Lampiran 3

LEMBAR KUISIONER
PENGARUH PEMBERIAN AROMATERAPI JERUK TERHADAP
PENURUNAN MUAL MUNTAH PADA IBU HAMIL TRIMESTER
I DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
TAHUN 2019

No. Responden :
Hari/Tanggal :

Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Umur kehamilan :
5. kehamilan ke :
6. direncakan : Ya/Tidak
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
Petunjuk : berikan tanda pada tiap baris paling sesuai dengan pengalaman anda.
Buatlah 1 tanda pada tiap baris.

Dalam 24 jam terakhir, tidak sama 1 jam atau 2-3 jam 4-6 jam >6 jam
untuk berapa lama anda sekali kurang
merasa mual atau sakit
perut?
(1) (2) (3) (4) (5)
Dalam 24 jam terakhirlah Tidak 1-2 kali 3-4 kali 5-6 kali ≥ 7 kali
anda, Apakah anda muntah- Muntah
muntah?
(1) (2) (3) (4) (5)
Dalam 24 jam terakhir, Tidak 1-2 kali 3-4 kali 5-6 kali ≥ 7 kali
berapakali anda telah Muntah
mengalami muntah kering?
(1) (2) (3) (4) (5)
PUQE-24, tidak ada gejala 3, ringan ≤ 6; sedang 7-12; berat 13-15.
DOKUMENTASI