asional : 

Pasien dengan cedera otak akut sering mampu bernapas spontan dengan dukungan ventilasi minimal meskipun gangguan neurologis persisten.

Tujuan: Kami berusaha untuk menjelaskan faktor-faktor yang berhubungan dengan waktu ekstubasi, keberhasilan, dan trakeostomi primer pada pasien ini.

Metode: Kami melakukan studi kohort observasional multicenter prospektif di tiga rumah sakit akademik di Toronto, Kanada. Orang dewasa dengan cedera
otak berturut-turut yang menerima ventilasi mekanis selama setidaknya 24 jam di tiga unit perawatan intensif disaring oleh personel penelitian setiap hari
untuk kriteria pertimbangan ekstubasi. Kami memantau semua pasien sampai keluar dari rumah sakit dan menggunakan model regresi logistik untuk
memeriksa hubungan dengan kegagalan ekstubasi dan penundaan ekstubasi.

Pengukuran dan Hasil Utama: Dari 192 pasien yang disertakan, 152 (79%) diekstubasi dan 40 (21%) menerima trakeostomi tanpa upaya ekstubasi. Tingkat
kegagalan ekstubasi dalam 72 jam adalah 32 dari 152 (21%), yang tidak berbeda secara signifikan antara mereka yang diekstubasi sebelumnya (awal; 6 dari
37; 16,2%), dalam 24 jam (tepat waktu; 14 dari 70; 20,0%) , atau lebih dari 24 jam setelah memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi
(tertunda; 12 dari 45; 26,7%; P = 0,49). Ekstubasi tertunda dikaitkan dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS) yang lebih rendah pada saat pertimbangan
ekstubasi, tidak adanya batuk, dan kultur sputum positif baru. Faktor independen yang terkait dengan keberhasilan ekstubasi adalah adanya batuk (rasio
odds [OR], 3,60; interval kepercayaan 95% [CI], 1,42-9,09), keseimbangan cairan dalam 24 jam sebelumnya (OR, 0,75 per 1-L peningkatan; 95% CI, 0,57-
0,98), dan usia (ATAU, 0,97 per peningkatan 10 tahun; 95% CI, 0,95-0,99). Skor GCS yang lebih tinggi tidak terkait dengan keberhasilan ekstubasi.

Kesimpulan: Keberhasilan ekstubasi diprediksi oleh usia yang lebih muda, adanya batuk, dan keseimbangan cairan negatif, daripada skor GCS saat
ekstubasi. Hasil ini tidak mendukung perpanjangan intubasi hanya untuk skor GCS yang rendah pada pasien cedera otak.

Kata kunci : cedera otak akut ; ekstubasi ; trakeostomi ; ventilasi mekanis ; penyapihan

Pasien cedera otak akut sering diintubasi dan diventilasi secara mekanis ( 1 ). Berbeda dengan populasi unit perawatan intensif medis-bedah (ICU) umum,
pasien ini biasanya tidak memiliki indikasi pernapasan utama untuk intubasi dan dukungan ventilasi ( 2 ). Bahkan mereka dengan gangguan neurologis yang
persisten dan parah sering tampak mampu bernapas secara spontan ( 3 , 4 ), suatu keadaan yang biasanya menyebabkan ekstubasi segera pada pasien ICU
umum ( 5 ). Namun, relatif sedikit bukti yang tersedia untuk memandu manajemen keputusan ekstubasi pada pasien cedera otak akut yang mentoleransi
dukungan ventilasi minimal ( 6 ).

Dalam pengaturan ini, dokter dapat melakukan ekstubasi segera, mereka dapat menunda ekstubasi, atau mereka dapat melanjutkan ke trakeostomi primer
tanpa upaya ekstubasi karena kekhawatiran tentang kebersihan paru yang buruk atau risiko pneumonia aspirasi pada pasien dengan tingkat kesadaran yang
berkurang. Tingkat kegagalan ekstubasi dalam populasi ini mungkin lebih tinggi dari populasi medis-bedah ICU ( 7 - 12 ), dan gagal ekstubasi telah
berkorelasi dengan perkembangan pneumonia dan peningkatan mortalitas ( 8 , 13 - 17 ). Sebaliknya, menunda ekstubasi mungkin meningkatkan risiko
pneumonia terkait ventilator ( 12 ).
Waktu optimal ekstubasi pasien cedera otak akut, setelah kriteria standar untuk mempertimbangkan ekstubasi terpenuhi, tidak diketahui. Juga tidak jelas
apakah trakeostomi primer lebih disukai daripada percobaan ekstubasi elektif. Oleh karena itu kami menetapkan untuk menentukan tingkat dan faktor yang
terkait dengan keberhasilan ekstubasi dan penundaan ekstubasi dalam pengaturan klinis ini. Selain itu, kami memeriksa dampak waktu ekstubasi dan
keputusan untuk melakukan ekstubasi atau melakukan trakeostomi pada hasil klinis di ICU dan rumah sakit. Beberapa dari hasil ini sebelumnya telah
dilaporkan dalam bentuk abstrak ( 18 ).

