LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO

LPLPO
NAMA POLINES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : JANUARI
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 15 40 55 55
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 30 270 300 129 171
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 10 190 200 126 74
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet - 100 100 96 4
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 30 30 60 57 3
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml - - -
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 1 2 3 3
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - - -
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml 1 2 3 3
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 2 2 4 4
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 20 80 100 81 19
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 3 3 3
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml - - -
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube - - -
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 30 270 300 144 156
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet - - -
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 100 100 100
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet - - -
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 1 2 3 3
A123 Salisil Bedak 2% Biji - 3 3 1 2
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 20 80 100 63 37
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet - 200 200 127 73
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet 30 30 18 12
C012 Betason N Cream Tube - 3 3 3 -
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet - - -
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji 30 30 30
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - 2 2 2
O045.3 Masker Kerudung Biji 50 50 50
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O052 Hand Sanitizer Botol - 1 1 1
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - - -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
-
-
-
-
Pasuruan, ___ Januari 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : FEBRUARI
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 55 50 105 81 24
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 171 200 371 189 182
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - 5 5 5 -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 74 200 274 108 166
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet 4 200 204 189 15
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 3 50 53 51 2
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml - - -
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 3 2 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - - -
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml 3 3 6 4 2
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 4 4 8 1 7
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 19 100 119 94 25
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 3 3 1 2
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml - 3 3 2 1
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube - - -
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - 10 10 3 7
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 156 200 356 184 172
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet - - -
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 100 100 45 55
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet - - -
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 3 3 1 2
A123 Salisil Bedak 2% Biji 2 3 5 2 3
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 37 100 137 81 56
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 73 300 373 296 77
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet 12 50 62 62 -
C012 Betason N Cream Tube - 3 3 1 2
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet - 600 600 270 330
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji 30 30 30 -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji 2 2 2
O045.3 Masker Kerudung Biji 50 50 50 -
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O052 Hand Sanitizer Botol 1 1 1 -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - - -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - 10 10 10 -
-
-
-
Pasuruan,28 Februari 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : MARET
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 24 76 100 100 -
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 182 118 300 225 75
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 166 100 266 102 164
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet 15 185 200 190 10
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 2 48 50 35 15
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml - 3 3 2 1
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 3 2
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - - -
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml 2 2 2 -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 7 3 10 3 7
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 25 100 125 125 -
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 2 1 3 1 2
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml 1 2 3 3 -
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube - 3 3 1 2
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 7 3 10 5 5
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 172 128 300 250 50
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet - - -
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 55 55 45 10
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet - 100 100 50 50
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 2 1 3 2 1
A123 Salisil Bedak 2% Biji 3 2 5 3 2
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 56 44 100 65 35
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 77 223 300 270 30
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - 50 50 50 -
C012 Betason N Cream Tube 2 1 3 2 1
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 330 330 330 -
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - 10 10 10 -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji 2 2 1 1
O045.3 Masker Kerudung Biji - 50 50 20 30
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O052 Hand Sanitizer Botol - - -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - - -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
-
-
-
Pasuruan,31 Maret 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : APRIL
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet - 100 100 35 65
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 75 225 300 139 161
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 164 164 155 9
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet 10 100 110 110 -
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 15 35 50 42 8
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 1 2 3 3
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 2 3 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - 100 100 77 23
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 7 7 2 5
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet - 200 200 121 79
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 2 2 4 3 1
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml - 2 2 2 -
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 2 2 2 -
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 5 3 8 8 -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 50 250 300 272 28
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet - - -
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 10 100 110 73 37
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 50 100 150 105 45
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 1 2 3 1 2
A123 Salisil Bedak 2% Biji 2 3 5 4 1
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 35 100 135 99 36
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 30 200 230 230 -
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - 50 50 50 -
C012 Betason N Cream Tube 1 1 1 -
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet - 50 50 20 30
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet - 300 300 210 90
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji 1 2 3 1 2
O045.3 Masker Kerudung Biji 30 20 50 50 -
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - 1 1 1 -
O052 Hand Sanitizer Botol - - -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - 200 200 200 -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
PLESTER 10CM - 1 1
HANSCOON GINEKOLOG - 1 1
-
Pasuruan,30 April 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : MEI
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 65 65 130 72 58
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 161 139 300 75 225
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 9 200 209 196 13
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet - 200 200 234 (34)
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 8 42 50 69 (19)
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 3
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml - 2 2 2
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 23 70 93 93
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - 1 (1)
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 5 5 1 4
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 79 121 200 177 23
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 1 3 4 5 (1)
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml - 2 2 2
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube - 3 3 1 2
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - 3 3 7 (4)
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 28 272 300 286 14
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet - 100 100 45 55
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 37 100 137 137
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 45 45 45
