melibatkan

satu gen atau varian nomor salinan dari efek utama. Terdapat peningkatan

jumlah pasien dengan kelainan genetik yang menyebabkan epilepsi yang

parah dan sedang (Scheffer et al., 2017). Etiologi genetik tidak

mengecualikan kontribusi lingkungan. Diterima dengan baik bahwa

faktor lingkungan berkontribusi pada kejang, sebagai contoh, banyak

individu dengan epilepsi lebih mungkin untuk memiliki kejang dengan

kurang tidur, stres, dan sakit. Etiologi genetik mengacu pada varian

patogen (mutasi) dari efek yang signifikan dalam menyebabkan epilepsi

pada individu (Scheffer et al., 2017).

3. Infeksi

Etiologi yang paling umum di seluruh dunia adalah epilepsi terjadi

sebagai akibat dari infeksi. Konsep dari etiologi infeksi adalah epilepsi

terjadi sebagai hasil secara langsung dari infeksi yang diketahui bahwa

kejang adalah gejala utama dari gangguan tersebut. Contoh umum di

wilayah spesifik di dunia termasuk neurocysticercosis, tuberculosis, HIV,

cerebral malaria, subacute sclerosing panencephalitis, cerebral

toxoplasmosis, dan infeksi kongenital seperti Zika dan Cytomegalovirus.

Infeksi ini terkadang memiliki korelasi dengan etiologi struktural.

Etiologi infeksi memiliki terapi spesifik yang terlibat. Etiologi infeksi

 mungkin mengacu pada perkembangan menjadi epilepsi pascainfeksi,

seperti ensefalitis viral menyebabkan kejang akibat dari infeksi akut

(Scheffer et al., 2017).

4. Metabolik

Berbagai gangguan metabolisme dikaitkan dengan epilepsi. Konsep

dari epilepsi metabolik adalah epilepsi terjadi sebagai hasil langsung yang

diketahui dan diduga dari gangguan metabolik dengan kejang adalah

gejala utama dari gangguan tersebut. Penyebab metabolik mengacu pada

digambarkan dengan baik defek metabolik dengan manifestasi atau

perubahan biokimia di seluruh tubuh seperti porfiria, dan uremia.

Kemungkinan besar epilepsi metabolik memiliki dasar genetik, tetapi

sebagian mungkin diperoleh seperti defisiensi serebral folat. Identifikasi

spesifik metabolik yang menyebabkan epilepsi sangatlah penting untuk

terapi spesifik dan pencegahan penurunan intelektual (Scheffer et al.,

2017).

5. Imunitas

Konsep dari imunitas epilepsi adalah epilepsi merupakan hasil

langsung dari gangguan imunitas dengan kejang merupakan gejala utama

dari gangguan tersebut. Etiologi imunitas bisa dikonsepkan adanya bukti

autoimun memediasi inflamasi sistem saraf pusat. (Scheffer et al., 2017).

 6. Tidak diketahui

Penyebab etiologi belum diketahui. Pada kategori ini belum mungkin

membuat diagnosis yang pasti selain dari basis elektroklinikal seminologi

(Scheffer et al., 2017).

C. Faktor Risiko Epilepsi

Faktor risiko menurut Raharjo (2007), yaitu: fakotr prenatal, natal, dan

postnatal.

1. Faktor Prenatal

a. Usia saat ibu hamil

Usia ibu pada waktu hamil <20 tahun atau >35 tahun dapat

menyebabkan berbagai komplikasi kehamilan dan persalinan.

Komplikasi pada kehamilan dan persalinan dapat mengakibatkan

prematuritas, berat badan lahir yang kurang, penyulit persalinan, dan

partus lama. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan asfiksia,

sehingga terjadi hipoksia dan iskemia. Hipoksia dapat mengakibatkan

rusaknya faktor inhibisi dan/ atau meningkatnya fungsi neuron

eksitatorik, sehingga epilepsi dapat dengan mudah timbul bila adanya

rangsangan yang memadai (Raharjo, 2007).

b. Kehamilan dengan eklamsia dan hipertensi

Ibu yang mengalami komplikasi kehamilan seperti eklamsia

dapat mengakibatkan asfiksia pada bayi. Hipertensi pada ibu

menyebabkan aliran darah ke plasenta berkurang yang

 mengakibatkan keterlambatan pertumbuhan intrauterin dan berat

badan lahir rendah, yang juga dapat menyebabkan asfiksia dan

berlanjut menjadi epilepsi pada kemudian hari (Raharjo, 2007).

c. Kehamilan primipara dan multipara

Epilepsi lebih sering ditemukan pada anak pertama, yang

kemungkinan besar disebabkan pada primipara lebih sering terjadi

penyulit persalinan seperti partus lama, persalinan dengan alat. Pada

kehamilan multipara juga bisa terjadi penyulit kehamilan. Penyulit

persalinan dapat menimbulkan cedera karena kompresi yang

mengakibatkan distorsi dan kompresi otak sehingga terjadi

perdarahan atau udem otak yang dapat menimbulkan kerusakan otak

dengan epilepsi sebagai manifestasi klinisnya (Raharjo, 2007).

d. Pemakaian bahan toksik

Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin atau

kehamilan ibu, seperti ibu menelan obat-obat tertentu yang dapat

merusak otak janin, mengalami infeksi, minum alkohol, mengalami

cedera atau mendapat penyinaran dapat menyebabkan epilepsi

(Raharjo, 2007).

2. Faktor Natal

a. Afiksia

Asfiksia dapat menimbulkan lesi pada daerah hipokampus yang

akan menjadi fokus epileptogen. Pada asfiksia perinatal akan

menyebabkan hipoksia dan iskemia di jaringan otak. Hipoksia dan

 iskemia akan menyebabkan peningkatan cairan Na+ intraseluler

sehingga terjadi udem otak. Hipoksia dapat mengakibatkan rusaknya

faktor inhibisi dan/atau meningkatnya fungsi neuron eksitasi,

sehingga mudah timbul epilepsi bila ada rangsangan yang memadai

(Raharjo, 2007)

b. Partus lama

Persalinan yang sulit dan lama dapat meningkatkan risiko

terjadinya cedera mekanik dan hipoksia janin. Manifestasi klinis dari

hipoksia cedera mekanik dan hipoksia adalah berupa epilepsi

(Raharjo, 2007)

c. Kelahiran prematur dan postmatur

Pada bayi prematur, perkembangan organ-organ tubuh sehingga

belum berfungsi dengan sempurna. Pada 50% bayi prematur terjadi

perdarahan intraventrikuler disebabkan karena bayi prematur sering

menderita apnea, asfiksia berat dan sindrom gangguan pernafasan

sehingga bayi menjadi hipoksia, pada keadaan ini dapat

menyebabkan aliran darah ke otak bertambah. Bila keadaan ini sering

timbul dan tiap serangan >20 detik, maka kemungkinan timbulnya

kerusakan otak yang permanen lebih besar. Oleh karena itu, setiap

serangan kejang selalu menyebabkan kenaikan eksitabilitas neuron,

serangan kejang cenderung berulang dan akan menimbulkan

kerusakan yang lebih luas (Raharjo, 2007). Pada bayi yang lahir

postmatur akan terjadi proses penuaan plasenta, sehingga terjadi

 penurunan pemasukan makanan dan oksigen. Keadaan ini akan

mengakibatkan hipoksia janin yang dapat menyebabkan kerusakan

otak (Raharjo, 2007).

d. Persalinan dengan alat (forcep, vakum, seksio sesaria)

Persalinan yang sulit yaitu persalinan dengan bantuan alat dapat

mengakibatkan trauma lahir atau cedera mekanik pada kepala bayi.

Trauma lahir dapat menyebabkan perdarahan subdural, subaraknoid

dan perdarahan intraventrikuler. Manifestasi neurologis dari

perdarahan tersebut dapat berupa iritabel dan kejang. Cedera karena

kompresi kepala yang dapat berakibat distorsi dan kompresi otak,

sehingga terjadi perdarahan atau udem otak, keadaan ini dapat

menimbulkan kerusakan otak, dengan epilepsi sebagai manifestasi

klinisnya (Raharjo, 2007)

3. Faktor Postnatal

a. Kejang demam

Kejang demam yang berkepanjangan dapat menyebabkan

iskemik otak, lobus temporalis adalah yang paling sering terkena

dampaknya sehingga menyebabkan prediposisi timbulnya epilepsi

lobus temporalis (Raharjo, 2007).

b. Trauma kepala

Trauma kepala dapat memberikan dampak pada otak yang

bersifat akut dan kronis. Dampak yang tidak nyata memberikan

gejala sisa berupa jaringan sikatrik yang dalam kurun waktu 3-5
 tahun akan menjadi fokus epilepsi. Bangkitan epilepsi pasca cedera

kepala pada anak-anak dibagi dalam 3 golongan yaitu (Raharjo,

2007):

1) Bangkitan segera, sebagai reaksi langsung atas serangan mekanis

dari jaringan otak yang mempunyai ambang rangsang yang

rendah terhadap kejang. Biasanya berhubungan dengan faktor

genetik.

2) Bangkitan dini, timbul dalam 24-48 jam, pada cedera kepala

hebat sebagai akibat dari udem otak, perdarahan intrakranial,

kontusio, laserasi dan nekrosis. Bangkitan epilepsi biasanya

bersifat kejang umum.

3) Bangkitan lambat, biasanya timbul dalam 2 tahun pertama

setelah cedera kepala, bangkitan berasal dari parut serebro-

meningeal akibat trauma yang telah dibuktikan baik secara

anatomis, maupun elektrofisiologis.

c. Infeksi sistem saraf pusat

Risiko akibat serangan epilepsi bervariasi sesuai dengan tipe

infeksi yang terjadi pada sistem saraf pusat. Risiko untuk

perkembangan epilepsi akan menjadi lebih tinggi bila serangan

berlangsung bersamaan dengan terjadinya infeksi sistem saraf pusat

seperti meningitis, ensefalitis, dan terjadinya abses serta infeksi

lainnya (Raharjo, 2007).

D. Klasifikasi Epilepsi

1. Klasifikasi kejang dasar

Klasifikasi kejang dasar berdasarkan ILAE 2017

Kejang pertama-tama dikategorikan oleh jenis onset. Kejang dengan

onset fokal didefinisikan sebagai “berasal dari jaringan yang terbatas pada

satu hemisfer. Mereka mungkin lokal atau tersebar lebih luas. Kejang

fokal dapat berasal dari struktur subkortikal. Kejang dari onset umum

didefinisikan sebagai berasal dari beberapa titik, dan dengan cepat

bergerak, jaringan didistribusikan secara bilateral. Kejang dengan onset

yang belum diketahui mungkin masih memiliki bukti mendefinisikan

karakteristik motor (contoh: tonic-clonic) dan nonmotor (contoh:

behavior arrest). Dengan informasi lebih lanjut atau pengamatan kejang di

masa depan, sebuah reklasifikasi dari kejang dengan onset yang belum

diketahui menjadi onset fokal atau umum mungkin dapat terjadi. Oleh

karena itu, onset yang belum diketahui bukan sebuah karakteristik kejang,

tetapi sebagai tempat pengganti untuk ketidaktahuan kita. Ketika tipe

kejang dimulai dengan kata fokal, umum, atau absans maka kita boleh

menduga kata onset (Fisher et al., 2017).

Klasifikasi lebih lanjut adalah opsional. Tingkat selanjutnya dari

klasifikasi kejang fokal adalah tingkat kesadaran. Kesadaran secara

operasional didefinisikan sebagai pengetahuan tentang diri sendiri dan

lingkungan. Selama kejang fokal sadar, kesadaran akan utuh. Kesadaran

secara khusus mengacu pada kesadaran selama kejang, dan bukan

kesadaran akan terjadinya kejang. Jika kesadaran mengalami penurunan

pada semua tipe kejang fokal, maka kejang tersebut diklasifikasikan

sebagai kejang fokal dengan penurunan kesadaran. Sebagai praktis,

kejang sadar menyiratkan kemampuan orang yang mengalami kejang

untuk memverifikasi kesadaran yang dipertahankan (Fisher et al., 2017).

Kejang dengan onset umum dibagi menjadi kejang motor dan

nonmotor (absence). Tingkat kesadaran tidak digunakan untuk

pengklasifikasi kejang umum, karena sebagian besar (walaupun tidak

semua) kejang umum dikaitkan dengan gangguan kesadaran. Dengan

definisi cabang umum di klasifikasi, tipe aktivitas motor harusnya

bilateral sejak onset, tetapi di klasifikasi dasar, tipe aktivitas motor tidak

perlu ditentukan (Fisher et al., 2017). Kejang absans (yang sebelumnya

diasumsikan “onset umum”) ditandai dengan penghentian kegiatan secara

mendadak dan ketiadaan kesadaran. Kejang absans cenderung terjadi

dikelompok usia lebih muda, memiliki awal dan penghentian lebih

mendadak, mereka biasanya menampilkan automatisme yang

 kurang kompleks dibanding kejang fokal dengan gangguan kesadaran,

tapi perbedaannya tidak mutlak (Fisher et al., 2017).

Kejang yang onsetnya tidak diketahui bisa dikategorikan sebagai

motor, termasuk tonik-klonik, nonmotor, atau tidak terklasifikasi. Istilah

kategori tidak terklasifikasi terdiri dari keduanya yaitu kejang yang tidak

cocok dengan kategori lain atau kejang yang tidak memilki cukup

informasi untuk dikategorikan (Fisher et al., 2017).

2. Klasifikasi kejang diperluas

Klasifikasi kejang diperluas berdasarkan ILAE 2017

Klasifikasi yang diperluas memberikan tingkatan nama kejang yang

lain, dibuat atas rangka klasifikasi dasar. Pengaturan secara vertikal

kategori dari onset fokal tidak secara hierarki, menamai tingkat kesadaran

adalah opsional. Kejang fokal dapat diklasifikasikan kejang fokal dengan

kesadaran (sesuai dengan istilah 1981 “kejang parsial sederhana”) atau

kejang fokal dengan gangguan kesadaran (sesuai istilah 1981 “kejang

parsial kompleks”). Kejang fokal sadar atau kejang fokal dengan

gangguan kesadaran secara opsional dapat diklasifikasikan dengan

menambahkan salah satu istilah onset motor atau onset nonmotor

dibawah, mencerminkan tanda dan gejala yang awal selain kesadaran.

Sebagai alternatif, sebuah nama kejang fokal dapat menghilangkan

penyebutan kesadaran karena tidak dapat diterapkan atau tidak diketahui

dan mengklasifikasikan kejang fokal secara langsung berdasarkan

karakteristik motor atau nonmotor sejak awal (Fisher et al., 2017).

Klasifikasi kejang onset umum mirip dengan klasifikasi tahun 1981,

dengan penambahan beberapa tipe baru. Kesadaran biasanya terganggu

pada kejang onset umum, jadi tingkat kesadaran tidak digunakan sebagai

pengklasifikasi untuk kejang ini. Subdivisi utama terbagi menjadi motor

dan nonmotor (absence). Istilah “motor” dan “nonmotor (absence)” hadir

untuk memungkinkan karakterisasi dari motor atau nonmotor kejang

onset umum yang tidak bisa dikatakan hal lain, tetapi istilah “motor” dan

”nonmotor (absence)” dapat dihilangkan bila nama kejang tersebut

ambigu, contohnya “kejang tonik umum”. Kata “umum” dapat

dihilangkan untuk kejang seperti absence yang hanya hadir dengan onset

umum (Fisher et al., 2017).

Kejang dengan onset tidak diketahui dapat dibagi menjadi motor atau

nonmotor. Manfaat utama dari klasifikasi ini adalah untuk kejang

tonikklonik yang awalnya dikaburkan. Informasi lebih lanjut

 memungkinkan untuk reklasifikasi sebagai kejang onset umum atau fokal.

Spasme epileptik atau behavior arrest merupakan kemungkinan lain dari

kejang yang tidak diketahui onsetnya. Kejang behavior arrest dengan

onset yang tidak diketahui dapat menggambarkan focal impaired

awareness seizure dan an absence seizure. Jika sebuah peristiwa tidak

jelas merupakan kejang, maka kejadian tersebut tidak boleh disebut

sebagai kejang yang tidak terklasifikasi, klasifikasi ini diperuntukkan bagi

kejadian yang tidak biasa yang menyerupai kejang, namun tidak dapat

dikarakteristikkan (Fisher et al., 2017).

E. Patofisiologis Epilepsi

Pada celah sinaptik saraf terdapat membran postsinaptik yang

mengandung reseptor pengikat neurotransmitter, yang jika berikatan dengan

reseptor akan terjadi perubahan lokal sistem elektrik neuron, yang dapat

berupa eksitasi dan inhibisi pada impuls saraf sehingga terjadi aksi potensial

yang dapat menimbulkan serangan epilepsi (Vera et al., 2014).

1. Patofisiologi berdasarkan mekanisme eksitasi

Patofisiologi epilepsi berdasarkan mekanisme tidak seimbangnya

eksitasi dan inhibisi. Aktivitas kejang sangat dipengaruhi oleh perubahan

eksitabilitas sel-sel saraf dan hubungan antar sel-sel saraf. Kejang dapat

dipicu oleh eksitasi ataupun inhibisi pada sel saraf. Glutamat yang

dilepaskan dari terminal presinaps akan berikatan dengan reseptor

glutamat yang disebut reseptor ionotropik glutamat (iGluRs) yang

memiliki beberapa sub tipe yaitu NMDA (N-methyl-D-aspartate) dan

 non-NMDA (kainate dan amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxasole propionic

acid atau AMPA). Ikatan glutamat dengan reseptor non-NMDA akan

menghasilkan neurotransmisi eksitasi tipe cepat yang disebut excitatory

postsynaptic potential (EPSP). Sementara itu, ikatan glutamat dengan

reseptor NMDA akan menghasilkan tipe EPSP yang lebih lambat (Vera et

al., 2014).

2. Patofisiologi berdasarkan mekanisme inhibisi

Neurotransmitter inhibisi primer pada otak adalah GABA. GABA

yang dilepaskan akan berikatan dengan reseptor GABA-A dan

menyebabkan masuknya ion Cl-ke dalam sel neuron. Masuknya ion Cl-ini

akan meningkatkan muatan negatif dalam neuron postsinaps dan

mengakibatkan hiperpolarisasi, perubahan pada potensial membran ini

disebut inhibitory postsynaptic potential (IPSP). Reseptor GABA-B

terletak pada terminal presinaptik dan membran postsinaptik. Jika

diaktifkan oleh GABA presinaptik maupun postsinaptik maka reseptor

GABA-B akan menyebabkan IPSP. IPSP berperan dalam menurunkan

cetusan elektrik sel saraf. Penurunan komponen sistem GABA-IPSP ini

akan mengakibatkan eksitasi dan mencetuskan epilepsi (Vera et al.,

2014).