Metode

Bagian:
ARTIKEL KUTIPAN

Kriteria Pendaftaran

Pasien berturut-turut yang dirawat di tiga ICU campuran medis-bedah dan ilmu saraf di pusat akademik tersier disaring untuk kelayakan studi pada tahun
2005. Semua ICU dikelola oleh intensifivis yang membuat keputusan utama tentang manajemen jalan napas. Pasien didaftarkan jika mereka mengalami
cedera otak akut ( lihat metode tambahan dalam suplemen online), telah menerima ventilasi mekanis selama lebih dari 24 jam, berusia di atas 16 tahun,
dan belum pernah terdaftar dalam penelitian ini sebelumnya. Kami kemudian mengecualikan pasien yang meninggal sebelum ekstubasi atau trakeostomi,
yang melakukan ekstubasi sendiri, atau yang diekstubasi terkait dengan penghentian terapi penunjang kehidupan. Penelitian ini disetujui oleh dewan etik
penelitian masing-masing institusi; semua mengabaikan kebutuhan untuk persetujuan yang diinformasikan.

Pengumpulan data

Setelah pasien terdaftar, kami mengumpulkan data dasar dan demografi dan diskrining setiap hari untuk kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi
( Tabel 1 ) ( 12 , 19 ). Pasien yang memenuhi kriteria ini dinilai setiap hari untuk parameter fisiologis yang diketahui atau diduga mempengaruhi hasil
ekstubasi: keseimbangan cairan 24 jam, jumlah sputum dan suction 24 jam, adanya refleks muntah, batuk spontan atau batuk dengan suction, indeks
pernapasan cepat dangkal (frekuensi /volume tidal), ventilasi semenit, kapasitas vital, gaya inspirasi negatif, dan adanya kebocoran pipa endotrakeal
( lihat suplemen online untuk metodologi tambahan). Kami menganggap ekstubasi harus segera dilakukanjika terjadi sebelum kriteria studi untuk
pertimbangan ekstubasi terpenuhi (kelompok ekstubasi dini) atau dalam 1 hari setelah memenuhi kriteria ini (kelompok ekstubasi tepat waktu). Pasien
yang diekstubasi lebih dari 1 hari setelah memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi didefinisikan sebagai tertunda (kelompok ekstubasi
tertunda). Kegagalan ekstubasi termasuk reintubasi dalam waktu 72 jam; alasan untuk reintubasi didokumentasikan.
 Tabel 1. Kriteria pertimbangan ekstubasi

• Skor Skala Koma Glasgow hari sebelumnya

• Tekanan intrakranial < 20 mm Hg

• Tekanan perfusi serebral > 60 mm Hg

• Pa O 2 / F i O 2  > 200 mm Hg

• PEEP 5 cm H 2 O

• Suhu < 38.5°C

• Tekanan arteri rata-rata > 60 mm Hg dan tidak ada obat vasoaktif

• Tidak ada operasi yang direncanakan dalam 72 jam ke depan

• Tidak ada perintah untuk hiperventilasi

• Telah lulus percobaan pernapasan spontan atau mentoleransi dukungan tekanan 7 cm H 2 O

Definisi singkatan : Pa O 2 /F i O 2  = tekanan parsial oksigen arteri/fraksi oksigen inspirasi; PEEP = tekanan akhir ekspirasi positif.

Ukuran Hasil

Kami mencatat hasil klinis berikut untuk semua pasien: kegagalan ekstubasi (pada mereka yang diekstubasi), hari ventilasi, ICU dan mortalitas di rumah
sakit, ICU dan lama rawat inap di rumah sakit, dan pneumonia yang didapat di rumah sakit ( lihat suplemen online untuk diagnosis pneumonia kriteria).
Analisis statistik

Statistik deskriptif dilaporkan sebagai sarana dengan standar deviasi dan median dengan rentang interkuartil (IQRs) untuk data kontinu, dan jumlah dan
persentase untuk data kategorikal. Perbandingan antar kelompok dilakukan dengan 2 atau uji eksak Fisher untuk variabel kategori dan dengan uji t atau uji
rank-sum Wilcoxon yang sesuai.