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 2 1 3 3
A123 Salisil Bedak 2% Biji 1 4 5 2 3
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 36 114 150 99 51
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet - 200 200 253 (53)
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - 50 50 54 (4)
C012 Betason N Cream Tube - 2 2 2 -
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet 30 20 50 50
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 90 200 290 150 140
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji 2 2 2
O045.3 Masker Kerudung Biji - 50 50 50
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - 1 1 1
O052 Hand Sanitizer Botol - - -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - 200 200 200 -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
PLESTER 10CM -
HANSCOON GINEKOLOG -
-
Pasuruan,31 Mei 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : JUNI
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 58 42 100 50 50
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 225 225 60 165
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 13 187 200 122 78
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet (34) 200 166 153 13
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet (19) 100 81 33 48
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 3
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 2 2 2
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 93 93 93 -
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 4 1 5 1 4
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 23 177 200 126 74
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml (1) 5 4 2 2
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml 2 2 1 1
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 2 1 3 3
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml (4) 8 4 4 -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 14 286 300 185 115
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 55 45 100 81 19
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 137 137 137 -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 45 55 100 27 73
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 3 3 1 2
A123 Salisil Bedak 2% Biji 3 2 5 1 4
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 51 99 150 135 15
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet (53) 300 247 163 84
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet (4) 50 46 46 -
C012 Betason N Cream Tube - 2 2 2 -
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet 50 50 50
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 140 160 300 300
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji 2 2 2 -
O045.3 Masker Kerudung Biji 50 50 30 20
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml 1 1 1 -
O052 Hand Sanitizer Botol - - -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - 200 200 100 100
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
PLESTER 10CM -
HANSCOON GINEKOLOG -
-
Pasuruan,30 Juni 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : JUlI
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 50 50 100 100 -
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 165 200 365 255 110
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 78 100 178 170 8
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet 13 200 213 200 13
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 48 48 42 6
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - - -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 2 1
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 2 1 3 3
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 1 4
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet - 100 100 65 35
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 4 3 7 1 6
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 74 150 224 224 -
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 2 3 5 1 4
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A097 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - -
A101 Nistatin Vagina Tablet 100.000 iu TabVag 20 20 20
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml 1 2 3 3 -
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 3 2 5 1 4
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - 5 5 5 -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 115 200 315 308 7
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 19 50 69 30 39
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 73 73 73 -
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 2 2 4 3 1
A123 Salisil Bedak 2% Biji 4 4 4 -
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 15 100 115 115 -
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 84 200 284 250 34
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - - -
C012 Betason N Cream Tube - - -
C022 Kloramfecort H Krim Tube - 2 2 2
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - - -
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - - -
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul -
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet 50 50 50 -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 300 300 200 100
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O014.1 Cat Gut Chromic 2 - 0 Sachet 1 1 1 -
O014.3 Cat Gut Plain 2 - 0 Sachet 1 1 1 -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O019.2 Foley Catheter 2 Way No 18 Biji 1 1 1 -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O025.5 IV Catheter No 26 With Port Injection Set 1 1 1
O027 Infusion Set Anak ( Otsuka/OI-34 ) Set 1 1 1
O029 Infusion Set Dewasa ( Otsuka/Otsu Y se Set 1 1 1
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - - -
O036 Kasa Steril 16 X 16 Bungkus 2 2 2
O045.3 Masker Kerudung Biji 20 20 20
O048 Plester Biji 1
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O056.2 Silk 3/0 Sachet 1 1 1
O052 Hand Sanitizer Botol - - -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji 100 100 100 -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
HANSCOON GINEKOLOG - - -
- - -
Pasuruan,31 Juli 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : AGUSTUS
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet - 100 100 81 19
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 110 190 300 154 146
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 8 8 8 -
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet 13 187 200 200 -
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 6 44 50 27 23
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube - 3 3 3
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 1 2 3 3
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 3 3 3
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 4 1 5 2 3
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - 100 100 90 10
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 35 35 19 16
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml 6 6 6 -
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet - 300 300 130 170
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 4 1 5 3 2
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A097 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - 50 50 50
A101 Nistatin Vagina Tablet 100.000 iu TabVag 20 20 20
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml - 3 3 3
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 4 1 5 2 3
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - 5 5 1 4
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 7 300 307 174 133
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 39 61 100 27 73
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet - 100 100 54 46
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 1 3 4 2 2
A123 Salisil Bedak 2% Biji - 3 3 1 2
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet - 200 200 97 103
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 34 266 300 162 138
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - - -
C012 Betason N Cream Tube - 3 3 1 2
C022 Kloramfecort H Krim Tube 2 3 5 2 3
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol - 2 2 2
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet - 600 600 50 550
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml - 10 10 10
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml - 7 7 7
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml - 1 1 1 -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml - - -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml - - -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul - 8 8 8
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet - - -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml - 3 3 3
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket - - -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket - - -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul - - -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet - - -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 100 100 60 40
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - 10 10 10
O014.1 Cat Gut Chromic 2 - 0 Sachet - - -
O014.3 Cat Gut Plain 2 - 0 Sachet - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O019.2 Foley Catheter 2 Way No 18 Biji - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O025.5 IV Catheter No 26 With Port Injection Set 1 1 1
O027 Infusion Set Anak ( Otsuka/OI-34 ) Set 1 1 1
O029 Infusion Set Dewasa ( Otsuka/Otsu Y se Set 1 1 1
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - - -
O036 Kasa Steril 16 X 16 Bungkus 2 2 2
O045.3 Masker Kerudung Biji 20 20 20
O048 Plester Biji - 1
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O056.2 Silk 3/0 Sachet 1 1 1
O052 Hand Sanitizer Botol - 1 1 1
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - 100 100 100 -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - 200 200 200 -
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
- - -
Pasuruan,31 Agustus 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