3. Patofisiologi berdasarkan mekanisme sinkronisasi

Epilepsi dapat diakibatkan oleh gangguan sinkronisasi sel-sel saraf

berupa hipersinkronisasi. Hipersinkronisasi terjadi akibat keterlibatan

sejumlah besar neuron yang berdekatan dan menghasilkan cetusan

 elektrik yang abnormal. Potensial aksi yang terjadi pada satu sel neuron

akan disebarkan ke neuronneuron lain yang berdekatan dan pada akhirnya

akan terjadi bangkitan elektrik yang berlebihan dan bersifat berulang

(Vera et al., 2014). Bila proses hipersinkronisasi sel-sel neuron terus

berjalan akan mengakibatkan bangkitan epileptik (Kurniawaty et al.,

2013).

Bangkitan epileptik terjadi karena depolarisasi berlebihan pada neuron

dalam sisem saraf pusat (Kurniawaty et al., 2013). Neuromuscular junction

adalah daerah pertemuan atau sinaps antara membran sel saraf motorik dan

membran otot. Membran otot yang berada di neuromuscular junction juga

dikenal dengan motor end plate. Asetilkolin adalah neurotransmitter eksitatori

neuron motorik di neuromuscular junction (Fox, 2016). Asetilkolin akan

membuka banyak kanal kation “berpintu kation” yang memungkinkan

sejumlah ion natrium untuk berdifusi ke bagian dalam membran serat otot

menyebabkan depolarisasi dan menimbulkan potensial aksi. Potensial aksi

menyebabkan retikulum endoplasma melepaskan kalsium yang menghasilkan

proses kontraksi. Potensial aksi yang terus-menerus menimbulkan spasme otot

(Guyton dan Hall, 2014).

F. Penegakkan Diagnosis Epilepsi

Berdasarkan International League Against Epilepsy (ILAE) tahun 2014

diagnosis epilepsi ditegakkan dengan tiga kondisi, yaitu:

 1. Setidaknya dua kejang tanpa provokasi terpisah >24 jam

2. Terdapat satu kejang tanpa provokasi (atau refleks) dan kemungkinan

kejang selanjutnya mirip dengan risiko rekurensi umum (setidaknya

60%) setelah dua kejang tanpa provokasi dalam 10 tahun mendatang

3. Diagnosis sindrom epilepsi (Fisher et al., 2014).

Diagnosis epilepsi pada anak dan remaja dapat ditegakkan oleh dokter

spesialis anak yang sudah dilatih dan/atau pakar di bidang epilepsi. Diagnosis

epilepsi merupakan diagnosis klinis yang terutama ditegakkan atas dasar

anamnesis dan pemeriksaan fisik-neurologis (IDAI, 2016).

1. Anamnesis

Penegakkan diagnosis epilepsi anamnesis yang lengkap dan rinci

menngenai kejadian sangat diperlukan, terutama penjelasan dari

orangtua atau keluarga yang menyaksikan kejadian (IDAI, 2016).

a. Anamnesis untuk menentukan apakah serangan yang terjadi

merupakan kejang atau bukan.

Tabel
Perbedaan kejang dan bukan kejang
(IDAI, 2016)
Klinis Kejang Bukan Kejang
Awitan Tiba-tiba Gradual
Kesadaran Terganggu (tidak Tidak terganggu
terganggu pada kejang
fokal sederhana)
Gerakan ekstremitas Sinkron Asinkron
Sianosis Sering Jarang
Gerakan abnormal mata Selalu Jarang
Serangan khas Sering Jarang
Lama Detik-menit Beberapa menit
Dapat diprovokasi Jarang Hampir selalu
Abnormalitas EEG Selalu Tidak pernah
(iktal)

b. Anamnesis untuk menentukan bentuk kejang

Anamnesis dilakukan untuk menentukan bentuk kejang,

seperti kejang tonik (kaku), klonik (kelojotan), umum atau fokal,

kejang umum tonikklonik (kaku-kelojotan), tiba-tiba jatuh

(atonik), bengong, tidak berespon ketika dipanggil atau ditepuk

merupakan tipe kejang absans, bayi tampak seperti kaget berulang

kali (spasme), gerakan menyentak (jerks) pada ekstremitas

merupakan tipe kejang mioklonik, episode bingung dan

kehilangan kesadaran, perasaan tiba-tiba merasa mual atau sakit

ulu hati, halusinasi visual/auditori, rasa kesemutan dapat

ditemukan pada kejang fokal. Keadaan tersebut dinamakan aura

yang dideskripsikan sebagai stimulasi sensorik sebelum bangkitan

muncul. Aura juga dapat berupa merasa pernah berada di suatu

tempat (IDAI, 2016).

c. Anamnesis lain yang perlu ditanyakan (IDAI, 2016)

1) Pada keadaan apa bangkitan / kejang tersebut muncul ?

2) Apa yang dilakukan anak sebelum bangkitan muncul ?

3) Berapa kali anak kejang dalam sehari, berapa lama kejang

berlangsung?
 4) Apa yang terjadi setelah kejang berhenti? Apakah anak

terlihat bingung/ mengantuk/ lemas atau tidur?

5) Adakah gangguan fungsi otonom?

6) Apakah bentuk bangkitan selalu sama?

7) Bagaimana riwayat kehamilan, persalinan dan pascanatal

untuk mengetahui faktor risiko yang bisa mengakibatkan

kelainan struktur otak

8) Riwayat penyakit terdahulu seperti trauma kepala, infeksi

SSP, perdarahan intrakranial, penyakit lain yang disertai

penurunan kesadaran

9) Riwayat perkembangan anak

10) Riwayat epilepsi dalam keluarga

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis perlu

dilakukan dengan saksama, untuk mencari petunjuk ke arah sindrom

tertentu sebagai etiologi epilepsi.

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik umum dilakukan untuk mencari tanda-

tanda gangguan yang berkaitan dengan epilepsi, misalnya: trauma

kepala, tanda-tanda infeksi, kelainan kongenital, kecanduan

alkohol atau napza, kelainan pada kulit (neurofakomatosis),

lingkar kepala, dan tanda-tanda keganasan (PERDOSSI, 2014).

 b. Pemeriksaan Fisik Neurologis

Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk mencari tanda-tanda

defisit neurologis fokal atau difus yang dapat berhubungan dengan

epilepsi. Jika dilakukan dalam beberapa menit pascabangkitan,

akan tampak defisit neurologis terutama tanda fokal yang tidak

jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti: paresis Todd

(hemiparesis setelah kejang yang terjadi sesaat), gangguan

kesadaran pascaiktal, afasia pascaiktal (PERDOSSI, 2014). Juga

dilakukan evaluasi psikologis (PERDOSSI, 2016).

3. Diagnosis Sindrom Epilepsi

Setelah menegakkan diagnosis epilepsi dan mengetahui tipe

kejang, perlu ditentukan apakah epilepsi pasien termasuk dalam

sindrom klinis tertentu. Sindrom epilepsi mengacu pada kumpulan

gejala yang menggabungkan tipe kejang, EEG, dan gejala pencitraan

yang cenderung muncul bersamaan. Sindrom epilepsi sering memiliki

gejala yang tergantung dengan usia, seperti umur saat onset dan

remisi, pemicu kejang, variasi diurnal, dan kadang prognosis. Juga

mungkin memiliki komorbiditas yang khas seperti intelektual dan

disfungsi psikiatri, bersamaan dengan temuan spesifik dari EEG dan

studi pencitraan. Terdapat banyak sindrom epilepsi yang telah

diketahui (Scheffer, 2017).

4. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang baku untuk menegakkan

diagnosis epilepsi, pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis epilepsi dengan lebih lengkap atau menegakkan

sindrom epilepsi. Epilepsi bisa ditegakkan meskipun pemeriksaan

penunjang normal (IDAI, 2016).

a. EEG

Pemeriksaan EEG rutin dilakukan pada setiap kejadian

paroksismal bangkitan/ kejang. Walaupun EEG dilakukan secara

rutin pada kejang tanpa provokasi pertama dan pada (dugaan)

epilepsi, EEG bukan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan

diagnosis epilepsi. Rekam EEG dilakukan selama 30 menit terdiri

dari rekaman tidur dan bangun tanpa menggunakan obat

premedikasi. Pemeriksaan EEG dilakukan setelah kejang kedua,

namun dapat dilakukan setelah kejang pertama bila diperlukan.

Gambar EEG saja tanpa memandang informasi klinis tidak dapat

menyingkirkan maupun menegakkan diagnosis epilepsi (IDAI,

2016). Pada gambaran EEG perlu diperhatikan frekuensi dan

amplitudo gelombang irama dasar, ada tidak adanya asimetri, serta

ada tidaknya aktivitas epileptiform yang dapat berupa gelombang

paku, gelombang tajam, paku ombak, tajam ombak, paku multipel,

burst suppression, dan hipsaritmia. Peran EEG pada epilepsi

adalah sebagai berikut (IDAI, 2016):

 1) Membantu menentukan tipe kejang

2) Menunjukkan lokalisasi fokus kejang apabila ada, serta

penyebarannya

3) Membantu menentukan sindrom epilepsi

4) Pemantauan keberhasilan terapi

5) Membantu menentukan apakah terapi obat antiepilepsi dapat

dihentikan

b. MRI

Pencitraan berperan untuk mendeteksi lesi otak yang mungkin

menjadi faktor penyebab epilepsi atau kelainan

neurodevelopmental yang menyertai. Magnetic resonance

imaging (MRI) merupakan pencitraan pilihan untuk mendeteksi

kelainan yang mendasari epilepsi. Indikasi MRI pada anak dengan

epilepsi adalah sebagai berikut (IDAI, 2016; Wijaya et al., 2020):

1) Epilepsi fokal berdasarkan gambaran klinis atau EEG

2) Pemeriksaan neurologis yang abnormal, misalnya adanya

defisit

3) neurologis fokal, stigmata kelainan neurokutan, tanda

malformasi otak, keterlambatan perkembangan yang

bermakna, atau kemunduran perkembangan

4) Anak berusia <2 tahun

5) Anak dengan gejala khas sindrom epilepsi simtomatik,

contohnya spasme infantil atau sindrom Lennox-Gastaut

 6) Epilepsi intraktabel

7) Kegagalan mengontrol bangkitan dengan lebih dari dua OAE

lini pertama dengan rata-rata serangan lebih dari 1 kali/ bulan

selama 18 bulan dan interval bebas bangkitan tidak lebih dari

tiga bulan

8) Status epileptikus

G. Penatalaksanaan Epilepsi

Tujuan utama pengobatan epilepsi adalah terbebas dari serangan epilepsi.

Serangan yang berlangsung lama mengakibatkan kerusakan sampai kematian

sel-sel otak. Apabila kejang terjadi terus-menerus, kerusakan sel-sel otak akan

meluas dan dapat menurunkan kecerdasan. Karena itu upaya terbaik

mengatasi kejang harus sedini mungkin. Pengobatan epilepsi dikatakan

sembuh apabila dapat dicegah atau dikontrol dengan obat-obatan dan

mencapai dua tahun bebas serangan (Wijaya et al., 2020).

1. Tatalaksana Medika Mentosa

Prinsip pengobatan epilepsi adalah dimulai dengan monoterapi lini

pertama, menggunakan OAE sesuai jenis bangkitan dimulai dari dosis

rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul

efek samping. Jika bangkitan tidak dapat dihetikan dengan OAE lini

pertama dosis maksimal, monoterapi lini kedua dimulai (Wijaya et al.,

2020). Politerapi (kombinasi 2-3 OAE) perlu dipertimbangkan, jika

bangkitan tidak bisa dihentikan dengan monoterapi lini kedua. Politerapi

seharusnya dihindari sebisa mungkin. Dalam penelitian prospektif, anak

anak yang menerima politerapi dilaporkan secara signifikan lebih tinggi

memiliki risiko efek samping obat.

Kegagalan monoterapi berisiko epilepsi refrakter (intraktabel) yaitu

kegagalan mengontrol bangkitan dengan lebih dari dua OAE lini pertama

dengan rata-rata serangan lebih dari satu kali per bulan selama 18 bulan

dan interval bebas bangkitan tidak lebih dari tiga bulan. Penderita epilepsi

refrakter lebih berisiko mengalami gangguan pertumbuhan dan

perkembangan (Wijaya et al., 2020). Tujuan pengobatan adalah untuk

mencapai kontrol penuh bangkitan dengan toksisitas minimal. Secara

umum disepakati bahwa monoterapi harus menjadi pengobatan awal

untuk epilepsi yang baru didiagnosis pada anak-anak. Jika satu OAE tidak

bekerja, obat kedua harus diperkenalkan saat anak masih menerima obat

pertama. Semua perubahan terapi, apakah menambah atau mengganti

OAE perlu disepakati orang tua dan pasien. Perlu dipertimbangkan

interaksi yang mungkin terjadi saat memperkenalkan OAE baru. Jika

kontrol bangkitan dicapai dengan obat baru, OAE yang tidak efektif

dihentikan bertahap, tergantung efektivitas, efek samping, dan parahnya

kekambuhan. Namun jika masih tidak terkontrol, maka dapat diberikan

dosis maksimum kedua obat. Pemberian OAE ketiga hanya dapat

dilakukan jika bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dua obat

pertama dengan dosis maksimum (Wijaya et al., 2020). Politerapi tidak

dapat dihindari pada anak-anak epilepsi yang resisten obat. ILAE

 mendefinisikan epilepsi resisten terhadap obat sebagai kegagalan uji coba

yang adekuat dari dua obat yang ditoleransi dan dipilih secara tepat dan

menggunakan jadwal OAE, baik sebagai monoterapi maupun dalam

kombinasi, untuk mencapai bebas bangkitan yang berkelanjutan. Pada

anak-anak dengan epilepsi resisten obat, OAE lain harus ditambahkan

sampai kontrol tercapai. Kemudian penting untuk menghentikan bertahap

OAE yang tidak efektif atau tidak ditoleransi, karena jika tidak, seorang

anak akan mendapat empat atau lima OAE. Hal ini meningkatkan risiko

interaksi dan efek samping (Wijaya et al., 2020). Sebelum memulai

politerapi, beberapa hal patut dipertimbangkan adalah apakah diagnosis

sudah tepat, apakah kepatuhan minum obat sudah baik dan apakah pilihan

dan dosis OAE sudah tepat (Wijaya et al., 2020).

2. Tatalaksana Non Medika Mentosa

a. Diet Ketogenik

Jenis diet ketogenik yang digunakan untuk terapi epilepsi yang

paling sering digunakan adalah diet ketogenik yang dikenakan oleh

Wilder pada tahun 1921, dengan pemberian lemak jenuh rantai

panjang, serta presentase protein dan karbohidrat yang rendah.

Protokol ini terdiri dari lemak dan rasio 4:1 dengan gabungan protein

dan karbohidrat. Pada protokol ini, pasien masuk rumah sakit dan

dipuasakan selama 24 jam sebelum memulai diet. Diet ketogenik

trigliserida rantai panjang memberikan nutrisi berupa 3-4 gram lemak

 untuk setiap 1 gram karbohidrat dan protein. Total kalori yang

diberikan pada diet ketogenik disesuaikan dengan kebutuhan kalori

pasien. Kelemahan utama diet ini adalah rendahnya tolerabilitas dan

tingginya angka dropout. Dropout terjadi terutama akibat timbulnya

berbagai efek samping gastrointestinal dan kesulitan konsumsi diet

dikarenakan cita rasa yang kurang menggugah selera. Efek samping

gastrointestinal yang paling sering muncul berupa mual, muntah,

konstipasi dan diare. (Wisnu et al., 2017). Pada diet ketogenik energi

otak bukan dari glukosa sebagai hasil glikolisis, namun dari keton

sebagai hasil oksidasi asam lemak. Diet ketogenik dapat diberikan

sebagai terapi adjuvan pada epilepsi intraktabel. Diet ketogenik pada

anak usia 6-12 tahun dapat mengakibatkan batu ginjal, pertumbuhan

lambat, dan fraktur (IDAI, 2016).

b. Tindakan Bedah

Tindakan bedah saraf dapat dipertimbangkan pada sebagian kecil

penyandang epilepsi yang tetap mengalami kejang meskipun telah

mendapat terapi kombinasi OAE, terdapat kontraindikasi atau gagal

dengan diet ketogenik. Tindakan bedah boleh dilaksanakan jika tidak

ada sumber epilepsi lain di luar area yang direncanakan akan

direseksi. Tindakan tersebut dapat berupa pengangkatan area tempat

kejang bermula atau pengangkatan lesi yang menjadi fokus epileptik

(IDAI, 2016).
H. Prognosis Epilepsi

Sebagian besar epilepsi (minimal 50%) tidak mengalami kejang kembali

dan pengobatan dapat dihentikan. Pasien harus dipantau 5 tahun kedepan

untuk memastikan tidak terjadi kejang kembali (IDAI, 2016). Individu dengan

prognosis baik mempunyai kemungkinan penurunan frekuansi kejang

berulang sebesar 80% (IDAI, 2016). Kematian pada anak dengan epilepsi

dapat diakibatkan oleh komplikasi dari kejang seperti aspirasi, aritmia,

kecelakaan saat kejang, kondisi komorbid (hidrosefalus) dan suicide atau

sudden unexpected death in epilepsy (IDAI, 2016).

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

A. Kasus Pasien Kelolaan 1

Ny. S dan Tn. C datang ke RSMH bersama dengan An. F (laki-laki, 2 tahun).

Ny. S mengeluh bahwa anaknya mengalami kejang kurang lebih 12 jam

sebelum masuk rumah sakit, frekuensi kejang sebanyak 3x, durasi kejang

kurang lebih 10-15 menit interval antar kejang sekitar 3-5 jam. Ny. S

mengatakan selama kejang anaknya tidak sadarkan diri dan setelah kejang

anaknya menangis, tipe kejang kelanjotan seluruh tubuh dan mata mendelik

ke atas. Diketahui An. F didiagnosis epilepsi. Berdasarkan hasil pengamatan

selama pengkajian An. F aktif bermain bersama ibunya dan sering tertawa.