Model regresi logistik multivariabel digunakan untuk mengidentifikasi faktor independen pada saat kesiapan dan kovariat awal yang terkait dengan
keberhasilan dan penundaan ekstubasi; hanya pasien yang diekstubasi secara elektif yang dipertimbangkan dalam model ini (n = 152). Kovariat dianggap
penting secara klinis atau dengan nilai P kurang dari 0,2 dalam analisis univariabel berpotensi dipertimbangkan (usia, skor Glasgow Coma Scale [GCS],
adanya batuk atau muntah, keseimbangan cairan, dan Pa O 2 / F i O 2 [ tekanan parsial oksigen arteri/fraksi oksigen inspirasi]) ( 20 ). Kami mengecualikan
Pa O 2 / F i O 2dari model regresi logistik ganda karena tidak signifikan dengan adanya kovariat lain ( P  = 0,51) dan memiliki sejumlah titik data yang hilang (n =
16 pasien). Refleks muntah dan batuk (spontan atau terprovokasi) sangat berkorelasi (koefisien korelasi, >0,8); karena itu kami mempertimbangkan model
dengan refleks muntah dan batuk secara terpisah dan mempertahankan model dengan kriteria informasi Akaike terendah ( 21 ). Kami menggunakan teknik
eliminasi mundur manual yang mempertahankan semua variabel dengan P  <0,2 dalam model multivariabel akhir dan memaksa skor GCS dalam model,
sebagaimana diputuskan secara apriori ( 22 ).

Model fit dinilai menggunakan uji Hosmer-Lemeshow untuk kebaikan fit. Semua data dianalisis dengan perangkat lunak SAS (versi 9.3; SAS Institute, Cary,
NC), dan nilai P dua sisi kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Bagian:
Memilih

Dari 252 pasien yang terdaftar dengan cedera otak akut, 192 memenuhi semua kriteria untuk inklusi kohort ( Gambar 1)). Ekstubasi elektif terjadi pada 152
dari 192 pasien (79%) dan trakeostomi primer terjadi pada 40 (21%); tambahan 12 pasien (8% dari mereka yang diekstubasi secara elektif) menerima
trakeostomi sekunder. Lebih dari 80% dari semua pasien mencapai pertimbangan kriteria ekstubasi dalam 5 hari (110 dari 132 pasien; Gambar
2)). Ekstubasi dini (yaitu, ekstubasi sebelum kriteria penelitian untuk mempertimbangkan ekstubasi terpenuhi) terjadi pada 37 dari 152 pasien ekstubasi
elektif (24%). Mayoritas pasien ini (27 dari 37; 73%) memenuhi semua kecuali 1 atau 2 dari 11 kriteria studi yang telah ditetapkan; kriteria yang paling sering
tidak ada adalah dukungan tekanan kurang dari atau sama dengan 7 cm H 2 O (27 dari 37; 73%) dan Pa O 2 /F i O 2 lebih besar dari atau sama dengan 200 mm
Hg (11 dari 37; 30% ).
Gambar 1.Diagram CONSORT untuk studi percontohan NEURO. CONSORT = Standar Konsolidasi Uji Coba Pelaporan; NEURO = Pemanfaatan Strategi
Ekstubasi Neurologis ICU dan Hasil Reintubasi. Ketika pasien memenuhi kriteria pendaftaran mereka diskrining setiap hari untuk kriteria untuk
mempertimbangkan ekstubasi. Ketika hasil inklusi / eksklusi kohort tercapai, pasien menjalani observasi harian tambahan parameter saluran napas dan
ventilasi dan pneumonia.

Unduh Gambar | Unduh Powerpoint

Gambar 2.Hari untuk memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi dari hari intubasi. + Pasien disensor jika percobaan ekstubasi atau trakeostomi
dilakukan sebelum memenuhi kriteria kesiapan. Catatan : 132 dari 192 pasien memenuhi kriteria ekstubasi secara keseluruhan.

Unduh Gambar | Unduh Powerpoint

Dibandingkan dengan pasien yang menerima trakeostomi primer, pasien yang diekstubasi secara elektif memiliki GCS masuk yang lebih tinggi dan skor
APACHE II (Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis II) yang lebih rendah. Ada juga perbedaan antara kelompok-kelompok ini untuk indikasi ventilasi
mekanis. Cedera otak akut kurang umum menjadi alasan utama untuk intubasi di antara mereka yang menerima trakeostomi primer (73%) dibandingkan
dengan mereka yang diekstubasi secara elektif (92%, P  = 0,002) ( Tabel 2 ).
Tabel 2. Karakteristik dasar pasien yang terdaftar

Ciri Ekstubasi Pilihan Trakeostomi Primer Nilai P

Pasien yang terdaftar, n (%) 152 40  

Usia (tahun), rata-rata (SD) 50 (19) 53 (22) 0,52

Laki-laki, n (%) 103 (68) 27 (68) 0,97

Penyebab cedera neurologis, * n (%)      