dr.SYAIFUL ANAM Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19740320 200604 1 009 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : SEPTEMBER
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 19 100 119 90 29
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 146 154 300 120 180
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet - 100 100 68 32
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet - 200 200 200 -
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 23 27 50 10 40
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube 3 3 3
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 3
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 3 3 3
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 3 2 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet 10 90 100 30 70
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 16 100 116 18 98
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml - - -
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 170 130 300 122 178
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 2 3 5 2 3
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A097 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet 50 50 50 -
A101 Nistatin Vagina Tablet 100.000 iu TabVag 20 20 20
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml 3 3 2 1
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 3 2 5 1 4
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 4 1 5 4 1
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 133 167 300 281 19
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 73 30 103 37 66
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 46 54 100 36 64
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 2 2 4 4
A123 Salisil Bedak 2% Biji 2 1 3 1 2
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 103 97 200 99 101
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 138 162 300 168 132
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - - -
C012 Betason N Cream Tube 2 1 3 1 2
C022 Kloramfecort H Krim Tube 3 3 3
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol 2 2 2
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet 550 550 50 500
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml 10 10 10
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml 7 7 7
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml - - -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml - - -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml - - -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul 8 8 8
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet - - -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml 3 3 3
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket - - -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket - - -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul - - -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet - - -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 40 100 140 140 -
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set 10 10 10
O014.1 Cat Gut Chromic 2 - 0 Sachet - - -
O014.3 Cat Gut Plain 2 - 0 Sachet - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O019.2 Foley Catheter 2 Way No 18 Biji - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O025.5 IV Catheter No 26 With Port Injection Set 1 1 1 -
O027 Infusion Set Anak ( Otsuka/OI-34 ) Set 1 1 1
O029 Infusion Set Dewasa ( Otsuka/Otsu Y se Set 1 1 1
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - - -
O036 Kasa Steril 16 X 16 Bungkus 2 2 2 -
O045.3 Masker Kerudung Biji 20 20 20 -
O048 Plester Biji -
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O056.2 Silk 3/0 Sachet 1 1 1
O052 Hand Sanitizer Botol 1 1 1
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji - 200 200 100 100
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
- - -
Pasuruan,30 September 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