Pada ekstremitas kiri terpasang akses intravena. Ny. S mengatakan tidak ada

riwayat kejang pada keluarganya. Ny.S mengatakan anaknya diberikan obat

fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9% injeksi dan setiap diberikan obat tersebut

anaknya selalu menangis. Perawat yang bertugas mengatakan efek samping

dari obat fenitoin tersebut akan menimbulkan rasa nyeri pada kulit dan

menurunkan frekuensi kejang pada pasien. Ny. S mengatakan An. F

mengalami penurunan nafsu makan, hanya makan bubur sebanyak 3 sendok

saja setiap jam makan. Ny. S mengatakan An. F lebih suka makan roti yang

dihaluskan dengan air dari pada makan bubur yang diberikan dari rumah sakit.

Ny. S mengatakan anaknya sering menangis karena mengalami kekauan otot

secara tiba-tiba pada tangan dan kaki. An. F melakukan aktivitas dan

menghabiskan waktu paling banyak di atas tempat tidur, terlihat beberapa kali
An. F dan Ny. S duduk dan tidur di tempat tidur tidak memasang pagar tempat

tidur. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan TD 110/70 mmHg, HR 110

x/menit, suhu 36.8°C, RR 28 x/menit tinggi badan 85 cm, berat badan 11 kg.

Anak di rawat inap di ruang Selincah lantai 1.

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Inisial pasien : An. F

Usia : 2 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : Epilepsi

Tanggal masuk rumah sakit : 30 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 7 Juni 2021

Nama Ayah/Ibu : Tn. C/ Ny. S

Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA

Alamat : Perum TOP Jalan Palem Raya Blok CC

No. 32

b. Keluhan Utama

Anak F mengeluh nyeri dan menangis ketika dimasukkan obat

fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9% melalui akses intravena. Ny.S

mengatakan anaknya diberikan obat fenitoin 100 mg dalam NaCl

0.9% injeksi dan setiap diberikan obat tersebut anaknya selalu

menangis. Perawat yang bertugas mengatakan efek samping dari obat

 fenitoin tersebut akan menimbulkan rasa nyeri pada kulit dan

menurunkan frekuensi kejang pada pasien. Ny. S mengatakan An. F

mengalami penurunan nafsu makan, hanya makan bubur sebanyak 3

sendok saja setiap jam makan. Ny. S mengatakan anaknya sering

menangis karena mengalami kekauan otot secara tiba-tiba pada

tangan dan kaki.

Pengkajian nyeri metode FLACC

No. Kategori Skor

0 1 2
1. Face (wajah) 
2. Leg (kaki) 
3. Activity 

(aktivitas)
4. Cry (menangis) 
5. Consability 

(konsabilitas)
Total 4 (nyeri sedang)

c. Riwayat Kehamilan

Prenatal : Ny. S mengatakan saat hamil mengalami mual dan

mutah, tidak ada riwayat jatuh di kamar mandi. Ny. S mengatakan

selama kehamilan rutin memeriksakan kandungannya ke puskesmas

yang ada di kelurahan. Ny. S mengatakan rutin mengonsumsi vitamin

dan zat besi selama hamil.

Intranatal : Ny. S mengatakan persalinan dilakukan di puskesmas

dibantu oleh bidan dan perawat yang bertugas di puskesmas tersebut.

 Persalinan dilakukan secara pervagina dengan presentasi kepala dan

tidak ada penyulit selama kehamilan.

Postnatal : Ny. S mengatakan tidak ada keluhan setelah

melahirkan. Ny. S tidak mengalami perdarahan. An. F dilakukan

suntik vit K dipaha kanannya dan imunisasi BCG.

d. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat yang pernah diderita: An. F telah terdiagnosis epilepsi

sejak usia 9 bulan dan rutin mengonsumsi asam valproat 2 x 1,8 ml

(200 mg/kgBB)

Riwayat dirawat di RS: Ny. S mengatakan An. F sudah masuk

rumah sakit yang ke 3 kali

Obat-obatan yang digunakan: Ny. S mengatakan An. F rutin

mengonsumsi obat asam valproat 2 x 1,8 ml (200 mg/kgBB)

Riwayat operasi: tidak ada riwayat operasi

Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi

Riwayat imunisasi: Ny. S mengatakan An. F dilakukan imunisasi

sesuai dengan jadwal

Lain-lain:

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

kejang-kejang baik dari keluarga pihak ibu maupun ayah dari An. F.
f. Genogram

An. F

Keterangan

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis pernikahan

X : meninggal : tinggal serumah

g. Riwayat Sosial

An. F tinggal bersama ayah dan ibunya. An. F belum bersekolah,

biasanya suka bermain dirumah dengan mainan berbahan plastik

yang dibelikan oleh orang tuanya seperti mobil-mobilan, bola, dsb.

Ny. S meruakan ibu rumah tangga sehingga sehari-hari bisa

menemani dan mengawasi An. F bermain di rumah.

 h. Kebutuhan Dasar

Makan Minum Tidur Eliminasi Aktivitas

Sebelum Ny. S Minum Ny. S Ny. S Ny. S
sakit mengatakan kurang mengatakan mengatakan mengatakan
An. F makan lebih An. F tidur An. F An. F aktif
bubur dapat 250 CC nyenyak melakukan bermain
mengabiskan perhari pada malam BAB 1-2 kali dengan
1 mangkok hari mulai perhari dan mainan
anak-anak pukul BAK masih yang
20.00-05.00 menggunakan diberikan
WIB pempers. dan istirahat
dan tidur Mengganti yang cukup
siang pada pempers
pukul kurang lebih
14.00-16.00 7-8 kali
WIB sehari.
Saat Sejak dirawat Minum An. F tidur An. F An. F masih
sakit di rumah kurang malam Tidak suka
sakit, An. F lebih mulai pukul mengalami bermain
mengalami 250 CC 20.00-05.00 konstipasi, dnegan ibu
penurunan perhari WIB BAB 1x di tempat
nafsu makan, dan tidur sehari, BAK tidurnya.
makan hanya siang pada menggunakan An. F selalu
3 sendok pukul pempers dan menangis
bubur dan 14.00-16.00 diganti setelah
tidak WIB kurang lebih dimasukkan
menghabiskan 7-8x sehari. obat melalui
snack Feses intravena
berwarna
coklat. Urin
berwarna
kuning

i. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran komposmentis, anak tampak menangis

dan memeluk ibunya, kulit anak A terasa hangat, warna kulit kuning

langsat.

Lingkar kepala : tidak terkaji

Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

HR : 110 x/menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 36.8°C

Mata

Inspeksi : mata bersih, mata kanan kiri simetris, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada edema pada palpebra, tidak ada kemerahan,

pandangan mata fokus, relek kornea (mata berkedip)

Hidung

Inspeksi : septum nasal sejajar, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak

ada sekret

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir pucat, jumlah gigi susu 20 buah, gigi tidak

berlubang, lidah bersih

Telinga

Inspeksi : telinga bersih, bentuk simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pina dan tidak ada benjolan di

belakang telinga
Dada

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pergerakan otot bantu

pernapasan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada

Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : suara vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis teratur

Palpasi : tidak ada pulsasi

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2

Abdomen

Inspeksi : perut berbentuk cekung ke dalam, tidak ada lesi, umbilikus

menonjol

Auskultasi : bising usus 19 x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekantidak ada distensi kandung kemih,

hepar tidak teraba

Perkusi : suara timpani

Punggung

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Inspeksi : bersih, genetalia laki-laki

Ekstremitas
 Inspeksi : lengkap, tidak ada lesi, tidak ada edema, Ny. S mengatakan

anaknya terkadang sering menangis karena mengalami kekauan otot

secara tiba-tiba pada tangan dan kaki

Kekuatan otot

4 4

4 4

Kulit

Inspeksi : warna kulit kuning langsat, turgor kulit elastis

Lain-lain

j. Pemeriksaan Status Nutrisi

IMT : BB

TB 2

11 kg

0,72 m

15, 27

Interpretasi : berat badan kurang

Z score BB/U : nilai individu subjek – nilai median baku rujukan

nilai simpang baku rujukan

: 11 – 12.2

13. 6 – 12.2
 : - 1.2

1,4

: - 0.857

Interpretasi : gizi baik

k. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 5/6/2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (Hb) 11.2 11.3-14.1 mm3
Eritrosit 4.64 4.40-4.48 mm3
Hematokrit 34 37-42 %
Trombosit 177 217-497
MCV 73.7 81-95 fL
MCH 24 25-29 pg
MCHC 33 29-31 g/dL
RDW-Cv 17.70 11-15 %
Netrofil 49 50-70 %
Monosit 14 2-8 %

Terapi yang digunakan: pemasangan akses intravena pada tangan

sebelah kiri

l. Pemeriksaan Riwayat Tingkat Perkembangan Sebelum Dirawat

Kemandirian dalam bergaul : An. F suka bermain dengan ibunya

dengan mainan speerti mobil-mobilan dan bola, sejak di rawat di

rumah sakit, An. F bermain di tempat tidur.

Motorik halus : An. F suka berbicara dengan ibunya namun

menggunakan bahasa anak-anak yang pengucapannya belum jelas.

Motorik kasar : An. F suka bermain mobil-mobilan dan bola

 Kognitif dan bahasa : An. F berbicara dengan suara yang sedang

2. Rumusan Masalah

a. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
1. DS: Fraktor predisposisi: Nyeri Akut
- Anak F mengeluh struktural, genetik,
nyeri dan menangis infeksi, metabolik,
ketika dimasukkan imunitas, dan tidak
obat fenitoin 100 diketahui
mg dalam NaCl
0.9%melalui akses
intravena Gangguan pada neuron
atau sel-sel
- Ny.S mengatakan
anaknya diberikan
obat fenitoin 100
Pelepasan energi
mg dalam NaCl elektrokimia
0.9% injeksi dan
setiap diberikan obat
tersebut anaknya Lepasnya muatan
selalu menangis. listrik yang berlebih di
- Perawat yang neuron saraf pusat
bertugas mengatakan
efek samping dari
obat fenitoin tersebut Pelepasan impuls
akan menimbulkan abnormal secara
rasa nyeri pada kulit mendadak dan
dan menurunkan berlebihan di otak
frekuensi kejang
pada pasien
Ketidakseimbangan
DO: impuls
- Pengkajian nyeri
metode FLCC : total
4 (nyeri sedang) Epilepsi
- Wajah An. F tampak
meringis dan
menangis Pemberian terapi obat
- An. F gelisah dan OAE melalui intravena
memeluk ibunya
setelah diberikan
 injeksi Efek terapi

Nyeri akut
2. DS: Fraktor predisposisi: Risiko defisit
- Ny. S mengatakan struktural, genetik, nutrisi
sejak dirawat di infeksi, metabolik,
rumah sakit, An. F imunitas, dan tidak
mengalami diketahui
penurunan nafsu
makan, makan hanya
3 sendok bubur dan Gangguan pada neuron
tidak menghabiskan atau sel-sel
snack
- Ny. S mengatakan
An. F lebih suka Pelepasan energi
makan roti yang elektrokimia
dihaluskan dengan
air dari pada makan
bubur yang Lepasnya muatan
diberikan dari rumah listrik yang berlebih di
sakit neuron saraf pusat

DO:
- Inspeksi abdomen Pelepasan impuls
perut berbentuk abnormal secara
cekung ke dalam mendadak dan
- Tinggi badan 85 cm, berlebihan di otak
berat badan 11 kg
- IMT : 15,27
(intrepretasi : berat Ketidakseimbangan
badan kurang) impuls
- Z score : (- 0.857)
intrepretasi gizi baik
Epilepsi

Pemberian terapi obat

OAE melalui intravena

Efek terapi

Penurunan nafsu
makan
 Risiko defisit nutrisi
3. DS: Fraktor predisposisi: Risiko jatuh
- Ny. S mengatakan struktural, genetik,
kejag terjadi secara infeksi, metabolik,
tiba-tiba imunitas, dan tidak
DO: diketahui
- An. F melakukan
aktivitas dan
menghabiskan waktu Gangguan pada neuron
paling banyak di atas atau sel-sel
tempat tidur
- Terlihat beberapa
kali An. F dan Ny. S Pelepasan energi
duduk dan tidur di elektrokimia
tempat tidur tidak
memasang pagar
tempat tidur Lepasnya muatan
listrik yang berlebih di
neuron saraf pusat

Pelepasan impuls
abnormal secara
mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls

Epilepsi

Penurunan kesadaran

Gerakan fisik tidak

teratur

Risiko jatuh
4. DS: Fraktor predisposisi: Risiko gangguan
- Ny. S mengatakan struktural, genetik, perkembangan
anaknya sering infeksi, metabolik,
menangis karena imunitas, dan tidak
mengalami kekauan diketahui
otot secara tiba-tiba
pada tangan dan
 kaki. Gangguan pada neuron
atau sel-sel
DO:
- An. F telah
terdiagnosis epilepsi Pelepasan energi
sejak usia 9 bulan elektrokimia
dan rutin
mengonsumsi asam
valproat 2 x 1,8 ml Lepasnya muatan
(200 mg/kgBB) listrik yang berlebih di
neuron saraf pusat

Pelepasan impuls
abnormal secara
mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls

Epilepsi

Kerusakan sel neuron

Risiko gangguan
perkembangan

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b. d. agen pencedera fisiologis d.d

DS:

- Anak F mengeluh nyeri dan menangis ketika dimasukkan obat

fenitoin 0,9% melalui akses intravena

 - Ny.S mengatakan anaknya diberikan obat fenitoin 100 mg

dalam NaCl 0.9% injeksi dan setiap diberikan obat tersebut

anaknya selalu menangis.

- Perawat yang bertugas mengatakan efek samping dari obat

fenitoin tersebut akan menimbulkan rasa nyeri pada kulit dan

menurunkan frekuensi kejang pada pasien

DO:

- Pengkajian nyeri metode FLCC : total 4 (nyeri sedang)

- Wajah An. F tampak meringis dan menangis

- An. F gelisah dan memeluk ibunya setelah diberikan injeksi

2) Risiko defisit nutrisi d.d

DS:

- Ny. S mengatakan sejak dirawat di rumah sakit, An. F

mengalami penurunan nafsu makan, makan hanya 3 sendok

bubur dan tidak menghabiskan snack

- Ny. S mengatakan An. F lebih suka makan roti yang

dihaluskan dengan air dari pada makan bubur yang diberikan

dari rumah sakit

DO:

- Inspeksi abdomen perut berbentuk cekung ke dalam

 - Tinggi badan 85 cm, berat badan 11 kg

- IMT : 15,27 (intrepretasi : berat badan kurang)

- Z score : (- 0.857) intrepretasi gizi baik

3) Risiko jatuh d.d

DS:

- Ny. S mengatakan kejag terjadi secara tiba-tiba

DO:

- An. F melakukan aktivitas dan menghabiskan waktu paling

banyak di atas tempat tidur

- Terlihat beberapa kali An. F dan Ny. S duduk dan tidur di

tempat tidur tidak memasang pagar tempat tidur

4) Risiko gangguan perkembangan d.d

DS:

- Ny. S mengatakan anaknya sering menangis karena

mengalami kekauan otot secara tiba-tiba pada tangan dan

kaki.

DO:

- An. F telah terdiagnosis epilepsi sejak usia 9 bulan dan rutin

mengonsumsi asam valproat 2 x 1,8 ml (200 mg/kgBB)

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b. d. agen pencedera
fisiologis d.d
DS:
- Anak F mengeluh nyeri
dan menangis ketika
dimasukkan obat fenitoin
0,9% melalui akses
intravena
- Ny.S mengatakan anaknya
diberikan obat fenitoin 100
mg dalam NaCl 0.9%
injeksi dan setiap diberikan
obat tersebut anaknya
selalu menangis.
- Perawat yang bertugas
mengatakan efek samping
dari obat fenitoin tersebut
akan menimbulkan rasa
nyeri pada kulit dan
menurunkan frekuensi
kejang pada pasien
DO:
- Pengkajian nyeri metode
FLCC : total 4 (nyeri
sedang)
- Wajah An. F tampak
meringis dan menangis
- An. F gelisah dan
memeluk ibunya setelah
Luaran/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
selama 3x24 jam maka Observasi
tingkat nyeri pasien menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi intensitas nyeri (FLACC)
- Keluhan nyeri hilang - Identifikasi skala nyeri
- Skala nyeri menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
dari 4 manjadi 1 meringankan nyeri
- Meringis ridak ada
- Sikap protektif Terpeutik
memeluk ibunya setelah - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
diberikan terapi injeksi mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi:
fenitoin 100 mg dalam audiovisual)
NaCl 0.9%menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Gelisah tidak ada
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
kepada keluarga
- Jelaskan strategi meredakan nyeri kepada
keluarga
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi:
audiovisual) kepada keluarga)
Teknik distraksi
Observasi
- Identifikasi teknik distraksi yang diinginkan
(audiovisual : menonton kartun)
Terapeutik
 diberikan injeksi
2. Risiko defisit nutrisi d.d
DS:
- Ny. S mengatakan sejak
dirawat di rumah sakit,
An. F mengalami
penurunan nafsu makan,
makan hanya 3 sendok
bubur dan tidak
menghabiskan snack
- Ny. S mengatakan An. F
lebih suka makan roti
yang dihaluskan dengan
air dari pada makan
bubur yang diberikan dari
rumah sakit
DO:
- Inspeksi abdomen perut
berbentuk cekung ke dalam
- Tinggi badan 85 cm, berat
badan 11 kg
- IMT : 15,27 (intrepretasi :
- Gunakan teknik distraksi (menonton kartun
mengunakan laptop)
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan jenis distraksi
(audiovisual) kepada keluarga
- Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan
tingkat energi, kemampuan usia, tingkat
perkembangan
- Anjurkan berlatih teknik distraksi kepada
keluarga
Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
selama 3x24 jam maka status Observasi
nutrisi membaik dengan - Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang disukai
- Porsi makan yang - Monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat - Monitor berat badan
dari jam makan
sebelumnya Terapeutik
- Frekuensi makan - Lakukan oral hygiene, sebelum makan, jika
membaik dengan makan perlu
sedikit tapi sering - Sajikan makanan yang menarik dengan suhu
- Nafsu makan membaik yang sesuai
dengan mau makan
yang diberikan dari Edukasi
rumah sakit - Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
 berat badan kurang)
- Z score : (- 0.857)
intrepretasi gizi baik
3. Risiko jatuh d.d
DS:
- Ny. S mengatakan kejag
terjadi secara tiba-tiba
DO:
- An. F melakukan aktivitas
dan menghabiskan waktu
paling banyak di atas
tempat tidur
- Terlihat beberapa kali An.
F dan Ny. S duduk dan
tidur di tempat tidur tidak
memasang pagar tempat
tidur
4. Risiko gangguan perkembangan
d.d
DS:
- Ny. S mengatakan anaknya
sering menangis karena
mengalami kekauan otot
secara tiba-tiba pada
tangan dan kaki.
Setelah dilakukan intervensi Pencegahan jatuh
selama 3x24 jam maka Observasi
tingkat jatuh menurun - Identifikasi faktor risiko jatuh
dengan kriteria hasil : - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
- Jatuh dari tempat tidur setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
tidak ada institusi
- Jatuh saat berdiri tidak - Identifikasi faktor lingkungan yang
ada meningkatkan risiko jatuh
- Jatuh saat duduk tidak
ada Terapeutik
- Jatuh saar berjalan tidak - Orientasikan ruangan pada keluarga
ada - Pastikan roda tempat tidur selalu dalam
keadaan terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
Edukasi
- Ajarkan cara mengunakan bel pamanggil
untuk memanggil perawat
Setelah dilakukan intervensi Promosi perkembangan anak
selama 3x24 jam maka status Observasi
perkembangan membaik - Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
dengan kriteria hasil kemampuan adaptasi anak
- Keterampilan/perilaku
sesuai usia meningkat Terapeutik
- Kemampuan melakukan - Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya
perawatan diri - Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
 DO:
- An. F telah terdiagnosis
epilepsi sejak usia 9 bulan
dan rutin mengonsumsi
asam valproat 2 x 1,8 ml
(200 mg/kgBB)
meningkat - Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak
- Bernyanyi bersama anak lagu lagu yang
disukai anak
Edukasi
- Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
perkembangan kepada keluarga