 Cedera otak traumatis 46 (30) 15 (38) 0.38

 Perdarahan subarakhnoid 39 (26) 12 (30) 0,58

 Hematom subdural 36 (24) 14 (35) 0,15

 Perdarahan intraserebral 24 (16) 9 (23) 0.32

 Pascakraniotomi 14 (9) 1 (3) 0,20

 lainnya † 40 (26) 7 (18) 0,25

Penyebab neurologis primer untuk ventilasi mekanis, n (%) (n = 189) 137 (92; n = 149) 29 (73; n = 40) 0,002
 Tabel 2. Karakteristik dasar pasien yang terdaftar

Ciri Ekstubasi Pilihan Trakeostomi Primer Nilai P

Skor ketajaman      

 Penerimaan total GCS, median (IQR) (n = 192) 7 (4–9; n = 152) 5 (4–8; n = 40) 0,01

 Disingkat GCS pada hari kesiapan, median (IQR) ‡ 9 (7-10) 7 (5–9) <0.001

 Singkatan GCS pada hari ekstubasi/trakeostomi, median (IQR) 9 (8-10) 6 (4–9) <0.001

 APACHE II, mean (SD) (n = 191) 14 (6; n = 151) 23 (10; n = 40) <0.001

 Nilai Hunt dan Hess, median (IQR) (n = 77) 3 (2–4; n = 66) 4 (3–4; n = 11) 0,50

 Skor keparahan cedera, mean (SD) (n = 100) 24 (13; n = 80) 26 (13; n = 20) 0,51

Definisi singkatan : disingkat GCS = hanya komponen mata dan motorik dari Skala Koma Glasgow; APACHE II = Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis
II; IQR = jangkauan antarkuartil; total GCS = total Skala Koma Glasgow.

* Kemungkinan lebih dari satu penyebab cedera neurologis.

† 
lain termasuk stroke iskemik, hematoma epidural, iskemia serebral global, status epileptikus, meningitis / ensefalitis, dan abses otak.
‡
 Pasien dimasukkan jika mereka memenuhi kriteria kesiapan.

Faktor yang Berhubungan dengan Keterlambatan Ekstubasi

Dari mereka yang diekstubasi secara elektif, ekstubasi terjadi segera, sebelum atau dalam 1 hari memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi,
pada 107 pasien (70%), dan tertunda pada 45 pasien lainnya (30%) ( Gambar 3; dan lihat Tabel E1 dalam suplemen online). Tertunda ekstubasi dikaitkan
dengan GCS median lebih rendah mencetak gol pada saat kriteria pertemuan untuk mempertimbangkan ekstubasi, tidak ada endotrakeal manset
kebocoran, dan lebih tinggi Pa CO 2 (Tabel E2). Dalam analisis multivariabel, skor motorik GCS yang lebih rendah pada saat memenuhi kriteria untuk
mempertimbangkan ekstubasi, tidak adanya batuk spontan, dan kultur sputum positif baru dikaitkan dengan penundaan ekstubasi (Tabel E3 dan
E4). Tingkat kegagalan ekstubasi serupa antara mereka yang diekstubasi segera (20 dari 107, 19%) dibandingkan mereka yang ditunda (12 dari 45, 27%; P  =
0,27).
Gambar 3.Hari dari memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi hingga ekstubasi aktual atau trakeostomi primer. *Pasien yang tidak pernah
memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi sebelum upaya ekstubasi mereka yang sebenarnya (ekstubasi dini) atau trakeostomi
primer. Catatan : Jika pasien memenuhi kriteria untuk pertimbangan ekstubasi pada hari ekstubasi aktual, hari ekstubasi = 1.

Unduh Gambar | Unduh Powerpoint

Faktor yang Berhubungan dengan Keberhasilan Ekstubasi

Kebanyakan pasien (120 dari 152; 79%) tetap diekstubasi selama 72 jam setelah ekstubasi elektif. Pada pasien yang gagal ekstubasi, alasan paling umum
untuk reintubasi adalah masalah jalan napas sekunder akibat obstruksi jalan napas atas, sekret, atau penurunan tingkat kesadaran (18 dari 32, 56%). Sisa
pasien gagal ekstubasi karena kegagalan pernapasan (10 dari 32, 31%) atau masalah lain yang tidak terkait dengan parameter jalan napas atau pernapasan
(4 dari 32, 13%). Tabel 3 melaporkan variabel yang terkait dengan keberhasilan ekstubasi dalam analisis yang tidak disesuaikan. Hanya tiga faktor yang
terkait dengan keberhasilan ekstubasi yang diidentifikasi dalam model regresi multivariabel akhir ( Tabel 3)): usia yang lebih muda, adanya batuk spontan
atau terprovokasi, dan keseimbangan cairan total yang lebih rendah untuk hari sebelumnya. Status neurologis, yang dinilai dengan skor GCS saat masuk,
pada hari memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi, atau pada hari ekstubasi tidak memprediksi keberhasilan ekstubasi ( Tabel
3 dan 4 , Gambar 4, dan Tabel E5–E7). Analisis sensitivitas yang memperlakukan skor GCS sebagai variabel kategori menghasilkan hasil yang serupa.

