KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Email : surat@atrbpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor..................../PPID/ATR-BPN
(Diisi Petugas)

Nama : AZRIF AZAHARI

Nomor KTP : 3275041810820054 Telp : 087898958387
Tanggal Lahir : 18 OKTOBER 1982 Tempat Lahir : JAKARTA
Alamat : JL PULO PERMATA SARI KAVLING 29 PEKAYON JAYA
Kota : KOTA BEKASI Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 17148
Email : azahari.azrif@gmail.com
Informasi yang dibutuhkan :
Alasan Pengguna Informasi :
Cara Memperoleh Informasi*
1. Langsung
(Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)**
2. Mendapatkan Salinan (Tercetak/Terekam)**

Cara mendapatkan Salinan Informasi*

1. Mengambil langsung

2. Pos

3. Email

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Jakarta,
Pemohon Informasi

(……..……………………………….)

Ket :
* Pilih salah satu
** Coret yang tidak perlu