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi

keperawatan
1. 7/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 17.00 S:
metode FLACC - Anak F mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri nyeri dan menangis
mengunakanmetode FLACC : 4 setelah diberikan obat
Interpretasi : nyeri sedang fenitoin 100mg dalam
NaCl 0,9 %
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat - Ny. S mengatakan
dan meringankan nyeri aanak F menjadi
- An. F selalu menangis setelah mendapat lebih tenang dan
injeksi obat fenitoin 100 mg dalam fokus penglihatannya
NaCl 0.9% melalui jalur intravena. teralihkan kepada
Pemberian obat fenitoin memiliki efek layar laptop
samping yan dapat menyebabkan nyeri
- An. F terlihat lebih tenang setelah O:
dipeluk dan diajak bermain oleh ibunya - Pengkajian nyeri
metode FLACC :
3. Mengidentifikasi teknik distraksi yang total 3 (nyeri ringan)
sesuai dengan tingkat perkembangan anak dan semakin lama
serta menyesuaikan dengan kondisi di rumah berhenti menangis
sakit setelah diberikan
- Teknik distraksi adalah suatu proses teknik distraksi
pengalihan dari fokus atau perhatian audiovisual
pada nyeri ke stimulus yang lain - Perhatian anak tertuju
- Pemberian teknik distraksi audiovisual pada layar laptop
menonton kartun menggunakan laptop sambil menunjurk-
nunjuk layar dan
4. Memberikan teknik distraksi audiovisual mengajak ibunya
dengan menonton kartun selama 3-5 menit berbicara
- An. F memeluk ibunya sambil menangis - Wajah anak F tidak
namun perlahan berhenti menangis dan tampak meringis
menjadi lagih tenang - Anak F tampak tidak
- An. F memperhatikan laptop yang ada di gelisah
depannya sambil menunjuk-nunjuk layar
laptop A:
Masalah keperawatan
5. Menganjurkan kepada orang tua untuk nyeri akut teratasi
memberikan kenyamanan dalam rangka sebagian
membantu An. F tidur
P:
6. Mengajarkan dan mengingatkan kepada Lanjutkan intervensi
orang tua cara melakukan teknik distraksi teknik distraksi dengan
audiovisual video yang bervariasi
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak
mengalami nyeri setelah diberikan obat
injeksi fenitoin intravena
- Video yang dapat diberikan berupa
video edukasi seperti belajar alfabet,
mengenal nama nama hewan dan
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu
dan menarik perhatian anak
2. 7/6/2021 Risiko defisit 1. Mengidentifkasi berat badan 17.00 S:
nutrisi - Berat badan An. F 11 kg - Ny. S mengatakan
sejak di rawat di rumah
2. Mengidentifikasi status nutrisi sakit anak F
- IMT : 15,27 (intrepretasi : berat badan mengalami penurunan
kurang) nafsu makan, makan
- Z-score : -0.857 (intrepretasi : gizi baik) hanya 3 sendok bubur
dan tidak
3. Memonitor asupan makan menghabiskan snack
- Ny. S menagatakan An. F makan dengan - Ny. S mengatakan
makanan yang diberikan dari rumah tetap memberikan anak
sakit dan roti-rotian yang dihaluskan F bubur namun sedikit-
sedikit diselingi
4. Mengidentifikasi makanan yang disukai dengan roti kesukaan
An. F anaknya
- An. F suka makan roti marie yang - Ny. F mengatakan
dihaluskan dengan air anaknya suka mium
- An. F suka minum susu kedelai, Ny. S susu kedelai
mengatakan An. F setiap hari setelah
makan bubur dari rumah sakit selalu O:
minum susu kedelai - Frekuensi makan
anakF 3-5x sehari
5. Memonitor asupan makan selama di untuk menghabiskan
rumah sakit bubur yang diberikan
- An. F diberikan makan pagi, siang dan - Anak F tidak
malam dengan bubur, lauk, sayur dan menghabiskan snack
buah, An. F diberikan snack berupa yang diberikan
susu 2x - Inspeksi abdomen
- Ny. S menagtakan anaknya hanya perut berbentuk
makan 3 suapan bubur dan mengemut cekung ke dalam
makanan lama sekali - IMT : 15,27
 (intrepretasi : berat
6. Mengajarkan kepada Ny. S untuk tetap badan kurang)
memberikan makan kepada An. F dengan - Z score : (- 0.857)
sedikit-sedikit tapi sering diselingi dengan intrepretasi gizi baik
makanan kesukaannya
A:
7. Mengingatkan kepada Ny. S untuk tetap Masalah risiko defisit
menjaga kebersihan gigi dan mulut An. F nutrisi teratasi sebagian
selama di rumah sakit
P:
8. Bersama-sama dengan Ny. S untuk Lanjutkan intervensi
melatih An. F makan sambil duduk manajemen nutrisi

3. 7/6/2021 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 17.00 S:

- An. F berusia 2 tahun yang dapat - Ny. S mengatakan
mengalami kejang secara tiba-tiba anak F sering
- An. F menghabiskan waktu beraktivitas mengalami kejang
dan bermain paling banyak di atas tiba-tiba
tempat tidur - Ny. S mengatakan
- Terlihat pagar tempat tidur tidak di jika beliau ingin pergi
pasang ke kamar mandi maka
- Yang mengawasi an. F hanya 1 orang anaknya akan ikut
yakni ibunya saja atau meminta tolong
pada orang tua lain
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang untuk mengawasi
meningkatkan risiko jatuh membantu
- Lantai rumah sakit yang setelah dipel mengawasi anaknya
akan licin selama Ny. S berada
- Penerangan dalam ruangan cukup di kamar mandi
- Ny. F mengatakan
3. Megorientasikan ruangan kepada keluarga sering lupa untuk
- Memberitahukan tempat kamar mandi menutup pagar
 dan mengnyarankan keluarga dan pasien tempat tidur
menggukan alas kaki yang tidak licin
O:
4. Memastikan roda tempat tidur selalu dalam - An. F menghabiskan
keadaan terkunci waktu beraktivitas
bermain bersama
5. Memasang pagar empat tidur dan selalu ibunya di atas tempat
mengingatkan Ny. S untuk tidak tidur
meninggalkan An. F diluar pengawasan - Tampak pagar tempat
tidur ditegakkan
6. Mengatur tempat tidur lebih rendah - Ny. S menggunakan
sendal yang tidak
7. Mengingatkan Ny. S untuk memanggil berhak tinggi
perawat menggunakan bel atau ke ners - Lampu ruangan
station bila akan ke kamar mandi, perawat terang
bisa membantu dalam melakukan - Lantai rumah sakit
pengawasan dan penjagaan pasien tidak licin

A:
Masalah risiko jatuh
teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan jatuh

4. 7/6/2021 Risiko 1. Mengidentifikasi kemampuan An. F 17.00 S:

gangguan beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit Ny. S mengatakan
perkembangan - An. F sudah 1 minggu dirawat di rumah anaknya suka bernyanyi
sakit dan bermain bola
- An. F di rawat sudah ke 3 kali nya - Ny. S mengatakan
- Ny. S mengatakan An. F tidak rutin mengonsumsi
 mengalami gangguan tidur selama obat asam valproat 2
menginap di rumah sakit x 1,8 ml (200
- Ny. S mengatakan anaknya mampu mg/kgBB)
beradaptasi dengan lingkungan di rumah dan tetap berkonsultasi
sakit dan kadang suka bermain dengan dengan dokter
perawat dan dokter yang sedang Ny. S mengatakan melatih
melakukan pemeriksaan anaknya belajar dengan
cara bernyanyi dan
2. Mendukung anak untuk berinteraksi bermain
dengan anak lain
- Mengajarkarkan cara menyapa (hallo, O:
melambaikan tangan, tersenyum) An. F menyapa teman
kepada teman lain sebayanya
An. F dapat bermain
3 Bernyanyi bersama anak dan Ny. S lagu lempat bola dan bernyanyi
yang disukai anak
A:
4. Mengajarkan kegiatan yang dapat Masalah risiko gangguan
meningkatkan perkembangan seperti perkembangan teratasi
menggambar, bernyanyi, mewarnai
P:
Lanjutkan intervensi
promosi perkembangan
anak
5. 8/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 12.30 S:
metode FLACC - Anak F mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri dan menangis setelah
mengunakanmetode FLACC : 3 diberikan obat
Interpretasi : nyeri ringan fenitoin 100mg dalam
NaCl 0,9 %
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat - Ny. S mengatakan
dan meringankan nyeri anak F menjadi lebih
- An. F selalu menangis setelah mendapat tenang dan fokus
injeksi obat fenitoin 100 mg dalam penglihatannya
NaCl 0.9% melalui jalur intravena. teralihkan kepada
Pemberian obat fenitoin memiliki efek layar laptop
samping yang dapat menyebabkan nyeri - Ny. S mengatakan
- An. F terlihat lebih tenang setelah pemberian obat pada
dipeluk dan diajak bermain oleh ibunya malam hari juga
- An. F terlihat lebih tenang dan perlahan dilakukan teknik
berhenti menangis setelah menonton distraksi secara
video kartun yang diberikan mandiri
menggunakan video
3. Memberikan teknik distraksi audiovisual menyanyi anak-anak
dengan menonton kartun selama 3-5 menit dan anak F tidak
- An. F memperhatikan laptop yang ada di mengalami gelisah
depannya sambil menunjuk-nunjuk layar
laptop O:
- Pengkajian nyeri
4. Menganjurkan kepada orang tua untuk metode FLACC :
memberikan kenyamanan dalam rangka total 2 (nyeri ringan)
membantu An. F tidur lalu berhenti
menangis dan
5. Mengingatkan kembali kepada orang tua memerhatikan layar
cara melakukan teknik distraksi audiovisual laptop
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak - Perhatian anak tertuju
mengalami nyeri setelah diberikan obat pada layar laptop
injeksi fenitoin intravena sambil menunjuk-
- Video yang dapat diberikan berupa nunjuk layar dan
video edukasi seperti belajar alfabet, mengajak ibunya
mengenal nama nama hewan dan berbicara
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu - Anak F berhenti
dan menarik perhatian anak menangis
- Anak F tampak tidak
 gelisah

A:
Masalah keperawatan
nyeri akut teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
teknik distraksi dengan
video yang bervariasi
6. 8/6/2021 Risiko defisit 1. Memonitor asupan makan 12.30 S:
nutrisi - Ny. S menagatakan An. F makan dengan - Ny. S mengatakan pagi
makanan yang diberikan dari rumah ini anak F makan bubur
sakit dan roti-rotian yang dihaluskan yang diberikan
- Ny. S mengatakan
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai tetap memberikan anak
An. F F bubur namun sedikit-
- An. F suka makan roti marie yang sedikit diselingi
dihaluskan dengan air dengan roti kesukaan
- An. F suka minum susu kedelai, Ny. S anaknya
mengatakan An. F setiap hari setelah
makan bubur dari rumah sakit selalu O:
minum susu kedelai - Frekuensi makan
anakF 3-5x sehari
3. Memonitor asupan makan pagi ini untuk menghabiskan
- An. F makan bubur yang diberikan dari bubur yang diberikan
rumah sakit, makan buah semangka dan - Anak F tidak
minum susu kedelai menghabiskan snack
yang diberikan
4. Mengingatkan kepada Ny. S untuk tetap - Inspeksi abdomen
memberikan makan kepada An. F dengan perut berbentuk
 sedikit-sedikit tapi sering diselingi dengan cekung ke dalam
makanan kesukaannya - IMT : 15,27
(intrepretasi : berat
5. Mengingatkan kepada Ny. S untuk tetap badan kurang)
menjaga kebersihan gigi dan mulut An. F - Z score : (- 0.857)
selama di rumah sakit intrepretasi gizi baik

6. Bersama-sama dengan Ny. S untuk A:

melatih An. F makan sambil duduk Masalah risiko defisit
nutrisi teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen nutrisi
7. 8/6/2021 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 12.30 S:
- An. F berusia 2 tahun yang dapat - Ny. S mengatakan
mengalami kejang secara tiba-tiba jika beliau ingin pergi
- An. F menghabiskan waktu beraktivitas ke kamar mandi maka
dan bermain paling banyak di atas anaknya akan ikut
tempat tidur atau meminta tolong
- Terlihat pagar tempat tidur tidak di pada orang tua lain
pasang untuk mengawasi
- Yang mengawasi an. F hanya 1 orang membantu
yakni ibunya saja mengawasi anaknya
selama Ny. S berada
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang di kamar mandi
meningkatkan risiko jatuh - Ny. F mengatakan
- Lantai rumah sakit yang setelah dipel sudah memasang
akan licin pagar tempat tidur
- Penerangan dalam ruangan cukup untuk mencegah jatuh

O:
 3. Memastikan roda tempat tidur selalu - An. F menghabiskan
dalam keadaan terkunci waktu beraktivitas
bermain bersama
4. Memasang pagar empat tidur dan selalu ibunya di atas tempat
mengingatkan Ny. S untuk tidak tidur
meninggalkan An. F diluar pengawasan - Tampak pagar tempat
tidur ditegakkan
5. Mengingatkan Ny. S untuk memanggil - Ny. S menggunakan
perawat menggunakan bel atau ke ners sendal yang tidak
station bila akan ke kamar mandi, perawat berhak tinggi
bisa membantu dalam melakukan - Lampu ruangan
pengawasan dan penjagaan pasien terang
- Lantai rumah sakit
tidak licin

A:
Masalah risiko jatuh
teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan jatuh

9. 9/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 12.30 S:

metode FLACC - Ny. S mengatakan
- Hasil pengkajian nyeri sebelum diberikan
mengunakanmetode FLACC : 2 terapi injeksi anak F
Interpretasi : nyeri ringan sudah diberikan
tontonan berupa
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat video kartun
dan meringankan nyeri menggunakan
- An. F selalu menangis setelah mendapat handphone yang
 injeksi obat fenitoin 100 mg dalam berisi lagu anak-anak
NaCl 0.9% melalui jalur intravena. dengan tampilan
Pemberian obat fenitoin memiliki efek animasi kartun
samping yang dapat menyebabkan nyeri - Ny. S mengatakan
- An. F terlihat lebih tenang setelah anak F menjadi lebih
dipeluk dan diajak bermain oleh ibunya tenang dan fokus
- An. F terlihat lebih tenang dan perlahan penglihatannya
berhenti menangis setelah menonton teralihkan kepada
video kartun yang diberikan layar hp

3. Memberikan teknik distraksi audiovisual O:

dengan menonton kartun selama 3-5 menit - Pengkajian nyeri
- An. F memperhatikan laptop yang ada di metode FLACC :
depannya sambil menunjuk-nunjuk layar total 2 (nyeri ringan)
laptop - Perhatian anak tertuju
pada layar laptop
4. Menganjurkan kepada orang tua untuk sambil menunjuk-
memberikan kenyamanan dalam rangka nunjuk layar dan
membantu An. F tidur mengajak ibunya
berbicara
5. Mengingatkan kembali kepada orang tua - Wajah anak F tampak
cara melakukan teknik distraksi audiovisual meringis namun tetap
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak fokus menonton
mengalami nyeri setelah diberikan obat - Anak F tampak tidak
injeksi fenitoin intravena gelisah
- Video yang dapat diberikan berupa
video edukasi seperti belajar alfabet, A:
mengenal nama nama hewan dan Masalah keperawatan
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu nyeri akut teratasi
dan menarik perhatian anak
P:
Lanjutkan intervensi
 teknik distraksi dengan
video yang bervariasi
10. 9/6/2021 Risiko defisit 1. Memonitor asupan makan pagi ini 12.30 S:
nutrisi - An. F makan bubur yang diberikan dari - Ny. S mengatakan pagi
rumah sakit ini anak F makan bubur
- Ny. S mengtakan pagi ini An. F makan yang diberikan dan
bubur lebih banyak dari pada hari menghabiskan snack
sebelumnya - Ny. S mengatakan
- An. F juga menghabiskan snack pagi tetap memberikan anak
yang diberikan F bubur namun sedikit-
sedikit diselingi
2. Mengingatkan kepada Ny. S untuk tetap dengan roti kesukaan
memberikan makan kepada An. F dengan anaknya
sedikit-sedikit tapi sering diselingi dengan
makanan kesukaannya O:
- Frekuensi makan
3. Mengingatkan kepada Ny. S untuk tetap anakF 3-5x sehari
menjaga kebersihan gigi dan mulut An. F untuk menghabiskan
selama di rumah sakit bubur yang diberikan
- Anak F
4. Bersama-sama dengan Ny. S untuk menghabiskan snack
melatih An. F makan sambil duduk yang diberikan
- Inspeksi abdomen
perut rata
- IMT : 15,27
(intrepretasi : berat
badan kurang)
- Z score : (- 0.857)
intrepretasi gizi baik

A:
Masalah risiko defisit
nutrisi teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
dengan manajemen nutrisi
B. Kasus Pasien Kelolaan II

Ny. E dan Tn. A datang ke rumah sakit bersama dengan An. N (perempuan, 6

tahun). Pasien di rujuk dari rumah sakit swasta dengan diagnosis status

epileptikus ec epilepsi. Pasien telah terdiagnosis epilepsi sejak usia 3 tahun.