Tabel 3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan ekstubasi saat memenuhi kriteria kesiapan ekstubasi

Variabel   Analisis Univariabel Model Regresi Multivariabel

  n ATA 95% CI Nilai  ATAU * 95% CI Nilai 

U P P

Usia (peningkatan 10 tahun) 152 0,70 0,56– 0,003 0,75 0,59– 0,03
0,88 0,97

Jenis kelamin laki-laki 152 0,64 0,27- 0.33      

1,56
Tabel 3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan ekstubasi saat memenuhi kriteria kesiapan ekstubasi

Variabel   Analisis Univariabel Model Regresi Multivariabel

  n ATA 95% CI Nilai  ATAU * 95% CI Nilai 

U P P

Indikasi neurologis primer untuk ventilasi mekanis 149 0,74 0,16– 0,71      
yang sedang berlangsung 3,59

Ketajaman masuk              

 APACHE II saat masuk 151 0,98 0,92- 0,60      

1,05

 Penerimaan total GCS 152 0,91 0,80- 0.19 0,92 0,79- 0,30
1,04 1,08

Indikator neurologis              

 ICP (peningkatan 1 mm Hg) 42 0,96 0,88- 0.32      

1,04

 Motor GCS 152 1.08 0,64– 0,78      

1,81
Tabel 3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan ekstubasi saat memenuhi kriteria kesiapan ekstubasi

Variabel   Analisis Univariabel Model Regresi Multivariabel

  n ATA 95% CI Nilai  ATAU * 95% CI Nilai 

U P P

 Total GCS 152 1.15 0,91– 0.24      

1,44

Parameter jalan napas              

 Refleks muntah hadir 152 2.25 0,99– 0,05      

5,12

 Batuk hadir † 152 3.28 1,43– 0,005 3.60 1,42– 0,01

7,55 9,09

 Ada kebocoran manset ETT 152 1.23 0,55– 0,61      

2,75

 Kultur sputum positif baru 152 0,53 0.18– 0.24      

1.52

 Jumlah dahak/hisap 142 1.00 0,98- 0,91      

1,03
Tabel 3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan ekstubasi saat memenuhi kriteria kesiapan ekstubasi

Variabel   Analisis Univariabel Model Regresi Multivariabel

  n ATA 95% CI Nilai  ATAU * 95% CI Nilai 

U P P

Parameter ventilasi              

 PEEP (1-cm H 2 O kenaikan) 151 0,87 0,68– 0,28      

1,12

 Pa CO 2 (1-mm peningkatan Hg) 135 1.03 0,97– 0,29      

1,10

 RSBI (peningkatan 10-napas/mnt/L) 146 1.13 0,93- 0,22      

1,38

 Pa O 2 / F i O 2 (peningkatan 10 unit) 136 1.04 0,99- 0,07      

1,08

 Ventilasi menit (peningkatan 1-L/menit) 126 0,95 0,80– 0,53      

1,12

Parameter sistemik              
 Tabel 3. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan ekstubasi saat memenuhi kriteria kesiapan ekstubasi

Variabel   Analisis Univariabel Model Regresi Multivariabel

  n ATA 95% CI Nilai  ATAU * 95% CI Nilai 

U P P

 Suhu (°C) 151 1.34 0,69– 0.39      

2,59

 Keseimbangan cairan (1-L kenaikan) ‡ 142 0,75 0,58– 0,02 0,75 0,57– 0,03
0,96 0,98

 Penggunaan inotropik/vasopresor 152 2.21 0,27– 0,46      

18,38

 Hemoglobin (peningkatan 10 g/L) 149 0,77 0,62– 0,02      

0,95

Definisi Singkatan : APACHE II = Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis II; CI = selang kepercayaan; ETT = pipa endotrakeal; GCS = Skala Koma
Glasgow; TIK = tekanan intrakranial; ATAU = rasio peluang; Pa O 2 /F i O 2  = tekanan parsial oksigen arteri/fraksi oksigen inspirasi; PEEP = tekanan akhir
ekspirasi positif; RSBI = indeks pernapasan cepat dangkal.