drg.ARIS KURNIAWAN Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19831224 201003 1 008 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : OKTOBER
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 29 80 109 109 -
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 180 120 300 204 96
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet 32 70 102 102 -
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet - 200 200 200 -
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet 40 10 50 50 -
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube 3 3 3
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 3
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 3 3 3
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet 70 100 170 63 107
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 98 100 198 18 180
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml - - -
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 178 122 300 148 152
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 3 2 5 5 -
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A097 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - 50 50 50 -
A101 Nistatin Vagina Tablet 100.000 iu TabVag 20 20 20
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml 1 2 3 3 -
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 4 1 5 2 3
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml 1 4 5 5 -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 19 281 300 266 34
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 66 30 96 96
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 64 40 104 54 50
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 4 4 2 2
A123 Salisil Bedak 2% Biji 2 1 3 3 -
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 101 100 201 201 -
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 132 200 332 239 93
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - - -
C012 Betason N Cream Tube 2 1 3 3 -
C022 Kloramfecort H Krim Tube 3 3 3
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol 2 2 2
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet 500 500 500
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml 10 10 10
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml 7 7 7 -
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml - - -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml - - -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml - - -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul 8 8 3 5
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet - - -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml 3 3 3 -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket - - -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket - - -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul - - -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet - - -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet - 200 200 80 120
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set 10 10 10 -
O014.1 Cat Gut Chromic 2 - 0 Sachet - - -
O014.3 Cat Gut Plain 2 - 0 Sachet - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
O019.2 Foley Catheter 2 Way No 18 Biji - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O025.5 IV Catheter No 26 With Port Injection Set - - -
O027 Infusion Set Anak ( Otsuka/OI-34 ) Set 1 1 1 -
O029 Infusion Set Dewasa ( Otsuka/Otsu Y se Set 1 1 1 -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - - -
O036 Kasa Steril 16 X 16 Bungkus - - -
O045.3 Masker Kerudung Biji - 20 20 20 -
O048 Plester Biji -
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O056.2 Silk 3/0 Sachet 1 1 1
O052 Hand Sanitizer Botol 1 1 1 -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji 100 200 300 100 200
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
- - -
Pasuruan,31 Oktober 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek

drg.ARIS KURNIAWAN Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19831224 201003 1 008 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : NOVEMBER
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet - 100 100 100 -
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 96 204 300 78 222
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet - 100 100 100 -
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet - 200 200 154 46
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A048 Fitomenadion (Vit.K1) Injeksi 10 mg/m Ampul 1 ml 4 4 4
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet - 50 50 50 -
A053 Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Ampul 2 ml 10
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube 3 3 3
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 3
A061 Glukosa Larutan Infus 40 % Steril Botol 25 ml 1
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 3 3 3
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet 107 107 81 26
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 180 180 155 25
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml - - -
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 152 148 300 176 124
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml - 5 5 1 4
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A097 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - 50 50 50 -
A101 Nistatin Vagina Tablet 100.000 iu TabVag 20 20 20
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml - 3 3 3
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 3 2 5 5
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - 5 5 5 -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 34 266 300 216 84
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 96 96 9 87
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 50 50 50
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 2 2 4 4
A123 Salisil Bedak 2% Biji - 3 3 2 1
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet - 200 200 72 128
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 93 207 300 194 106
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
Generik Penunjang PKD - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B031 Metoklopramide Injeksi / Ethiferan Ampul 1
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - - -
C012 Betason N Cream Tube - 3 3 3
C013 Bioplasenton Tube 3
B031 Metoklopramide Injeksi / Ethiferan Ampul 1
C022 Kloramfecort H Krim Tube 3 3 3
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C027 Metamizol Natrium Injeksi / Antrain In Ampul 3
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol 2 2 2
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet 500 500 9 491
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml 10 10 10
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml - 5 5 5
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml - - -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml - - -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml - - -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul 5 30 35 35
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet - - -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml - - -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket - - -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket - - -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul - - -
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
K014 Santa - E Tablet - - -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet 120 100 220 220 -
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - 10 10 10 -
O014.1 Cat Gut Chromic 2 - 0 Sachet - - -
O014.3 Cat Gut Plain 2 - 0 Sachet - - -
O019.2 Foley Catheter 2 Way No 18 Biji - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O025.5 IV Catheter No 26 With Port Injection Set - - -
O027 Infusion Set Anak ( Otsuka/OI-34 ) Set - - -
O029 Infusion Set Dewasa ( Otsuka/Otsu Y se Set - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - - -
O036 Kasa Steril 16 X 16 Bungkus - - -
O045.3 Masker Kerudung Biji - - -
O048 Plester Biji -
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O056.2 Silk 3/0 Sachet 1 1 1 -
O052 Hand Sanitizer Botol - - -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - - -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji 200 200 400 200 200
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
- - -
Pasuruan,30 November 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH

drg.ARIS KURNIAWAN Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19831224 201003 1 008 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUSUKANREJO
LPLPO
NAMA POLINDES WIJAYA KUSUMA
KECAMATAN POHJENTREK
KABUPATEN PASURUAN BULAN : DESEMBER
PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN : 2019

PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 7 9 11 13 16 17 18 19 20 21

Generik PKD - -
A002 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet - 100 100 100 -
A003 Aminofilin Injeksi 24 mg/ll Ampul 10 ml - - -
A004 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet - - -
A006 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 222 78 300 189 111
A007 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5 ml Botol 60 ml - 5 5 5 -
A008 Antasida DOEN Tablet Kunyah Tablet - - -
A009 Anti Bakteri DOEN Salep Tube - - -
A010 Anti Fungi DOEN Kombinasi Pot - - -
A013 Aqua Pro Inj Botol 25 ml - - -
A014 Asam Askorbat Tablet 50 mg Tablet - - -
A015 Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Kaplet 46 154 200 200 -
A019 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A021 Betametason Krim 0,1% Tube - - -
A022 Deksametason Injeksi i.v 5 mg/ml Ampul 2 ml - - -
A023 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
A029 Difenhidramin Injeksi i.m 10 mg/ml (H Ampul 2 ml - - -
A034 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
A036 Efinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1% Ampul 2 ml - - -
A038 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A039 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
A047 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 5 ml - - -
A049 Fitomenadion (Vit.K1) Tablet 10 mg Tablet - - -
A048 Fitomenadion (Vit.K1) Injeksi 10 mg/m Ampul 1 ml 4 4 4 -
A052 Garam Oralit Serbuk Sachet - 50 50 50 -
A053 Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Ampul 2 ml -
A054 Gentamisin Salep Kulit 0,1% Tube 3 3 3 -
A055 Gentamisin Tetes Mata 0,3% Tube - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
A056 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml 3 3 3
A061 Glukosa Larutan Infus 40 % Steril Botol 25 ml -
A062 Glukosa Larutan Infus 5 % Steril Botol 500 ml 3 3 3
A067 Hidroklorothiazida (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
A068 Hidrokortison Krim 2,5% Tube 5 5 5
A069 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet 26 74 100 100 -
A070 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet - - -
A072 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Tablet 25 175 200 180 20
A076 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
A077 Kloramfenikol Salep Mata 1 % Tube - - -
A078 Kloramfenikol Suspensi Botol 60 ml - - -
A079 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol 5 ml - - -
A080 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol 5 ml - - -
A081 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 124 176 300 200 100
A087 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombi Tablet - - -
A088 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi Botol 60 ml 4 1 5 3 2
A089 Lidokain Injeksi 2% Kompositum Ampul 2 ml - - -
A093 Metoklopramide Tablet 10 mg Tablet - - -
A094 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
A095 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - -
A097 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - 50 50 50 -
A101 Nistatin Vagina Tablet 100.000 iu TabVag 20 20 20
A102 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Botol 100 ml 3 3 3 -
A103 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube 5 5 5 -
A108 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Botol 60 ml - 3 3 3 -
A110 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 84 216 300 290 10
A112 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg ( Tablet 87 13 100 100
A113 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
A117 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet 50 50 50
A120 Ringer Laktat Botol 500 ml - - -
A122 Salep 2 4 Pot 4 4 4
A123 Salisil Bedak 2% Biji 1 2 3 3 -
A129 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Ampul 1 ml - - -
A134 Thiamfenikol Kapsul 500 mg Kapsul 100 100 100 -
A133 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul - - -
A135 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg Tablet Tablet 128 72 200 189 11
A139 Vitamin B Kompleks Tablet Tablet 106 194 300 226 74
A145 Amoksisillin Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol 60 ml - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
Generik Penunjang PKD - - -
B002 Ambroxol Sirup 15 mg/ml Botol 60 ml - - -
B004 Antasida DOEN Suspensi Botol 60 ml - - -
B007 Bromheksin Sirup / Mosavon Sir Botol 60 ml - - -
B031 Metoklopramide Injeksi / Ethiferan Ampul -
B045 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
B062 N-Acetyl Sistein 200mg Kapsul - - -
Non Generik Penunjang PKD - - -
C004 Anti Influenza Kombinasi / Demacolin Tablet - - -
C012 Betason N Cream Tube 3 3 1 2
C013 Bioplasenton Tube -
B031 Metoklopramide Injeksi / Ethiferan Ampul -
C022 Kloramfecort H Krim Tube 3 3 3
C023 Lactobacillus Serbuk / Lacto B Serbuk Sachet - - -
C024 Lactobacillus Tablet / Lacbon Tablet Tablet - - -
C027 Metamizol Natrium Injeksi / Antrain In Ampul -
C031 Multivitamin Sirup / Kurkumex Sirup Botol 60 ml - - -
C034 Neurotropik Tablet Tablet - - -
C048 Anti Fungi Drop / Nistatin Drop Botol 2 2 2
Progam Diare - - -
D001 Zinc Tablet 20 mg Tablet 491 491 50 441
D002 Zinc sirup 10mg/5ml Botol 100 ml 10 10 1 9
Progam Kecacingan - - -
J001 Albendazol Tablet 400 mg Tablet - - -
J002 Mebendazol Sirup Botol 30 ml - - -
J003 Mebendazol Tablet Tablet - - -
J004 Pirantel tablet score (base) 125Mg Tablet - - -
Progam KIA/GIZI - - -
K002 Calsium Glukonas Injeksi Ampul 10 ml 5 5 5
K003 Fitomenadion (Vit.K1) Inj.2mg/ml (Ne Ampul 1 ml - - -
K005 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Botol 25 ml - - -
K006 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Botol 25 ml - - -
K007 Metilergometrin Maleat Injeksi 200 Ampul 35 35 35
K008 Metilergometrin Maleat Tablet Salut Tablet - - -
K009 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul 2 ml - - -
K010 Paket Persalinan Puluhan Paket - - -
K011 Paket Persalinan Satuan Paket - - -
K012 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul Kapsul - - -
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH
K013 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul Kapsul - - -
K014 Santa - E Tablet - - -
K015 Tablet Tambah Darah Kombinasi Sachet - 300 300 300 -
K016 Mineral Mix Sase - - -
Bahan Medis Habis Pakai - - -
O005 Alat Suntik 2,5 ml ( Stera / One Med ) Set - - -
O014.1 Cat Gut Chromic 2 - 0 Sachet - - -
O014.3 Cat Gut Plain 2 - 0 Sachet - - -
O019.2 Foley Catheter 2 Way No 18 Biji - - -
O021.2 Handschoon Nonsteril M Biji - - -
O022.3 Handschoon Steril N0 7 pasang - - -
O025.5 IV Catheter No 26 With Port Injection Set - - -
O027 Infusion Set Anak ( Otsuka/OI-34 ) Set - - -
O029 Infusion Set Dewasa ( Otsuka/Otsu Y se Set - - -
O034 Kasa 2 m x 80 cm Biji - - -
O036 Kasa Steril 16 X 16 Bungkus - - -
O045.3 Masker Kerudung Biji - - -
O048 Plester Biji -
O049 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol 30 ml - - -
O050 Povidon Iodida 10% 300 ml Botol 300 ml - - -
O051 Povidon Iodida 10% 60ml Botol 60 ml - - -
O056.2 Silk 3/0 Sachet - - -
O052 Hand Sanitizer Botol - 1 1 1 -
Perbekalan Kesehatan Lainnya - - -
S002 Kantong Puyer Biji - - -
S003 Kertas Puyer Lembar - 3,000 3,000 3,000 -
S004 Plastik 1 Kg Biji - - -
S007 Plastik Klip Obat Beretiket Biji 200 200 400 200 200
S009 Sendok Plastik Biji - - -
S010 Pot Sputum Biji - - -
O037 Kasa Verban 4 m x 10 cm Rol - - -
- - -
Pasuruan,31 Desember 2019
Yang Melapor :
Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Yang Menerima , Petugas Obat
Puskesmas Pohjentrek
 PERMIN- PEMBERIAN
NO Kode Obat NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KET
TAAN APBD DINAS BUFFER LAIN-LAIN JUMLAH

drg.ARIS KURNIAWAN Rosida SITI KARUNIAH

NIP. 19831224 201003 1 008 NIP.19740123 199903 2 006 NIP.19760504 200701 2 016
 LAPORAN KUNJUNGAN DESEMRBER 2019

KUNJUNGAN PASIEN KUNJUNGAN RESEP

UMUM BPJS JUMLAH UMUM BPJS JUMLAH

Petugas Susukanrejo

SITI KARUNIAH
NIP.19760504 200701 2 016