Sejak 1 tahun yang lalu Tn. A mengatakan telah menghentikan minum obat

karena merasa anaknya tidak kejang lagi. Namun sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit Tn. A mengatakan anaknya kembali mengalami kejang,

Tn. A mengatakan anaknya dibawa berobat ke dokter spesialis. Tn. A

mengatakan An. N diberikan obat oral asam valproat 2x5 ml (35

mg/kgBB/hari) namun masih mengalami kejang. Tn. A mengatakan

membawa anaknya berobat ke dukun karena anaknya masih mengalami

kejang dan menghentikan minum obat dari dokter. Tn. A mengatakan dua hari

sebelum masuk rumah sakit anaknya mengalami kejang secara tiba-tiba

selama 10 menit dan mengalami hipertermia kemudian dibawa ke RSMH. Tn.

A mengatakan An. N terpasang NGT karena An. N tidak mau makan selama

dirawat dirumah sakit, An. N mengalami penurunan nafsu makan, tidak mau

makan makanan yang diberikan dan hanya mau minum air saja. An. N

terpasang akses intravena untuk memasukkan obat fenitoin 100 mg dalam

NaCl 0.9%. Tn. A mengatakan anaknya selalu menangis saat diberikan injeksi

fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9%. Wajah An. N tampak meringis dan

mengeluh merengek kesakitan setelah dimasukkan obat fenitoin tersebut. An.

N memeluk ayahnya dan menyembunyikan tangan tempat memasukkan obat.

Anak N bersama dengan ayahnya sedang di atas tempat tidur namun pagar
tempat tidur tidak di pasang. An. N tampak kurus dan lemah, BB 14 kg, TB

112 cm. pengkajian TTV, TD 94/66 mmHg, HR 77x/menit, suhu 36°C, RR

22x/ menit

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Inisial pasien : An. N

Usia : 6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Epilepsi

Tanggal masuk rumah sakit : 24 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 7 Juni 2021

Nama Ayah/Ibu : Tn. A/Ny. E

Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMA

Alamat : Palembang

b. Keluhan Utama

Pengkajian nyeri metode FLACC

No. Kategori Skor

0 1 2
1. Face (wajah) 
2. Leg (kaki) 
3. Activity 

(aktivitas)
4. Cry (menangis) 
5. Consability 
 (konsabilitas)
Total 4 (nyeri sedang)

Pengkajian PQRST

P: nyeri bertambah ketika dimasukkan obat fenitoin 100 mg dalam

NaCl 0.9%.

Q: nyeri seperti gatal dan pedih

R: nyeri pada daerah tangan menjalar sampai ke kepala

S: skala nyeri 3

T: nyeri saat dilakukan injeksi obat fenitoin 100 mg dalam NaCl

0.9% saja

c. Riwayat Kehamilan

Prenatal : Tn. A mengatakan saat istrinya hamil, mengalami

mual dan muntah, tidak ada riwayat jatuh di kamar mandi, tidak ada

riwayat trauma terkena benda tajam maupunbenda tumpul. Tn. A

mengatakan istrinya rutin memeriksakan kandungannya semasa

kehamilan ke bidan di dekat rumah.

Intranatal : Tn. A mengatakan persalinan dibantu oleh bidan dan

perawat di tempat praktik kebidanan. Anak lahir pervagina dengan

presentasi kepala, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada penyulit

selama kehamilan

Postnatal : Tn. A mengatakan mengatakan anaknya terlahir sehat

dan diberikan suntikan vitamin K setelah kelahiran.

d. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat yang pernah diderita: An. N telah terdiagnosis epilepsi

sejak usia 3 tahun dan sempat menghentikan pengobatan medis

karena menganggap anaknya tidak kejang lagi dan berhenti minum

obat

Riwayat dirawat di RS: Tn. A mengatakan An. N sudah 2x masuk

rumah sakit

Obat-obatan yang digunakan: Tn. A mengatakan anaknya

diberikan obat asam valproat 2x5 ml (35 mg/kgBB/hari)

Riwayat operasi: tidak ada riwayat operasi

Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi

Riwayat imunisasi: Tn. A mengatakan An. N dilakukan imunisasi

lengkap sesuai jadwal

Lain-lain:

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn. A mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

kejang-kejang baik pihak istri maupun dirinya

f. Genogram

X
 An. N

Keterangan

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis pernikahan

X : meninggal : tinggal serumah

g. Riwayat Sosial

Anak N tinggal bersama keluarganya. Anak N duduk di sekolah dasar

kelas 1 SD. Tn. A mengatakan anaknya merupakan gadis yang

periang dan memiliki banyak teman bermain di sekolah. Saat berada

di rumah, An. N bermain bersama kakaknya dan diawasi oleh ibunya.

h. Kebutuhan Dasar

Makan Minum Tidur Eliminasi Aktivitas

Sebelum Tn. A Tn. A Tn. A Tn. A Tn. A
sakit mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan
An. N An. N An. N An. N BAB An. N aktif
makan 3x cukup selalu tidur 1-2x sehari bermain
sehari. Tn. minum, pukul 21.00 dan BAK bersama tema-
A kurang dan bangun kuran lebih temannya di
mengatakan lebih 250 pukul 05.00 5-6x sehari. sekolah
An. N suka CC perhari untuk siap- Eliminasi sedangkan di
pilih-pilih siap mandiri rumah
 makanan, bersekolah. bermain
sehingga Tn. A bersama
hanya mau mengatakan dengan
makan An. N kakaknya
makanan selalu tidur
yang siang
disukainya setelah
saja. Tn. A pulang
mengatakan sekolah dan
saat makan makan
selalu siang
dibujuk
supaya
dihabiskan.
Saat Tn. A Tn. A Tn. A Tn. A Tn. A
sakit mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan mengatakan
An. N anaknya selama di An. N BAB An. N bermain
terpasang minum rumah 1x sehari boneka di
NGT cukup sakit, An. N dan BAK 5- tempat tidur
karena An. kurang tidur 6x sehari dan tidak
N tidak lebih 250 dengan secara bermain
mau makan CC per hari orang mandiri dengan teman-
selama tuanya. teman di
dirawat Pada rumah sakit.
dirumah malam hari An. N selalu
sakit, An. N tidak melakukan
mengalami terbangun. videocall
penurunan Namun untuk
nafsu tidak tidur berkomunikasi
makan, pada siang dengan
tidak mau hari. keluarga nya.
makan
makanan
yang
diberikan
dan hanya
mau minum
air saja.
An. N
diberikan
makan
melalu
selang NGT

i. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran komposmentis, An. N tampak lemah

dan lesu, sambil memeluk ayahnya dan menyembunyikan tangan

setelah dilakukan injeksi obat

Lingkar kepala : tidak terkaji

Tanda vital :

TD : 94/66 mmHg

HR : 77 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36°C

Mata : mata bersih, mata kanan kiri simetris, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada edema pada palpebra, tidak ada kemerahan,

pandangan mata fokus, reflek kornea (mata berkedip)

Hidung

Inspeksi : septum nasal sejajar, tidak ada sumbatan jalan napas,

terpasang NGT

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir pucat, gigi seri depan ompong, tidak ada gigi

berlubang, lidah bersih

Telinga

Inspeksi : telinga bersih, bentuk simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pina dan tidak ada benjolan di

belakang telinga

Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pergerakan otot bantu

pernapasan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada

Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : suara vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis teratur

Palpasi : tidak ada pulsasi

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2

Abdomen

Inspeksi : perut rata, warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi,

umbilikus tidak menonjol

Auskultasi : bising usus 10 x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih,

hepar tidak teraba

Perkusi : suara timpani

Punggung

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Tidak terkaji

Ekstremitas

Inspeksi : lengkap, tidak ada lesi, tidak ada edema

Kekuatan otot
 5 5

5 5

Kulit

Inspeksi : warna kulit kuning langsat, turgor kulit elastis, CRT < 2

detik

Lain-lain

j. Pemeriksaan Status Nutrisi

IMT : BB

TB 2

14 kg

1,25 m

11,2

Interpretasi : berat badan kurang

Z score IMT/U : nilai individu subjek – nilai median baku rujukan

nilai simpang baku rujukan

: 11.2 – 15.3

14.1 – 13.3

: - 4.1

0,8

: - 5.1
 Interpretasi : gizi kurang

k. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 4/6/2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematokrit 35 37-42 %
MCV 79.2 81-95 fL
Kalsium 8.7 9.2-11 mg/dL
Albumin 3.6 3.8-5.4 g/dL

Terapi yang digunakan:

Pemasangan akses intravena pada tangan sebelah kiri

Pemasangan selang NGT

l. Pemeriksaan Riwayat Tingkat Perkembangan Sebelum Dirawat

Kemandirian dalam bergaul : An. N suka bermain boneka dengan

orang tuanya d tempa tidur, selain itu bermain game yang ada di

gedget. An. N tidak bermain dengan teman-teman yang berada di

rumah sakit, namun sebelum masuk rumah sakit, An. N aktif bermain

bersama teman-temannya di sekolah.

Motorik halus : An. N memiliki hobi menggambar dan melukis, An.

N dapat menyebutkan alfabet dan angka 1-10.

Motorik kasar : An. N suka bermain boneka saat berada di rumah

saki. Sebelum masuk rumah sakit, An. N bermain kejar-kejaran

bersama teman-temannya
 Kognitif dan bahasa : An. N dapat berbicara dengan suara yang

jelas dan intonasi sedang

2. Rumusan Masalah

a. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
1. DS: Fraktor predisposisi: Nyeri Akut
- Anak N mengeluh struktural, genetik,
nyeri dan menangis infeksi, metabolik,
ketika dimasukkan imunitas, dan tidak
obat fenitoin 100 mg diketahui
dalam NaCl
0.9%melalui akses
intravena Gangguan pada neuron
- Tn. A mengatakan atau sel-sel
anaknya selalu
menangis saat
diberikan injeksi Pelepasan energi
fenitoin 100 mg elektrokimia
dalam NaCl 0.9%.
- Pengkajian PQRST
P: nyeri bertambah Lepasnya muatan
ketika dimasukkan listrik yang berlebih di
obat fenitoin 100 mg neuron saraf pusat
dalam NaCl 0.9%.
Q: nyeri seperti gatal
dan pedih Pelepasan impuls
R: nyeri pada daerah abnormal secara
tangan menjalar mendadak dan
sampai ke kepala berlebihan di otak
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat
dilakukan injeksi Ketidakseimbangan
obat fenitoin 100 mg impuls
dalam NaCl 0.9%
saja
Epilepsi
DO:
- Pengkajian nyeri
metode FLCC : total Pemberian terapi obat
4 (nyeri sedang) OAE melalui intravena
 - Wajah An. N tampak
meringis dan
mengeluh merengek Efek terapi
kesakitan setelah
dimasukkan obat
fenitoin tersebut. An. Nyeri akut
N memeluk ayahnya
dan
menyembunyikan
tangan tempat
memasukkan obat
2. DS: Fraktor predisposisi: Defisit nutrisi
- Tn. A mengatakan struktural, genetik,
An. N terpasang infeksi, metabolik,
NGT karena An. N imunitas, dan tidak
tidak mau makan diketahui
selama dirawat
dirumah sakit,
- Tn. A mengatakan Gangguan pada neuron
An. N mengalami atau sel-sel
penurunan nafsu
makan, tidak mau
makan makanan Pelepasan energi
yang diberikan dan elektrokimia
hanya mau minum
air saja
Lepasnya muatan
DO: listrik yang berlebih di
- Inspeksi abdomen neuron saraf pusat
perut rata, warna
kulit kuning langsat,
tidak ada lesi, Pelepasan impuls
umbilikus tidak abnormal secara
menonjol mendadak dan
- BB 14 kg, TB 112 berlebihan di otak
cm
- IMT : 11,2
(intrepretasi : berat Ketidakseimbangan
badan kurang) impuls
- Z score : (- 5.1)
intrepretasi gizi
kurang Epilepsi
- Anak N terpasang
NGT
Pemberian terapi obat
OAE melalui intravena

Efek terapi
 Penurunan nafsu
makan

Risiko defisit nutrisi

3. DS: Fraktor predisposisi: Risiko jatuh
- Tn. A mengatakan struktural, genetik,
kejag terjadi secara infeksi, metabolik,
tiba-tiba imunitas, dan tidak
- Tn. A mengatakan diketahui
An. N bermain
boneka di tempat
tidur dan tidak Gangguan pada neuron
bermain dengan atau sel-sel
teman-teman di
rumah sakit.
DO: Pelepasan energi
- An. F melakukan elektrokimia
aktivitas dan
menghabiskan waktu
paling banyak di atas Lepasnya muatan
tempat tidur listrik yang berlebih di
- Anak N bersama neuron saraf pusat
dengan ayahnya
sedang di atas
tempat tidur namun Pelepasan impuls
pagar tempat tidur abnormal secara
tidak di pasang mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls

Epilepsi

Penurunan kesadaran

Gerakan fisik tidak

teratur

Risiko jatuh
4. DS: Fraktor predisposisi: Defisit
- Tn. A mengatakan struktural, genetik, pengetahuan
sejak 1 tahun yang infeksi, metabolik,
lalu telah imunitas, dan tidak
menghentikan diketahui
minum obat kepada
anaknya karena
merasa anaknya Gangguan pada neuron
tidak kejang lagi. atau sel-sel
Namun sejak 2 bulan
sebelum masuk
rumah sakit Tn. A Pelepasan energi
mengatakan anaknya elektrokimia
kembali mengalami
kejang
- Tn. A mengatakan Lepasnya muatan
anaknya dibawa listrik yang berlebih di
berobat ke dokter neuron saraf pusat
spesialis. Tn. A
mengatakan An. N
diberikan obat oral Pelepasan impuls
asam valproat 2x5 abnormal secara
ml (35 mendadak dan
mg/kgBB/hari) berlebihan di otak
namun masih
mengalami kejang
sehingga Tn. A Ketidakseimbangan
membawa anaknya impuls
berobat ke dukun
- Tn. A mengatakan
sejak anaknya di Epilepsi
bawa ke dukun, Tn.
A menghentikan
anaknya untuk
minum obat dari Kerusakan sel neuron
dokter

DO:
Risiko gangguan
perkembangan

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut Nyeri akut b. d. agen pencedera fisiologis d.d

DS:

- Anak N mengeluh nyeri dan menangis ketika dimasukkan obat

fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9%melalui akses intravena

- Tn. A mengatakan anaknya selalu menangis saat diberikan injeksi

fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9%.

- Pengkajian PQRST

P: nyeri bertambah ketika dimasukkan obat fenitoin 100 mg dalam

NaCl 0.9%.

Q: nyeri seperti gatal dan pedih

R: nyeri pada daerah tangan menjalar sampai ke kepala

S: skala nyeri 3

T : nyeri saat dilakukan injeksi obat fenitoin 100 mg dalam NaCl

0.9% saja

DO:

- Pengkajian nyeri metode FLCC : total 4 (nyeri sedang)

- Wajah An. N tampak meringis dan mengeluh merengek kesakitan

setelah dimasukkan obat fenitoin tersebut. An. N memeluk ayahnya

dan menyembunyikan tangan tempat memasukkan obat

2) Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d

DS:
- Tn. A mengatakan An. N terpasang NGT karena An. N tidak mau

makan selama dirawat dirumah sakit,

- Tn. A mengatakan An. N mengalami penurunan nafsu makan, tidak

mau makan makanan yang diberikan dan hanya mau minum air saja

DO:

- Inspeksi abdomen perut rata, warna kulit kuning langsat, tidak ada

lesi, umbilikus tidak menonjol

- BB 14 kg, TB 112 cm

- IMT : 11,2 (intrepretasi : berat badan kurang)

- Z score : (- 5.1) intrepretasi gizi kurang

- Anak N terpasang NGT

3) Risiko jatuh d.d

DS:

- Tn. A mengatakan kejag terjadi secara tiba-tiba

- Tn. A mengatakan An. N bermain boneka di tempat tidur dan tidak

bermain dengan teman-teman di rumah sakit.