*Rasio odds diperkirakan menggunakan model regresi logistik multivariabel dengan keberhasilan ekstubasi sebagai hasil yang diinginkan.
†
 spontan atau terprovokasi batuk dengan penyedotan.
‡
 24 jam keseimbangan cairan kemarin.
Tabel 4. Hasil untuk ekstubasi yang berhasil versus yang gagal

Hasil Semua ( n   Ekstubasi Berhasil Ekstubasi Gagal * ( n   Nilai 

=  152 ) ( n  =  120 ) =  32 ) P

Kematian, n (%)        

 ICU 5 (3) 1 (1) 4 (13) <0,01

 RSUD 12 (8) 7 (6) † 5 (16) ‡ 0.13

Hari menginap, median (IQR)        

 Hari-hari di ICU 8 (4–14) 7 (4–14) 14 (8–18) <0,01

 Hari-hari di rumah sakit 25 (15–36) 24 (16–39) 25 (15–31) 0.68

Jumlah hari dari MV, § median (IQR) 5 (3–8) 5 (3–8) 4 (3–8) 0,09

Hari MV dari memenuhi kriteria kesiapan 1 (1–3) 1 (0–3) 2 (1-5) 0,20

untuk ekstubasi, median (IQR) ||

Pneumonia, n (%) 24 (16) 12 (10) 12 (38) <0,01

Pneumonia analisis sensitivitas, ¶ n (%) 28 (18) 16 (13) 12 (38) <0,01

 Tabel 4. Hasil untuk ekstubasi yang berhasil versus yang gagal

Hasil Semua ( n   Ekstubasi Berhasil Ekstubasi Gagal * ( n   Nilai 

=  152 ) ( n  =  120 ) =  32 ) P

Trakeostomi sekunder, n (%) 12 (8) 4 (3) 8 (25) <0,01

Definisi singkatan : ICU = unit perawatan intensif; IQR = rasio antarkuartil; MV = ventilasi mekanis.

*Kegagalan ekstubasi dalam 72 jam.

†
 pasien Empat hilang.
‡
 Satu pasien hilang.
§
 Teknik ventilasi dari waktu intubasi ekstubasi atau trakeostomi (mencakup semua hidup dan pasien mati).
|| 
Ekstubasi dini sebelum memenuhi kriteria untuk pertimbangan ekstubasi ditetapkan 0 hari.
¶
 Analisis sensitivitas dari jumlah maksimum pneumonia didiagnosis menggunakan semua sinar-X dada positif terinfeksi diidentifikasi oleh satu atau lebih
dokter dan parameter klinis sesuai dengan infeksi.
Gambar 4.( A ) Skor motorik Glasgow Coma Scale (GCS) pada saat ekstubasi elektif atau trakeostomi primer. ( B ) Singkatan skor GCS pada saat ekstubasi
elektif atau trakeostomi primer.

Unduh Gambar | Unduh Powerpoint

ICU dan Kematian di Rumah Sakit

Ekstubasi tertunda tidak terkait dengan peningkatan mortalitas ICU bila dibandingkan dengan ekstubasi cepat (2 dari 45 [4%] vs 3 dari 107 [3%]; P  = 0,63)
(Tabel E8), tetapi dikaitkan dengan mortalitas di rumah sakit yang lebih tinggi (8 dari 45 [18%] vs 4 dari 107 [4%]; P  <0,01). Mortalitas ICU lebih rendah pada
pasien yang berhasil diekstubasi dibandingkan dengan mereka yang gagal ekstubasi (1 dari 120 [1%] vs 4 dari 32 [13%]; P  = 0,01), tetapi mortalitas di rumah
sakit serupa ( Tabel 4 ) . Di antara semua pasien yang memenuhi kriteria studi untuk mempertimbangkan ekstubasi, angka kematian ICU adalah 4 dari 26
(15%) pada kelompok yang gagal ekstubasi dan 5 dari 17 (29%) pada kelompok trakeostomi primer ( P = 0,44) (Tabel E8); tingkat kematian di rumah sakit
juga serupa antara kedua kelompok.

ICU dan Lama Menginap di Rumah Sakit

Pasien dengan ekstubasi tertunda memiliki median rawat ICU yang lebih lama (13 [IQR, 8-17] vs 6 [IQR, 4-13] d; P  <0,01) dan median lama rawat inap di
rumah sakit yang lebih lama (28 [IQR, 22- 42] vs 22 [IQR, 15-31] d, P  = 0,03) dibandingkan dengan pasien yang diekstubasi segera (Tabel E8). Pasien yang
gagal ekstubasi memiliki median ICU yang lebih lama dari pasien yang berhasil diekstubasi (14 [IQR, 8-18] vs 7 [IQR, 4-14] d, masing-
masing; P <0,01). Namun lama rawat inap di rumah sakit serupa ( Tabel 4 ).

Hari Ventilasi Mekanik

Menurut definisi, pasien dengan ekstubasi tertunda mengalami lebih banyak hari ventilasi setelah memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi
(median, 5 [IQR, 4-7] vs 1 [IQR, 0-2] d untuk pasien yang diekstubasi segera; P  <0,01 (Tabel E9). Kelompok trakeostomi primer mengumpulkan lebih banyak
hari ventilasi secara signifikan daripada kelompok ekstubasi yang gagal dari waktu intubasi hingga ekstubasi atau trakeostomi (median, 13 [IQR, 10-19] vs. 5
[IQR, 3-8] d; P  <0,01). Dari pasien dalam kelompok trakeostomi primer yang memenuhi pertimbangan kriteria ekstubasi (n = 17), durasi rata-rata ventilasi
mekanis adalah 6 (IQR, 4-14) hari.

