Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100707021121P000001

100707021121P000001
FKTP : PICUNG(10070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : UROLOGI

Di : RS SARI ASIH SERANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAENI Umur : 55 Tahun : 01-Jul-1966

No. Kartu BPJS : 0002688148539 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Hydronephrosis with renal and ureteral
calculous obstruction (N13.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 November 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Nov-2021

Jadwal Praktek : Senin : 17:00 - 19:00

ANIK SUTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JAENI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)