DO:

- An. F melakukan aktivitas dan menghabiskan waktu paling banyak di

atas tempat tidur

- Anak N bersama dengan ayahnya sedang di atas tempat tidur namun

pagar tempat tidur tidak di pasang

4) Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d

DS:

- Tn. A mengatakan sejak 1 tahun yang lalu telah menghentikan

minum obat kepada anaknya karena merasa anaknya tidak kejang

lagi. Namun sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit Tn. A

mengatakan anaknya kembali mengalami kejang

- Tn. A mengatakan anaknya dibawa berobat ke dokter spesialis. Tn. A

mengatakan An. N diberikan obat oral asam valproat 2x5 ml (35

mg/kgBB/hari) namun masih mengalami kejang sehingga Tn. A

membawa anaknya berobat ke dukun

- Tn. A mengatakan sejak anaknya di bawa ke dukun, Tn. A

menghentikan anaknya untuk minum obat dari dokter

DO:
3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Luaran/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut b. d. agen pencedera Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
fisiologis d.d selama 3x24 jam maka Observasi
DS: tingkat nyeri pasien menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Anak N mengeluh nyeri dengan kriteria hasil : frekuensi intensitas nyeri menggunakan
dan menangis ketika - Keluhan nyeri hilang PQRST dan FLACC
dimasukkan obat fenitoin - Skala nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
100 mg dalam NaCl dari 4 manjadi 1 - Identifikasi faktor yang memperberat dan
0.9%melalui akses - Meringis ridak ada meringankan nyeri
intravena - Sikap protektif
- Tn. A mengatakan memeluk ayahnya dan Terpeutik
anaknya selalu menangis menyembunyikan - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
saat diberikan injeksi tangannya setelah mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi:
fenitoin 100 mg dalam diberikan terapi injeksi audiovisual)
NaCl 0.9%. fenitoin 100 mg dalam - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pengkajian PQRST NaCl 0.9%menurun
P: nyeri bertambah ketika - Gelisah tidak ada Edukasi
dimasukkan obat fenitoin - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
100 mg dalam NaCl 0.9%. kepada keluarga
Q: nyeri seperti gatal dan - Jelaskan strategi meredakan nyeri kepada
pedih keluarga
R: nyeri pada daerah - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
tangan menjalar sampai ke mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi:
kepala audiovisual) kepada keluarga)
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat dilakukan Teknik distraksi
injeksi obat fenitoin 100 Observasi
mg dalam NaCl 0.9% saja - Identifikasi teknik distraksi yang diinginkan
(audiovisual : menonton kartun)
 DO:
- Pengkajian nyeri metode
FLCC : total 4 (nyeri
sedang)
- Wajah An. N tampak
meringis dan mengeluh
merengek kesakitan
setelah dimasukkan obat
fenitoin tersebut. An. N
memeluk ayahnya dan
menyembunyikan tangan
tempat memasukkan obat
2. Defisit nutrisi b.d faktor
psikologis d.d
DS:
- Tn. A mengatakan An. N
terpasang NGT karena An.
N tidak mau makan selama
dirawat dirumah sakit,
- Tn. A mengatakan An. N
mengalami penurunan
nafsu makan, tidak mau
makan makanan yang
diberikan dan hanya mau
minum air saja
DO:
- Inspeksi abdomen perut
rata, warna kulit kuning
langsat, tidak ada lesi,
umbilikus tidak menonjol
Terapeutik
- Gunakan teknik distraksi (menonton kartun
mengunakan laptop)
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan jenis distraksi
(audiovisual) kepada keluarga
- Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan
tingkat energi, kemampuan usia, tingkat
perkembangan
- Anjurkan berlatih teknik distraksi kepada
keluarga
Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
selama 3x24 jam maka status Observasi
nutrisi membaik dengan - Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang disukai
- Porsi makan yang - Monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat - Monitor berat badan
dari jam makan
sebelumnya Terapeutik
- Frekuensi makan - Lakukan oral hygiene, sebelum makan, jika
membaik dengan makan perlu
sedikit tapi sering - Sajikan makanan yang menarik dengan suhu
- Nafsu makan membaik yang sesuai
dengan mau makan
yang diberikan dari Edukasi
rumah sakit - Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
 - BB 14 kg, TB 112 cm yang dibutuhkan
- IMT : 11,2 (intrepretasi :
berat badan kurang)
- Z score : (- 5.1)
intrepretasi gizi kurang
- Anak N terpasang NGT
3. Risiko jatuh d.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan jatuh
DS: selama 3x24 jam maka Observasi
- Tn. A mengatakan kejag tingkat jatuh menurun - Identifikasi faktor risiko jatuh
terjadi secara tiba-tiba dengan kriteria hasil : - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
- Tn. A mengatakan An. N - Jatuh dari tempat tidur setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
bermain boneka di tempat tidak ada institusi
tidur dan tidak bermain - Jatuh saat berdiri tidak - Identifikasi faktor lingkungan yang
dengan teman-teman di ada meningkatkan risiko jatuh
rumah sakit. - Jatuh saat duduk tidak
DO: ada Terapeutik
- An. F melakukan aktivitas - Jatuh saar berjalan tidak - Orientasikan ruangan pada keluarga
dan menghabiskan waktu ada - Pastikan roda tempat tidur selalu dalam
paling banyak di atas keadaan terkunci
tempat tidur - Pasang handrail tempat tidur
- Anak N bersama dengan - Atur tempat tidur mekanis pada posisi
ayahnya sedang di atas terendah
tempat tidur namun pagar
tempat tidur tidak di Edukasi
pasang - Ajarkan cara mengunakan bel pamanggil
untuk memanggil perawat
4. Defisit pengetahuan b.d kurang Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan
terpapar informasi d.d selama 1x24 jam maka Observasi
DS: tingkat pengetahuan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
- Tn. A mengatakan sejak 1 membaik dengan kriteria menerima informasi
tahun yang lalu telah hasil
menghentikan minum obat - Perilaku sesuai anjuran Terapeutik
 kepada anaknya karena dengan minum obat - Sediakan materi dan media pendidikan
merasa anaknya tidak secara teratur kesehatan
kejang lagi. Namun sejak 2 - Menjalankan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
bulan sebelum masuk pemeriksaan yang tidak kesepakatan
rumah sakit Tn. A tepat seperti ke dukun - Berikan kesempatan untuk bertanya
mengatakan anaknya tidak ada
kembali mengalami kejang Edukasi
- Tn. A mengatakan - Jelaskan faktor risiko yang dapat
anaknya dibawa berobat ke memengaruhi kesehatan
dokter spesialis. Tn. A - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
mengatakan An. N - Ajarkan strategi yang dapat diguakan untuk
diberikan obat oral asam meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
valproat 2x5 ml (35
mg/kgBB/hari) namun
masih mengalami kejang
sehingga Tn. A membawa
anaknya berobat ke dukun
- Tn. A mengatakan sejak
anaknya di bawa ke dukun,
Tn. A menghentikan
anaknya untuk minum obat
dari dokter

DO:

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi

keperawatan
1. 7/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 17.00 S:
metode PQRST dan FLACC - Anak N mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri nyeri dan menangis
mengunakanmetode FLACC : 4 setelah diberikan obat
Interpretasi : nyeri sedang fenitoin 100mg dalam
- Hasil pengkajian PQRTS NaCl 0,9 %
P: nyeri bertambah ketika dimasukkan - AN. N mengatakan
obat fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9%. nyeri pada tangannya
Q: nyeri seperti gatal dan pedih menurun setelah
R: nyeri pada daerah tangan menjalar menonton kartun saat
sampai ke kepala diberikan injeksi obat
S: skala nyeri 3 - Pengkajian PQRST
T: nyeri saat dilakukan injeksi obat P: nyeri bertambah
fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9% saja ketika dimasukkan
obat fenitoin 100 mg
dalam NaCl 0.9%.
Q: nyeri seperti gatal
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan pedih
dan meringankan nyeri R: nyeri pada daerah
- An. N selalu menangis setelah mendapat tangan menjalar
injeksi obat fenitoin 100 mg dalam sampai ke kepala
NaCl 0.9% melalui jalur intravena. S: skala nyeri 2
Pemberian obat fenitoin memiliki efek T: nyeri saat
samping yan dapat menyebabkan nyeri dilakukan injeksi
- An. N terlihat lebih tenang setelah obat fenitoin 100 mg
dipeluk oleh ayahnya dalam NaCl 0.9%
saja
3. Mengidentifikasi teknik distraksi yang
sesuai dengan tingkat perkembangan anak
serta menyesuaikan dengan kondisi di rumah O:
sakit - Pengkajian nyeri
- Teknik distraksi adalah suatu proses metode FLACC :
pengalihan dari fokus atau perhatian total 3 (nyeri ringan)
 pada nyeri ke stimulus yang lain dan semakin lama
- Pemberian teknik distraksi audiovisual berhenti menangis
menonton kartun menggunakan laptop setelah diberikan
teknik distraksi
4. Memberikan teknik distraksi audiovisual audiovisual
dengan menonton kartun selama 3-5 menit - Perhatian anak tertuju
- An. N sambil memeluk ayahnya yang pada layar laptop
ikut menonton audiovisual perlahan sanbil senyum-
berhenti menangis dan menjadi lebih senyum saat
tenang menonton
- An. N dan ayahnya memperhatikan - Wajah anak F tidak
laptop yang ada di depannya sambil tampak meringis
senyum-senyum - Anak N tampak tidak
gelisah
5. Menganjurkan kepada orang tua untuk
memberikan kenyamanan dalam rangka A:
membantu An. N tidur seperti menggunakan Masalah keperawatan
selimut dan bantal yang empuk nyeri akut teratasi
sebagian
6. Mengajarkan dan mengingatkan kepada
orang tua cara melakukan teknik distraksi P:
audiovisual Lanjutkan intervensi
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak teknik distraksi dengan
mengalami nyeri setelah diberikan obat video yang bervariasi
injeksi fenitoin intravena
- Video yang dapat diberikan berupa
video edukasi seperti belajar alfabet,
mengenal nama nama hewan dan
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu
dan menarik perhatian anak

2. 7/6/2021 Risiko defisit 1. Mengidentifkasi berat badan 17.00 S:

nutrisi - Berat badan An. N 14 kg - Tn. A mengatakan
sejak dirawat dirumah
2. Mengidentifikasi status nutrisi sakit, anak menjadi
- IMT : 11.2 (intrepretasi : berat badan malas makan dan
kurang) makan menggunakan
- Z-score : -5.1 (intrepretasi : gizi kurang) selang NGT
- An. N mengatakan
3. Memonitor asupan makan suka makan roti coklat,
- An. N makan menggunakan selang NGT susu coklat dan
namun sesekali mau makan secara oral buahbuahan
- Tn. A menagatakan An. N makan - Tn. N mengatakan
dengan makanan yang diberikan dari tetap melatih anaknya
rumah sakit dan roti-rotian yang untuk makan secara
dihaluskan. oral sehingga selang
- Tn. A mengatakan anaknya suka makan NGT dapat dilepas
roti coklat dengan susu coklat - An. N mengatakn
menggosok gigi setiap
4. Mengidentifikasi makanan yang disukai mandi dan sebelum
An. N tidur malam
- An. N suka makan roti coklat dengan
susu coklat O:
- An. N tidak suka makan sayur - Frekuensi makan
- An. N suka makan buah-buahan seperti anak N 3x sehari
apel, semangka, jeruk, mangga yang diberikan dari
rumah sakit, selain
5. Memonitor asupan makan selama di itu An. N juga makan
rumah sakit cemilan sepeti roti,
- An. N diberikan makan pagi, siang dan buah dan minum susu
malam berupa diet cair yang diberikan - Inspeksi abdomen
menggunakanselang NGT, anak N perut berbentuk datar
mendapat snack cair 2x - IMT : 11.2
- Tn. A mengatakan An. N tidak mau (intrepretasi : berat
 makan nasi secara oral, namun masih badan kurang)
mau minum susu dan makan roti coklat - Z score : (- 5.1)
serta buah buahan yang telah dipotong intrepretasi gizi
kecil-kecil kurang

6. Mengajarkan kepada Tn. A untuk tetap A:

melatih anaknya untuk makan secara oral Masalah risiko defisit
sehingga selang NGT bisa dilepas nutrisi teratasi sebagian

7. Mengingatkan kepada Tn. A dan An. N P:

untuk tetap menjaga kebersihan gigi dan Lanjutkan intervensi
mulut dengan rutin menggosok gigi pagi dan manajemen nutrisi
malam

8. Bersama-sama dengan Tn. A untuk

melatih An. N makan sambil duduk

3. 7/6/2021 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 17.00 S:

- An. N berusia 6 tahun yang menderita - Tn. A mengatakn
epilepsi anaknya menderita
- An. N lebih suka bermain boneka di epilepsi dan periode
tempat tidur daripada bermain dengan kejang terjadi tiba-
teman sebayanya tiba
- Pagar tempat tidur terlihat tidak di - Tn. A mengatakan
pasang tidak pernah
meninggalkan
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang anaknya sendirian
meningkatkan risiko jatuh diluar pengawasan
- Lantai rumah sakit yang setelah dipel - Tn. A mengatakan
akan licin walaupun pagar
- Penerangan dalam ruangan cukup tempat tidur tidak
- Pagar tempat tidur yang tidak terpasang terpasang, beliau
 selalu mengawasi An.
3. Megorientasikan ruangan kepada keluarga N
- Memberitahukan tempat kamar mandi
dan mengnyarankan keluarga dan pasien O:
menggukan alas kaki yang tidak licin - An. N menghabiskan
waktu beraktivitas
4. Memastikan roda tempat tidur selalu dalam bermain di atas
keadaan terkunci tempat tidur
- Tampak pagar tempat
5. Memasang pagar empat tidur dan selalu tidur dipasang
mengingatkan Tn. A untuk tidak - Tn.A menggunakan
meninggalkan An. N diluar pengawasan alas kaki yang tidak
licin
6. Mengatur tempat tidur lebih rendah - Lampu ruangan
terang
7. Mengingatkan Tn. A untuk memanggil - Lantai rumah sakit
perawat menggunakan bel atau ke ners tidak licin
station bila akan ke kamar mandi, perawat
bisa membantu dalam melakukan A:
pengawasan dan penjagaan pasien Masalah risiko jatuh
teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan jatuh

4. 7/6/2021 Defisit 1. Mengidentifikasi kesiapan keluarga dalam 17.00 S:

pengetahuan menerima informai - Tn. A mengatakan
- Tn. A mengatakan mau mendengarkan mengerti mengenai
informasi mengenai epilepsi definisi, etiologi dan
(pengertian, etiologi, dan cara cara pengobatan
pengobatan epilepsi) epilepsi
 - Tn. A mengatakan mau menerima - Tn. A mengatakan
informasi pada pukul 13.00 setelah akan menyelesaikan
istirahat makan siang pengobatan anaknya
secara medis dan
2. Menyediakan materi informasi tentang akan rutin minum
epilepsi menggunakan leaflet obat supaya anaknya
ce[at membaik
3. Memberikan penkes materi epilepsi pada
keluarga pasien O:
- Tn. A dapat
4. Memberikan kesempatan Tn. A untuk mengulangi materi
bertanya dengan kalimat
- Tn. A bertanya mengenai apakah sendiri
penyakit epilepsi dapat diturunkan - Tn. A tampak
memerhatikan saat
5. Memberikan apresiasi kepada Tn. A diberikan penkes
karena telah mengikuti pendidikan kesehatan - Tn. A mengajukan
dengan sangat baik pertanyaan di akhir
pertemuan

A:
Masalah risiko defisit
pengetahuan teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
dengan masalah
keperawatan lain
5. 8/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 17.00 S:
metode PQRST dan FLACC - Anak N mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri nyeri setelah
mengunakanmetode FLACC : 3 diberikan obat
 Interpretasi : nyeri sedang fenitoin 100mg dalam
- Hasil pengkajian PQRTS NaCl 0,9 %
P: nyeri bertambah ketika dimasukkan - An. N mengatakan
obat fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9%. nyeri pada tangannya
Q: nyeri seperti gatal dan pedih menurun setelah
R: nyeri pada daerah tangan menjalar menonton kartun saat
sampai ke kepala diberikan injeksi obat
S: skala nyeri 2 - Pengkajian PQRST
T: nyeri saat dilakukan injeksi obat P: nyeri bertambah
fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9% saja ketika dimasukkan
obat fenitoin 100 mg
dalam NaCl 0.9%.
Q: nyeri seperti gatal
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan pedih
dan meringankan nyeri R: nyeri pada daerah
- An. N selalu menangis setelah mendapat tangan menjalar
injeksi obat fenitoin 100 mg dalam sampai ke kepala
NaCl 0.9% melalui jalur intravena. S: skala nyeri 1
Pemberian obat fenitoin memiliki efek T: nyeri saat
samping yan dapat menyebabkan nyeri dilakukan injeksi
- An. N terlihat lebih tenang setelah obat fenitoin 100 mg
dipeluk oleh ayahnya dalam NaCl 0.9%
saja
3. Memberikan teknik distraksi audiovisual
dengan menonton kartun selama 3-5 menit
- An. N menonton film kartun yang O:
diberikan saat akan diberikan injeksi - Pengkajian nyeri
obat metode FLACC :
- An. N dan ayahnya memperhatikan total 2 (nyeri ringan)
laptop yang ada di depannya dan tidak mengeluh
lagi setelah diberikan
4. Menganjurkan kepada orang tua untuk teknik distraksi
 memberikan kenyamanan dalam rangka audiovisual
membantu An. N tidur seperti menggunakan - Perhatian anak tertuju
selimut dan bantal yang empuk pada layar laptop
sanbil senyum-
6. Mengajarkan dan mengingatkan kepada senyum saat
orang tua cara melakukan teknik distraksi menonton
audiovisual - Wajah anak N tidak
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak tampak meringis
mengalami nyeri setelah diberikan obat - Anak N tampak tidak
injeksi fenitoin intravena gelisah
- Video yang dapat diberikan berupa
video edukasi seperti belajar alfabet, A:
mengenal nama nama hewan dan Masalah keperawatan
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu nyeri akut teratasi
dan menarik perhatian anak sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
teknik distraksi dengan
video yang bervariasi
6. 8/6/2021 Risiko defisit 1. Memonitor asupan makan 17.00 S:
nutrisi - An. N makan makanan yang diberikan - Tn. A mengatakan
dari rumah sakitmengunakan selang anaknya makan masih
NGT menggunakan selnag
- An. N dapat makan secara oral, namun NGT
malas makan - Tn. A mengatakan
- An. N hanya mau makan peroral seperti anaknya mau makan
roti-roti yang teksturnya lembut, puding, makanan keseukaannya
dan buah-buahan dan disuapi

2. Mengidentifikasi makanan yang disukai O:

An. N - Frekuensi makan
 - An. N suka makan roti coklat dengan anakN 3x sehari dari
susu coklat rumah sakit
- An. N tidak suka makan sayur - An. N makan cemilan
- An. N suka makan buah-buahan seperti peroral
apel, semangka, jeruk, mangga - Anak N
menghabiskan snack
5. Memonitor asupan makan pagi ini yang diberikan
- An. N telah makan pagi dengan - Inspeksi abdomen
menggunakan selang NGT rata
- An. N sudah makan roti dan buah jeruk - IMT : 11.2
(intrepretasi : berat
6. Mengajarkan kepada Tn. A untuk tetap badan kurang)
melatih anaknya untuk makan secara oral - Z score : (- 5.1)
sehingga selang NGT bisa dilepas intrepretasi gizi
kurang
7. Mengingatkan kepada Tn. A dan An. N
untuk tetap menjaga kebersihan gigi dan A:
mulut dengan rutin menggosok gigi pagi dan Masalah risiko defisit
malam nutrisi teratasi sebagian

8. Bersama-sama dengan Tn. A untuk P:

melatih An. N makan sambil duduk Lanjutkan intervensi
manajemen nutrisi
7. 8/6/2021 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 17.00 S:
- An. N berusia 6 tahun yang menderita - Tn. A mengatakn
epilepsi anaknya menderita
- An. N lebih suka bermain boneka di epilepsi dan periode
tempat tidur daripada bermain dengan kejang terjadi tiba-
teman sebayanya tiba
- Pagar tempat tidur terlihat di pasang - Tn. A mengatakan
tidak pernah
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meninggalkan
meningkatkan risiko jatuh anaknya sendirian
- Lantai rumah sakit yang setelah dipel diluar pengawasan
akan licin - Tn. A mengatakan
- Penerangan dalam ruangan cukup akan selalu
- Pagar tempat tidur terpasang memasang paga
tempat tidur supaya
3. Memastikan roda tempat tidur selalu dalam anaknya tidak jatuh
keadaan terkunci dari tempat tidur

4. Memasang pagar empat tidur dan selalu O:

mengingatkan Tn. A untuk tidak - An. N menghabiskan
meninggalkan An. N diluar pengawasan waktu beraktivitas
bermain di atas
5. Mengingatkan Tn. A untuk memanggil tempat tidur
perawat menggunakan bel atau ke ners - Tampak pagar tempat
station bila akan ke kamar mandi, perawat tidur dipasang
bisa membantu dalam melakukan - Tn.A menggunakan
pengawasan dan penjagaan pasien alas kaki yang tidak
licin
- Lampu ruangan
terang
- Lantai rumah sakit
tidak licin