Radang paru-paru

Selama 14 hari setelah memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi, 12 dari 32 pasien (38%) yang gagal ekstubasi dan 12 dari 120 pasien (10%)
yang berhasil diekstubasi berkembang menjadi pneumonia ( P  <0,01) ( Tabel 4 ). Selama jangka waktu yang sama, 13 dari 107 pasien segera diekstubasi
(12%) dan 11 dari 45 pasien (24%) dengan ekstubasi tertunda mengembangkan pneumonia ( P  = 0,06) (Tabel E9). Di antara 17 pasien yang menerima
trakeostomi primer setelah memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi, 6 (35%) mengembangkan pneumonia (Tabel E8).

Diskusi

Bagian:
 Memilih

Ini adalah studi terbesar sampai saat ini yang meneliti penundaan dan kegagalan ekstubasi pada pasien cedera otak akut. Kami menemukan bahwa di
antara mereka yang tidak dipilih untuk trakeostomi primer, faktor yang terkait dengan keberhasilan ekstubasi termasuk usia yang lebih rendah,
keseimbangan cairan yang kurang positif, dan adanya batuk, tetapi tidak pada tingkat kesadaran. Selain itu, strategi menunda ekstubasi tidak dikaitkan
dengan peningkatan keberhasilan ekstubasi. Tingkat kematian terendah diamati di antara pasien yang segera dan berhasil diekstubasi, meskipun ini
kemungkinan berasal dari bias seleksi yang melekat dan mengidentifikasi sekelompok pasien yang kurang sakit.

Tingkat diamati kami gagal ekstubasi pada 72 jam adalah 21%, yang mungkin tampak tinggi dibandingkan dengan tingkat yang diharapkan pada pasien ICU
umum, tapi ini mirip dengan tarif dilaporkan sebelumnya berkisar antara 15 sampai 36% di antara pasien cedera otak ( 7 - 12 , 23 ). Kami menemukan tiga
faktor independen yang terkait dengan keberhasilan ekstubasi (usia yang lebih rendah, keseimbangan cairan yang kurang positif, dan adanya
batuk). Keseimbangan cairan sebelumnya ditunjukkan untuk memprediksi keberhasilan ekstubasi di antara pasien ICU umum yang telah lulus percobaan
pernapasan spontan ( 3 ). Demikian juga, aliran puncak batuk ICU medis yang lebih tinggi dan beban sekresi lebih rendah baik diprediksi sukses ekstubasi
( 24). Pada populasi pasien bedah saraf yang lebih sebanding, Coplin dan rekan juga menemukan bahwa adanya batuk spontan pada saat ekstubasi
dikaitkan dengan keberhasilan ekstubasi ( 12 ).

Peran yang harus dimainkan oleh tingkat kesadaran dalam membuat keputusan ekstubasi untuk pasien cedera otak masih kontroversial. Pasien sering
diintubasi dan diventilasi karena koma ( 25 ), jadi mungkin intuitif bahwa mereka harus terjaga sebelum kita mempertimbangkan ekstubasi. Dalam
penelitian sebelumnya tentang faktor yang terkait dengan keberhasilan ekstubasi di antara 100 pasien bedah saraf, Namen dan rekan menemukan bahwa
skor GCS pada hari ekstubasi dikaitkan dengan keberhasilan ekstubasi (OR, 1,24; 95% CI, 1,1-1,4, untuk setiap kenaikan GCS skor) ( 10). Studi ini dikacaukan,
bagaimanapun, dengan memasukkan pasien yang diekstubasi dalam konteks penarikan bantuan hidup. Banyak pasien yang gagal ekstubasi tidak diintubasi
ulang dan dibiarkan meninggal; pasien ini kemungkinan besar terwakili dalam populasi dengan skor GCS rendah pada hari ekstubasi.

