PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

DALAM MENGHADAPI PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SELAMA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU COVID-19
NPSN :
NAMA SATUAN PENDIDIKAN :
KECAMATAN :

No Indikator Status
1 Struktur Tim Siaga Bencana
a. SK Tim Siaga Bencana Sekolah
Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

2 Rencana Aksi Sekolah Untuk Pencegahan & Penanganan Covid-19

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

No Indikator Status
3 Menyusun Protokol Pencegahan dan Penanganan Covid-19

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

4 Menyusun Alur Protokol Proses Belajar Mengajar Tatap Muka

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

5 Tersedianya Fasilitas Sanitasi & Kebersihan

a. Fasilitas Cuci Tangan dengan Air Mengalir
Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

No Indikator Status
b. Sabun Cuci Tangan & Handsanitizer
Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

c. Alat Penyemprotan Disinfektan

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

d. Cairan Disinfektan

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

No Indikator Status
e. Papan Informasi Covid-19 Sekolah
Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

f. Tempat Penyimpanan Logistik Covid-19

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

g. Masker, Tisu & Sarung Tangan

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

No Indikator Status
5 Tersedianya Fasilitas Kesehatan Dasar
a. Thermogun (Pengukur Suhu Tubuh)
Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

b. Ruang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)

Tersedia Tidak Tersedia

c. Ruang Isolasi Sekolah

Tersedia Tidak Tersedia
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

No Indikator Status
6 Sosialisasi Kepada Orang Tua Siswa & Koordinasi Pihak Terkait
a. Sosialisasi Kepada Orang Tua Siswa
Sudah Dilakukan Belum Dilakukan

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

b. Koordinasi dengan Puskesmas/Reje Kampung/Bidan Desa

Sudah Dilakukan Belum Dilakukan

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

c. Poster, Spanduk atau Pengumuman Terkait Pencegahan Covid-19

Tersedia Tidak Tersedia

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI ……………
Jln. ……………………….

No Indikator Status
7 Surat Pernyataan Orang Tua
Jumlah Siswa Jumlah Surat Pernyataan

Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

8 Pemetaan Warga Satuan Pendidikan Yang Rentan

b. Data Warga Satuan Pendidikan Yang Memiliki Kondisi Medis Penyerta
(Asma, Diabetes, Penyakit Jantung, Paru-Paru, dll)
Tersedia Tidak Tersedia
Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

b. Data Warga Satuan Pendidikan Yang Menggunakan Sarana

Transportasi Umum
Tersedia Tidak Tersedia
Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

c. Data Warga Satuan Pendidikan Yang Berjalan Kaki dengan Rute yang
Dilewati Tidak Memungkin Menerapkan Pembatasan Fisik
Tersedia Tidak Tersedia
Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

d. Data Warga Satuan Pendidikan yang Teridentifikasi Memiliki Interaksi

(Kontak Erat) dengan Suspek, Probable, dan Positif Covid-19
Tersedia Tidak Tersedia
Tindak Lanjut jika tidak tersedia:

……………………….., Agustus 2020

KEPALA SD ………………..

NAMA JELAS
NIP.