A:
Masalah risiko jatuh
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan jatuh
9. 9/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 17.00 S:
metode PQRST dan FLACC - Anak N mengatakan
- Hasil pengkajian nyeri nyeri tidak terasa jika
mengunakanmetode FLACC : 2 saat dilakukan injeksi
Interpretasi : nyeri sedang sambil menonton film
- Hasil pengkajian PQRTS kartun
P: nyeri bertambah ketika dimasukkan - Pengkajian PQRST
obat fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9%. P: nyeri bertambah
Q: nyeri seperti gatal dan pedih ketika dimasukkan
R: nyeri pada daerah tangan menjalar obat fenitoin 100 mg
sampai ke kepala dalam NaCl 0.9%.
S: skala nyeri 1 Q: nyeri seperti gatal
T: nyeri saat dilakukan injeksi obat dan pedih
fenitoin 100 mg dalam NaCl 0.9% saja R: nyeri pada daerah
tangan menjalar
sampai ke kepala
S: skala nyeri 1
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat T: nyeri saat
dan meringankan nyeri dilakukan injeksi
- An. N selalu menangis setelah mendapat obat fenitoin 100 mg
injeksi obat fenitoin 100 mg dalam dalam NaCl 0.9%
NaCl 0.9% melalui jalur intravena. saja
Pemberian obat fenitoin memiliki efek
samping yang dapat menyebabkan nyeri
- An. N terlihat lebih tenang setelah O:
dipeluk oleh ayahnya - Pengkajian nyeri
- Anak dapat mengalihkan fokus nyeri metode FLACC :
kepada animasi kertun total 2 (nyeri ringan)
dan tidak mengeluh
3. Memberikan teknik distraksi audiovisual lagi setelah diberikan
dengan menonton kartun selama 3-5 menit teknik distraksi
- An. N menonton film kartun yang audiovisual
 diberikan saat akan diberikan injeksi - Perhatian anak tertuju
obat sampai 3-5 menit obat selesai pada layar laptop
diberikan - Wajah anak N tidak
- An. N memperhatikan laptop yang ada tampak meringis
di depannya - Anak N tampak tidak
gelisah
4. Menganjurkan kepada orang tua untuk
memberikan kenyamanan dalam rangka A:
membantu An. N tidur seperti menggunakan Masalah keperawatan
selimut dan bantal yang empuk nyeri akut teratasi

6. Mengajarkan dan mengingatkan kepada P:

orang tua cara melakukan teknik distraksi Lanjutkan intervensi
audiovisual teknik distraksi dengan
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak video yang bervariasi
mengalami nyeri setelah diberikan obat secara mandiri
injeksi fenitoin intravena
- Video yang dapat diberikan berupa
video edukasi seperti belajar alfabet,
mengenal nama nama hewan dan
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu
dan menarik perhatian anak

10. 9/6/2021 Risiko defisit 1. Memonitor asupan makan 17.00 S:

nutrisi - Selang NGT An. N telah di lepas - Tn. A mengatakan
- An. N makan menggunakan oral anaknya sudah mau
makan menggunakan
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai oral
An. N - An. N mengatakan mau
- An. N suka makan roti coklat dengan makan dan tidak malas
susu coklat makan lagi
- An. N tidak suka makan sayur - An. N mengatakan bisa
- An. N suka makan buah-buahan seperti makan sendiri tanpa
apel, semangka, jeruk, mangga disuapi

3. Memonitor asupan makan pagi ini O:

- An. N telah makan pagi yang telah - Frekuensi makan
diberikan oleh rumah sakit anakN 3x sehari dari
- An. N makan roti dan buah-buahan yang rumah sakit, makan
disuapi oleh ayahnya nasi dengan lauk dan
sayur
4. Mengingatkan kepada Tn. A dan An. N - An. N makan cemilan
untuk tetap menjaga kebersihan gigi dan speeti buah, roti dan
mulut dengan rutin menggosok gigi pagi dan susu coklat
malam - Anak N
menghabiskan snack
5. Bersama-sama dengan Tn. A untuk yang diberikan
melatih An. N makan sambil duduk - Inspeksi abdomen
rata
- IMT : 11.2
(intrepretasi : berat
badan kurang)
- Z score : (- 5.1)
intrepretasi gizi
kurang

A:
Masalah risiko defisit
nutrisi teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen nutrisi secara
mandiri
C. Kasus Pasien Kelolaan III

Ny. E datang ke rumah sakit bersama dengan anaknya An. A (laki-laki, 2

tahun 6 bulan). Ny. E mengeluh anaknya mengalami kejang tiba-tiba yang

sering muncul sejak 2 minggu lalu. Ny. E mengatakan anaknya kelang kurang

lebih selama 3 menit. Ny. E mengatakan sebelumnya anak A memiliki riwayat

sakit meningitis. Pasien datang saat kondisi bebas kejang. Pasien di diagnosa

epilepsi dan di berikan fenitoin 2x30 mg intravena. Saat dilakukan pengkajian

anak A terlihat lemah dan lemas. An. A tampak meringis, mengangis dan

gelisah sambil teriak memanggil ibunya saat diberikan injeksi fenitoin. Ny. E

mengatakan sejak masuk rumah sakit, anaknya menjadi malas makan

sehingga dipasang selang NGT, namun anak A masih minum secara oral. Ny.

E mengatakan anaknya melakukan aktivitas di tempat tidur, seperti bermain

dan makan. Terlihat pagar tempat tidur beberapa kali tidak di pasang, namun

anak A selalu di dampingi oleh ibunya. Ny.E mengatakan 2 hari ini ananya

mengalami demamkemudian An. A diberikan infus paracetamol 20x/tetes

permenit. Saat dilakukan pengkajian anak A tampak lesu dan lemah sambil

duduk di atas tempat tidur. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan TD : 112/78

mmHg, HR: 100x/menit, suhu 37.8°C, RR: 20x/menit, tinggi badan 85 cm,

berat badan 13 kg.

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Inisial pasien : An. A

Usia : 2 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : Epilepsi

Tanggal masuk rumah sakit : 2 Juni 2021

Tanggal pengkajian : 7 Juni 2021

Nama Ayah/Ibu : Tn. C/Ny. E

Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMA

Alamat : Desa Lubuk Nipis Tanjung Agung

Kabupaten Muara Enim

b. Keluhan Utama

Anak A mengeluh nyeri dan menangis, wajah tampak meringis

ketika dimasukkan obat fenitoin 2x30 mg intravena. Ny.E

mengatakan anaknya selalu menangis dan gelisah setelah diberikan

obat fenitoin 2x30 mg intravena. Ny. E mengatakan sejak dirawat di

rumah sakit, anaknya menjadi malas makan sehingga dipasang selang

NGT. Ny. E mengatakan anaknya mengalami demam sejak 2 hari

yang lalu dan diberikan obat paracetamol 20x/tetes permenit.

Pengkajian nyeri metode FLACC

No. Kategori Skor

0 1 2
1. Face (wajah) 
2. Leg (kaki) 
3. Activity 

(aktivitas)
4. Cry (menangis) 
5. Consability 
 (konsabilitas)
Total 4 (nyeri sedang)

c. Riwayat Kehamilan

Prenatal : Ny. E mengatakan saat hamil mengalami mual dan

mutah, tidak ada riwayat trauma. Ny. E mengatakan selama

kehamilan rutin memeriksakan kandungannya ke bidan praktik. Ny.

E mengatakan rutin mengonsumsi vitamin dan zat besi selama hamil

yang didapat dari bidan.

Intranatal : Ny. E mengatakan persalinan dilakukan di tempat

praktik bidan dibantu oleh bidan dan perawat yang bekerja di tempat

praktik tersebut. Persalinan dilakukan secara pervagina dengan

presentasi kepala dan tidak ada penyulit selama kehamilan.

Postnatal : Ny. E mengatakan tidak ada keluhan setelah

melahirkan. Ny. E tidak mengalami perdarahan.

d. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat yang pernah diderita: An. A pernah dirawat dirumah sakit

dengan diagnosis meningitis

Riwayat dirawat di RS: Ny. E mengatakan An. A sudah masuk

rumah sakit yang ke 2 kali

Obat-obatan yang digunakan: tidak ada

Riwayat operasi: tidak ada riwayat operasi

 Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi

Riwayat imunisasi: Ny. E mengatakan An. A dilakukan imunisasi

sesuai dengan jadwal

Lain-lain:

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita dan

memiliki riwayat penyakit epilepsi

f. Genogram

An. A

Keterangan

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis pernikahan

X : meninggal : tinggal serumah

g. Riwayat Sosial
 An. A tinggal bersama ayah dan ibunya. An. A belum bersekolah,

Ny. E mengatakan anaknya sering bermain bersama dengan anak

tetangga rumah. NY. E mengatakan anaknya senang bermain mobil-

mobilan dan robot –robotan dan menyusun kubik bersama dengan

temannya. Ny. E mengatakan selalu mengawasi anaknya saat

bermain.

h. Kebutuhan Dasar

Makan Minum Tidur Eliminasi Aktivitas

Sebelum Ny. E Minum Ny. E Ny. E Ny. E
sakit mengatakan kurang mengatakan mengatakan mengatakan
An. A makan lebih An. A An. A An. A aktif
bubur dan 250 CC memiliki melakukan bermain
menghabiskan perhari jam tidur BAB 1 kali dengan anak
1 mangkok tidak perhari dan tetangga. Ny.
kecil menentu BAK masih E mengatakan
namun menggunakan anaknya
paling pempers. senang
sering tidur Mengganti bermain
sejak pukul pempers mobil-
21.00-06.00 kurang lebih mobilan,
WIB. Ny. E 5 kali sehari. robot, dan
mengatakan menyusun
anaknya kubik
juga rutin
tidur siang
pukul
14.00-15.00
WIB
Saat Sejak dirawat Minum Ny. E An. A An. A
sakit di rumah kurang mengatakan Tidak menghabiskan
sakit, Ny. E lebih anaknya mengalami waktu di atas
mengatakan 200 CC tidak konstipasi, tempat tidur.
anaknya perhari mengalami BAB 1x Anak A
menjadi malas gangguan sehari, BAK membawa
makan, tidur. Anak menggunakan mainan dari
sehingga anak A biasa pempers dan rumah dan
A dipasang tidur pukul diganti bermain
 selang NGT 21.00-06.00 kurang lebih bersama
dan makan 3x WIB. Ny. E 5x sehari. ibunya.
sehari. An. A mengatakan Feses
juga makan anaknya berwarna
peroral dan juga tidur coklat. Urin
minum susu. siang pukul berwarna
14.00-15.00 kuning
WIB

i. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran komposmentis, anak tampak lesu dan

lemah, anak tampak menangis dan meringis, gelisah, kulit anak A

teraba hangat, warna kulit kemerahan

Lingkar kepala : tidak terkaji

Tanda vital :

TD : 112/78 mmHg

HR : 100x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37.8°C

Mata

Inspeksi : mata bersih, mata kanan kiri simetris, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada edema pada palpebra, tidak ada kemerahan,

pandangan mata fokus, relek kornea (mata berkedip)

Hidung
Inspeksi : septum nasal sejajar, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak

ada sekret, terpasang sleang NGT

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir pucat, jumlah gigi susu 20 buah, gigi tidak

berlubang, lidah bersih

Telinga

Inspeksi : telinga bersih, bentuk simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pina dan tidak ada benjolan di

belakang telinga

Dada

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pergerakan otot bantu

pernapasan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada

Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : suara vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis teratur

Palpasi : tidak ada pulsasi

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2

Abdomen

Inspeksi : perut berbentuk datar, tidak ada lesi, umbilikus menonjol

Auskultasi : bising usus 10 x/menit

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih,

hepar tidak teraba

Perkusi : suara timpani

Punggung

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Inspeksi : bersih, genetalia laki-laki

Ekstremitas

Inspeksi : lengkap, tidak ada lesi, tidak ada edema, kaki kiri

terpasang infus paracetamol

Kekuatan otot

5 5

5 5

Kulit

Inspeksi : warna kulit kemerahan, turgor kulit elastis

Lain-lain

j. Pemeriksaan Status Nutrisi

IMT : BB

TB 2

13 kg
 0,72 m

18

Interpretasi : berat badan kurang

Z score BB/U : nilai individu subjek – nilai median baku rujukan

nilai simpang baku rujukan

: 13 – 12.2

13. 6 – 12.2

: - 0.8

1,4

: - 0.571

Interpretasi : gizi baik

k. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 6/6/2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kalsium 8.3 84-10.4 mg/dL
Magnesium 2.70 1.6-2.6 mg/dL
Natrium 125 135-155 mEq/L
Klorida 94 96-106 mmol/L

Terapi yang digunakan:

Pemasangan akses intravena pada kaki kiri

Pemasangan NGT

l. Pemeriksaan Riwayat Tingkat Perkembangan Sebelum Dirawat

 Kemandirian dalam bergaul : An. A suka bermain dengan teman

tetangganya dengan mainan seperti mobil-mobilan dan robot dan

menyusun kubik, sejak di rawat di rumah sakit, An. A bermain di

tempat tidur bersama ibunya

Motorik halus : An. A suka berbicara dengan ibunya namun

menggunakan bahasa anak-anak yang pengucapannya belum jelas.

Motorik kasar : An. A suka bermain mobil-mobilan

Kognitif dan bahasa : An. A berbicara dengan suara yang sedang

2. Analisis dan Diagnosis Keperawatan

a. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
1. DS: Fraktor predisposisi: Nyeri Akut
- Anak A mengeluh struktural, genetik,
nyeri dan menangis infeksi, metabolik,
ketika dimasukkan imunitas, dan tidak
obat fenitoin 2x30 diketahui
mg intravena

DO: Gangguan pada neuron

- Pengkajian nyeri atau sel-sel
metode FLCC : total
4 (nyeri sedang)
- An. A tampak Pelepasan energi
meringis, mengangis elektrokimia
dan berteriak
memanggil ibunya
saat diberikan injeksi Lepasnya muatan
fenitoin listrik yang berlebih di
- Anak A tampak neuron saraf pusat
gelisah

Pelepasan impuls
abnormal secara
 mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls

Epilepsi

Pemberian terapi obat

OAE melalui intravena

Efek terapi

Nyeri akut
2. DS: Fraktor predisposisi: Hipertermi
- Ny.E mengatakan 2 struktural, genetik,
hari ini ananya infeksi, metabolik,
mengalami imunitas, dan tidak
demamkemudian diketahui
An. A diberikan
infus paracetamol
20x/tetes permenit Gangguan pada neuron
atau sel-sel
DO:
- Suhu 37.8°C
- Minum kurang lebih Pelepasan energi
200 CC perhari elektrokimia
- Inspeksi warna kulit
kemerahan
Lepasnya muatan
listrik yang berlebih di
neuron saraf pusat

Pelepasan impuls
abnormal secara
mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls
 Epilepsi

Penurunan nafsu
makan dan minum

Dehidrasi

Hipertermi
3. DS: Fraktor predisposisi: Risiko defisit
- Ny. E mengatakan struktural, genetik, nutrisi
sejak masuk rumah infeksi, metabolik,
sakit, anaknya imunitas, dan tidak
menjadi malas diketahui
makan sehingga
dipasang selang
NGT dan makan 3x Gangguan pada neuron
sehari. An. A juga atau sel-sel
makan peroral dan
minum susu.
Pelepasan energi
DO: elektrokimia
- Inspeksi abdomen
perut berbentuk
datar Lepasnya muatan
- Tinggi badan 85 cm, listrik yang berlebih di
berat badan 13 kg. neuron saraf pusat
- IMT : 18
(intrepretasi : berat
badan kurang) Pelepasan impuls
- Z score : (-0.571) abnormal secara
intrepretasi gizi baik mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls

Epilepsi

Pemberian terapi obat

OAE melalui intravena

Efek terapi
 Penurunan nafsu
makan

Risiko defisit nutrisi

4. DS: Fraktor predisposisi: Risiko jatuh
- Ny. E mengatakan struktural, genetik,
kejag terjadi secara infeksi, metabolik,
tiba-tiba imunitas, dan tidak
DO: diketahui
- An. A menghabiskan
waktu di atas tempat
tidur. Anak A Gangguan pada neuron
membawa mainan atau sel-sel
dari rumah dan
bermain bersama
ibunya. Pelepasan energi
- Terlihat pagar elektrokimia
tempat tidur tidak
terpasang
Lepasnya muatan
listrik yang berlebih di
neuron saraf pusat

Pelepasan impuls
abnormal secara
mendadak dan
berlebihan di otak

Ketidakseimbangan
impuls

Epilepsi

Penurunan kesadaran

Gerakan fisik tidak

teratur

Risiko jatuh
b. Diasgnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d

DS:
- Anak A mengeluh nyeri dan menangis ketika dimasukkan obat
fenitoin 2x30 mg intravena

DO:

- Pengkajian nyeri metode FLCC : total 4 (nyeri sedang)

- An. A tampak meringis, mengangis dan berteriak memanggil
ibunya saat diberikan injeksi fenitoin
- Anak A tampak gelisah

2) Hipertermi b.d dehidrasi d.d

DS:
- Ny.E mengatakan 2 hari ini ananya mengalami demamkemudian
An. A diberikan infus paracetamol 20x/tetes permenit

DO:
- Suhu 37.8°C
- Minum kurang lebih 200 CC perhari
- Inspeksi warna kulit kemerahan

3) Risiko defisit nutrisi d.d

DS:
- Ny. E mengatakan sejak masuk rumah sakit, anaknya menjadi
malas makan sehingga dipasang selang NGT dan makan 3x sehari.
An. A juga makan peroral dan minum susu.

DO:

- Inspeksi abdomen perut berbentuk datar

- Tinggi badan 85 cm, berat badan 13 kg.
- IMT : 18 (intrepretasi : berat badan kurang)
- Z score : (-0.571) intrepretasi gizi baik
4) Risiko jatuh d.d

DS:
- Ny. E mengatakan kejag terjadi secara tiba-tiba
DO:
- An. A menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Anak A
membawa mainan dari rumah dan bermain bersama ibunya.
- Terlihat pagar tempat tidur tidak terpasang
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b. d. agen pencedera
fisiologis d.d
DS:
- Anak A mengeluh nyeri
dan menangis ketika
dimasukkan obat fenitoin
2x30 mg intravena
DO:
- Pengkajian nyeri metode
FLCC : total 4 (nyeri
sedang)
- An. A tampak meringis,
mengangis dan berteriak
memanggil ibunya saat
diberikan injeksi fenitoin
- Anak A tampak gelisah
Luaran/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
selama 3x24 jam maka Observasi
tingkat nyeri pasien menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi intensitas nyeri (FLACC)
- Keluhan nyeri hilang - Identifikasi skala nyeri
- Skala nyeri menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
dari 4 manjadi 1 meringankan nyeri
- Meringis ridak ada
- Gelisah tidak ada Terpeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi:
audiovisual)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
kepada keluarga
- Jelaskan strategi meredakan nyeri kepada
keluarga
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi:
audiovisual) kepada keluarga)
Teknik distraksi
Observasi
- Identifikasi teknik distraksi yang diinginkan
(audiovisual : menonton kartun)
 Terapeutik
- Gunakan teknik distraksi (menonton kartun
mengunakan laptop)

Edukasi
- Jelaskan manfaat dan jenis distraksi
(audiovisual) kepada keluarga
- Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan
tingkat energi, kemampuan usia, tingkat
perkembangan
- Anjurkan berlatih teknik distraksi kepada
keluarga
2. Hipertermi b.d dehidrasi d.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia
DS: 3x24 jam maka termogulasi Observasi
- Ny.E mengatakan 2 hari membaik dengan kriteria - Identifikasi penyebab hipertermia
ini ananya mengalami hasil: - Monitor suhu tubuh
demamkemudian An. A - Suhu tubuh membaik
diberikan infus dengan nilai normal Terapeutik
paracetamol 20x/tetes 36.5-37.5°C - Longgarkan atau lepaskan pakauan
permenit - Kulit tidak teraba - Basahi permukaan tubuh
hangat - Berikan cairan oral
DO: - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
- Suhu 37.8°C mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Minum kurang lebih 200
CC perhari Kolaborasi
- Inspeksi warna kulit - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
kemerahan intravena, jika perlu
3. Risiko defisit nutrisi d.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
DS: selama 3x24 jam maka status Observasi
- Ny. E mengatakan sejak nutrisi membaik dengan - Identifikasi status nutrisi
masuk rumah sakit, kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang disukai
anaknya menjadi malas - Porsi makan yang - Monitor asupan makanan
 makan sehingga dipasang
selang NGT dan makan 3x
sehari. An. A juga makan
peroral dan minum susu.
DO:
- Inspeksi abdomen perut
berbentuk datar
- Tinggi badan 85 cm, berat
badan 13 kg.
- IMT : 18 (intrepretasi :
berat badan kurang)
- Z score : (-0.571)
intrepretasi gizi baik
4. Risiko jatuh d.d
DS:
- Ny. E mengatakan kejag
terjadi secara tiba-tiba
DO:
- An. A menghabiskan
waktu di atas tempat tidur.
Anak A membawa mainan
dari rumah dan bermain
bersama ibunya.
- Terlihat pagar tempat tidur
tidak terpasang
dihabiskan meningkat - Monitor berat badan
dari jam makan
sebelumnya Terapeutik
- Frekuensi makan - Lakukan oral hygiene, sebelum makan, jika
membaik dengan makan perlu
sedikit tapi sering - Sajikan makanan yang menarik dengan suhu
- Nafsu makan membaik yang sesuai
dengan mau makan
yang diberikan dari Edukasi
rumah sakit - Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Setelah dilakukan intervensi Pencegahan jatuh
selama 3x24 jam maka Observasi
tingkat jatuh menurun - Identifikasi faktor risiko jatuh
dengan kriteria hasil : - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
- Jatuh dari tempat tidur setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
tidak ada institusi
- Jatuh saat berdiri tidak - Identifikasi faktor lingkungan yang
ada meningkatkan risiko jatuh
- Jatuh saat duduk tidak
ada Terapeutik
- Jatuh saar berjalan tidak - Orientasikan ruangan pada keluarga
ada - Pastikan roda tempat tidur selalu dalam
keadaan terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
 Edukasi
- Ajarkan cara mengunakan bel pamanggil
untuk memanggil perawat

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi

keperawatan
1. 7/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 17.00 S:
metode FLACC - Anak A mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri nyeri dan menangis,
mengunakanmetode FLACC : 4 wajah meringis dan
Interpretasi : nyeri sedang gelisah setelah
diberikan obat
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat fenitoin 2x30 mg
dan meringankan nyeri melalui jalur
- An. A selalu menangis, wajah tampak intravena
meringis dna gelisah setelah mendapat - Ny. E mengatakan
injeksi obat fenitoin 2x30 mg melalui anak A menjadi lebih
jalur intravena. Pemberian obat fenitoin tenang dan fokus
memiliki efek samping yang dapat penglihatannya
menyebabkan nyeri teralihkan kepada
- An. A terlihat lebih tenang setelah layar laptop
dipeluk dan ditenangkan oleh ibunya
O:
3. Mengidentifikasi teknik distraksi yang - Pengkajian nyeri
sesuai dengan tingkat perkembangan anak metode FLACC :
serta menyesuaikan dengan kondisi di rumah total 3 (nyeri ringan)
sakit dan semakin lama
- Teknik distraksi adalah suatu proses berhenti menangis
 pengalihan dari fokus atau perhatian setelah diberikan
pada nyeri ke stimulus yang lain teknik distraksi
- Pemberian teknik distraksi audiovisual audiovisual
menonton kartun menggunakan laptop - Perhatian anak tertuju
pada layar laptop
4. Memberikan teknik distraksi audiovisual - Wajah anak A tidak
dengan menonton kartun selama 3-5 menit tampak meringis
- An. A memeluk ibunya sambil menangis - Anak A tampak tidak
namun perlahan berhenti menangis dan gelisah
menjadi lebih tenang
- An. A memperhatikan laptop yang ada A:
di depannya Masalah keperawatan
nyeri akut teratasi
5. Menganjurkan kepada orang tua untuk sebagian
memberikan kenyamanan dalam rangka
membantu An. A tidur P:
Lanjutkan intervensi
6. Mengajarkan dan mengingatkan kepada teknik distraksi dengan
orang tua cara melakukan teknik distraksi video yang bervariasi
audiovisual
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak
mengalami nyeri setelah diberikan obat
injeksi fenitoin intravena
- Video yang dapat diberikan berupa
video edukasi seperti belajar alfabet,
mengenal nama nama hewan dan
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu
dan menarik perhatian anak

2. 7/6/2021 Hipertermi 1. Memonitor suhu tubuh anak A 17.00 S:

- Suhu 37.8°C
O:
 2. Melonggarkan pakaian pasien - Suhu tubuh pasien
menurun menjadi
3. Melakukan kompres yang dapat di 37.7°C setelah
letakkan pada dahi anak A diberikan kompres
- Suhu tubuh anak A menurun menjadi dan dianjurkan
37.7°C minum air
- Kulit tampak
4. Memberikan minum kepada pasien kemerahan
sebanyak 250 CC dan mengingatkan kepada - Kulit teraba hangat
keluarga pasien untuk minum cukup 8 gelas
sehari A:
Masalah hipertemi teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen hipertermi
3. 7/6/2021 Risiko defisit 1. Mengidentifkasi berat badan 17.00 S:
nutrisi - Berat badan An. A 13 kg - Ny. E mengatakan
akan tetap memberikan
2. Mengidentifikasi status nutrisi anak A makan secara
- IMT: 18 (intrepretasi : berat badan oral untuk melatih
kurang) makanan dan selang
- Z score : (-0.571) intrepretasi gizi baik NGT dapat di lepas

3. Memonitor asupan makan O:

- Ny. E mengatakan anaknya makan - Frekuensi makan
menggunakan selang NGT, frekuensi anak A 3x sehari
makan 3x sehari dengan diet cair,
- An. A juga dapat makan peroral makan menggunakan
selang NGT
4. Mengidentifikasi makanan yang disukai - Anak A hanya mau
 An. F makan peroral jika
- An. A suka makan buah buahan yang diberikan makanan
manis namun dengan porsi yang sedikit. kesukaannya saja
An. A suka minum susu dengan porsi yang
sedikit
5. Memonitor asupan makan selama di - Inspeksi abdomen
rumah sakit perut datar
- An. A diberikan makan pagi, siang dan - IMT : 18 (intrepretasi
malam dengan diet cair yang : berat badan kurang)
dimasukkan melalui selang NGT - Z score : (-0.571)
- Ny. E mengatakan anaknya malas intrepretasi gizi baik
makan dan hanya mau makan makanan
kesukaannya saja dengan porsi yang A:
sedikit Masalah risiko defisit
nutrisi teratasi sebagian
6. Mengajarkan kepada Ny. E untuk tetap
memberikan makan kepada An. F dengan P:
sedikit-sedikit tapi sering diselingi dengan Lanjutkan intervensi
makanan kesukaannya manajemen nutrisi

7. Mengingatkan kepada Ny. E untuk tetap

menjaga kebersihan gigi dan mulut An. A
selama di rumah sakit

8. Bersama-sama dengan Ny. S untuk

melatih An. A makan sambil duduk

4. 7/6/2021 Risiko jatuh 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh 17.00 S:

- An. A berusia 2 tahun yang dapat - Ny. E mengatakan
mengalami kejang secara tiba-tiba anak A sering
- An. A menghabiskan waktu beraktivitas mengalami kejang
dan bermain paling banyak di atas tiba-tiba
 tempat tidur - Ny. E mengatakan
- Terlihat pagar tempat tidur tidak di akan selalu
pasang memasang pagar
tempat tidur untuk
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang mencegah anaknya
meningkatkan risiko jatuh jatuh
- Lantai rumah sakit yang setelah dipel
akan licin O:
- Penerangan dalam ruangan cukup - An. A menghabiskan
waktu beraktivitas
3. Megorientasikan ruangan kepada keluarga bermain bersama
- Memberitahukan tempat kamar mandi ibunya di atas tempat
dan mengnyarankan keluarga dan pasien tidur
menggukan alas kaki yang tidak licin - Tampak pagar tempat
tidur ditegakkan
4. Memastikan roda tempat tidur selalu dalam - Ny. E dan anak A
keadaan terkunci menggunakan sendal
yang tidak licin
5. Memasang pagar tempat tidur dan selalu - Lampu ruangan
mengingatkan Ny. E untuk tidak terang
meninggalkan An. A diluar pengawasan - Lantai rumah sakit
tidak licin
6. Mengatur tempat tidur lebih rendah
A:
7. Mengingatkan Ny. E untuk memanggil Masalah risiko jatuh
perawat menggunakan bel atau ke ners teratasi
station bila akan ke kamar mandi, perawat
bisa membantu dalam melakukan P:
pengawasan dan penjagaan pasien Lanjutkan intervensi
dengan diagnosa lain

5. 8/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 12.30 S:

metode FLACC - Anak A mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri dan menangis setelah
mengunakanmetode FLACC : 3 diberikan obat
Interpretasi : nyeri ringan fenitoin 2x30 mg
- Ny. E mengatakan
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat anak A menjadi lebih
dan meringankan nyeri tenang dan fokus
- An. A selalu menangis setelah mendapat penglihatannya
injeksi obat fenitoin 2x30 mg melalui teralihkan kepada
jalur intravena. Pemberian obat fenitoin layar laptop
memiliki efek samping yang dapat
menyebabkan nyeri O:
- An. A terlihat lebih tenang setelah - Pengkajian nyeri
dipeluk oleh ibunya metode FLACC :
- An. A terlihat lebih tenang dan perlahan total 2 (nyeri ringan)
berhenti menangis setelah menonton lalu berhenti
video kartun yang diberikan menangis dan
memerhatikan layar
3. Memberikan teknik distraksi audiovisual laptop
dengan menonton kartun selama 3-5 menit - Perhatian anak tertuju
- An. A memperhatikan laptop yang ada pada layar laptop
di depannya Anak A berhenti
menangis
4. Menganjurkan kepada orang tua untuk - Anak A tampak tidak
memberikan kenyamanan dalam rangka gelisah
membantu An. F tidur
A:
5. Mengingatkan kembali kepada orang tua Masalah keperawatan
cara melakukan teknik distraksi audiovisual nyeri akut teratasi
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak sebagian
mengalami nyeri setelah diberikan obat
injeksi fenitoin intravena P:
 - Video yang dapat diberikan berupa Lanjutkan intervensi
video edukasi seperti belajar alfabet, teknik distraksi dengan
mengenal nama nama hewan dan video yang bervariasi
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu
dan menarik perhatian anak

6. 8/6/2021 Hipertermi 1. Memonitor suhu tubuh anak A 12.30 S:

- Suhu 37.7°C
O:
2. Melonggarkan pakaian pasien - Suhu tubuh pasien
menurun menjadi
3. Melakukan kompres yang dapat di 37.6°C setelah
letakkan pada dahi anak A diberikan kompres
- Suhu tubuh anak A menurun menjadi dan dianjurkan
37.6°C minum air
- Kulit tampak tidak
4. Memberikan minum kepada pasien kemerahan
sebanyak 250 CC dan mengingatkan kepada - Kulit teraba tidak
keluarga pasien untuk minum cukup 8 gelas hangat
sehari
A:
Masalah hipertemi teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen hipertermi
7. 8/6/2021 Risiko defisit 1. Memonitor asupan makan 12.30 S:
nutrisi - Ny. E menagatakan An. A makan - Ny. E mengatakan pagi
dengan makanan yang diberikan dari ini An. A makan diet
rumah sakit menggunakan selang NGT cair menggunakan
selang NGT
 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai - Ny. E mengatakan
An. A anaknya makan buah
- An. A suka makan buah –buahan yang pisang 1 buah
manis dengan porsi yang seidkit dan - Ny. E mengatakan
suka minum susu tetap memberikan anak
A makan makanan
3. Memonitor asupan makan pagi ini sedikit sedikit tapi
- An. A makan diet cair yang diberikan sering peroral
dari rumah sakit melalui selang NGT,
anak A makan buah pisang 1 buah O:
- Frekuensi makan
4. Mengingatkan kepada Ny. E untuk tetap anak A 3x sehari
memberikan makan peroral kepada An. A dengan selang NGT
dengan sedikit-sedikit tapi sering - Anak A mau makan
peroral buah-buhaan
5. Mengingatkan kepada Ny. E untuk tetap dan minum susu
menjaga kebersihan gigi dan mulut An. A - Inspeksi abdomen
selama di rumah sakit perut berbentuk datar
- IMT : 18 (intrepretasi
6. Bersama-sama dengan Ny. E untuk : berat badan kurang)
melatih An. A makan sambil duduk - Z score : (-0.571)
intrepretasi gizi baik
A:
Masalah risiko defisit
nutrisi teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen nutrisi
8. 9/6/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan 12.30 S:
metode FLACC - Anak A mengeluh
- Hasil pengkajian nyeri dan menangis setelah
 mengunakanmetode FLACC : 2 diberikan obat
Interpretasi : nyeri ringan fenitoin 2x30 mg
- Ny. E mengatakan
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat anak A menjadi lebih
dan meringankan nyeri tenang dan fokus
- An. A selalu menangis setelah mendapat penglihatannya
injeksi obat fenitoin 2x30 mg melalui teralihkan kepada
jalur intravena. Pemberian obat fenitoin layar laptop
memiliki efek samping yang dapat
menyebabkan nyeri O:
- An. A terlihat lebih tenang setelah - Pengkajian nyeri
dipeluk oleh ibunya metode FLACC :
- An. A terlihat lebih tenang dan perlahan total 1 (nyeri ringan)
berhenti menangis setelah menonton lalu berhenti
video kartun yang diberikan menangis dan
memerhatikan layar
3. Memberikan teknik distraksi audiovisual laptop
dengan menonton kartun selama 3-5 menit - Perhatian anak tertuju
- An. A memperhatikan laptop yang ada pada layar laptop
di depannya Anak A berhenti
menangis
4. Menganjurkan kepada orang tua untuk - Anak A tampak tidak
memberikan kenyamanan dalam rangka gelisah
membantu An. F tidur
A:
5. Mengingatkan kembali kepada orang tua Masalah keperawatan
cara melakukan teknik distraksi audiovisual nyeri akut teratasi
- Teknik distraksi dilakukan ketika anak
mengalami nyeri setelah diberikan obat P:
injeksi fenitoin intravena Lanjutkan intervensi
- Video yang dapat diberikan berupa teknik distraksi dengan
video edukasi seperti belajar alfabet, video yang bervariasi
 mengenal nama nama hewan dan secara mandiri
tumbuhan dengan tampilan kartun lucu
dan menarik perhatian anak

9. 9/6/2021 Hipertermi 1. Memonitor suhu tubuh anak A 12.30 S:

- Suhu 37.6°C
O:
2. Melonggarkan pakaian pasien - Suhu tubuh pasien
menurun menjadi
3. Melakukan kompres yang dapat di 37.5°C setelah
letakkan pada dahi anak A diberikan kompres
- Suhu tubuh anak A menurun menjadi dan dianjurkan
37.5°C minum air
- Kulit tampak tidak
4. Memberikan minum kepada pasien kemerahan
sebanyak 250 CC dan mengingatkan kepada - Kulit teraba tidak
keluarga pasien untuk minum cukup 8 gelas hangat
sehari
A:
Masalah hipertemi teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen hipertermi
secara mandiri
10. 9/6/2021 Risiko defisit 1. Memonitor asupan makan 12.30 S:
nutrisi - Ny. E menagatakan An. A makan - Ny. E mengatakan pagi
dengan makanan yang diberikan dari ini An. A makan diet
rumah sakit menggunakan selang NGT cair menggunakan
selang NGT
2. Memonitor asupan makan pagi ini - Ny. E mengatakan
- An. A makan diet cair yang diberikan anaknya makan buah
 dari rumah sakit melalui selang NGT, apel 1 buah
anak A makan buah apel 1 buah - Ny. E mengatakan
tetap memberikan anak
3. Mengingatkan kepada Ny. E untuk tetap A makan makanan
memberikan makan peroral kepada An. A sedikit sedikit tapi
dengan sedikit-sedikit tapi sering sering peroral

4. Mengingatkan kepada Ny. E untuk tetap O:

menjaga kebersihan gigi dan mulut An. A - Frekuensi makan
selama di rumah sakit anak A 3x sehari
dengan selang NGT
5. Bersama-sama dengan Ny. E untuk - Anak A mau makan
melatih An. A makan sambil duduk peroral buah-buhaan
dan minum susu
- Inspeksi abdomen
perut berbentuk datar
- IMT : 18 (intrepretasi
: berat badan kurang)
- Z score : (-0.571)
intrepretasi gizi baik
A:
Masalah risiko defisit
nutrisi teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
manajemen nutrisi secara
mandiri