Sebaliknya, Coplin dan rekan kerja tidak menemukan skor GCS sebagai prediksi kegagalan ekstubasi pada kelompok 136 pasien cedera otak akut yang
memenuhi kriteria penyapihan standar sebelum ekstubasi ( 12 ). Dalam penelitian tersebut, 10 dari 11 pasien (91%) dengan skor GCS tidak melebihi 4 dan
39 dari 49 pasien (80%) dengan skor GCS tidak melebihi 8 berhasil diekstubasi. Baru-baru ini, Anderson dan rekan penulis meneliti faktor-faktor yang terkait
dengan kegagalan ekstubasi pada 339 individu dalam satu unit perawatan neurokritis ( 23). Dalam model multivariabel mereka, skor GCS 7T-9T pada saat
pendaftaran dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan ekstubasi dibandingkan dengan 11T (OR, 2,91; 95% CI, 1,19-7,12). Analisis ini dibatasi oleh fakta
bahwa percobaan ekstubasi tidak dilakukan pada individu dengan skor GCS kurang dari 7T.
Kami mengecualikan pasien yang melakukan ekstubasi sendiri dan mereka yang ekstubasinya dalam konteks penghentian pengobatan yang menopang
kehidupan, karena pasien ini tidak relevan dengan dokter yang mencoba memutuskan apakah aman untuk melakukan ekstubasi secara elektif. Meskipun
memaksa skor GCS ke dalam model kami, kami mengamati tidak ada hubungan antara skor GCS — baik total, atau komponen motorik — dan kegagalan
ekstubasi. Namun, mengingat rendahnya jumlah pasien terpilih yang diekstubasi secara elektif dengan skor GCS yang sangat rendah dalam penelitian kami,
keberhasilan ekstubasi yang kami amati pada pasien ini tidak menjamin keamanan ekstubasi semua pasien tersebut.

Dokter yang merawat pasien dengan cedera otak yang stabil secara neurologis yang telah melewati percobaan pernapasan spontan tetapi masih belum
sadar harus memilih untuk melakukan ekstubasi, melakukan trakeostomi primer, atau menunggu ekstubasi atau melakukan trakeostomi nanti. Pilihan
trakeostomi primer telah dianjurkan untuk pasien dengan cedera neurologis ( 26 ). Manfaat yang diusulkan termasuk penurunan risiko pneumonia aspirasi
dan cedera trakea sekunder untuk intubasi berkepanjangan dan pengurangan durasi ventilasi mekanik dan lama tinggal di ICU ( 27 , 28 ).

Dalam penelitian kami, pasien yang menerima trakeostomi primer memiliki lama rawat inap yang lama di ICU, dan memiliki ICU yang serupa dan mortalitas
di rumah sakit dibandingkan dengan pasien yang gagal ekstubasi. Pasien trakeostomi cenderung memiliki skor GCS yang lebih rendah dan skor APACHE II
yang lebih tinggi saat masuk ke ICU; dengan demikian, perbedaan hasil yang diamati ini kemungkinan dikacaukan oleh cedera awal yang lebih
parah. Namun, banyak pasien (43%) dalam kelompok trakeostomi primer memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk mempertimbangkan kriteria
ekstubasi sebelum trakeostomi. Pasien-pasien ini cenderung memiliki skor GCS yang rendah tetapi stabil, dan beberapa dari mereka mungkin merupakan
kandidat untuk ekstubasi elektif.

Kami mengamati bahwa ekstubasi tertunda pada 30% kasus dan diprediksi oleh skor GCS yang lebih rendah, tidak adanya batuk spontan, dan kultur sputum
positif baru pada saat memenuhi kriteria untuk mempertimbangkan ekstubasi. Strategi menunda ekstubasi tidak meningkatkan peluang keberhasilan
ekstubasi. Lebih banyak kasus pneumonia diamati pada kelompok ekstubasi tertunda, tetapi perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik. Hasil ini
menguatkan hasil Coplin dan rekan, yang melaporkan tingkat ekstubasi tertunda 27%; dibandingkan dengan pasien yang segera diekstubasi, pasien yang
tertunda dalam penelitian tersebut memiliki skor GCS yang lebih rendah saat ekstubasi, pneumonia didapat lebih sering, tetapi tidak mengalami
peningkatan tingkat kegagalan ekstubasi ( 12). Telah disarankan bahwa penundaan ekstubasi sebagian disebabkan oleh keinginan dokter untuk
menghindari kegagalan ekstubasi pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran ( 6 , 12 ). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa menunda ekstubasi
dengan alasan skor GCS yang rendah saja mungkin tidak dibenarkan, dan mungkin berbahaya jika hubungan potensial antara penundaan ekstubasi dan
peningkatan risiko pneumonia diverifikasi.

Dalam penelitian kami, pasien yang gagal ekstubasi memiliki peningkatan risiko kematian di ICU, namun menunda ekstubasi dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian di rumah sakit. Karena sejumlah kecil kejadian hasil, kami tidak dapat melakukan analisis multivariabel untuk menyesuaikan perbedaan
faktor dasar antara populasi pasien ini. Hubungan independen antara kegagalan ekstubasi dan peningkatan mortalitas telah dicatat sebelumnya, meskipun
sebagian besar di ICU medis ( 6 , 8 , 12 , 13 , 17). Apakah hubungan ini benar-benar kausal atau hanya penanda kuat dari tingkat keparahan penyakit yang
tidak terukur masih belum pasti. Perbedaan absolut dalam mortalitas yang kami amati antara ekstubasi yang berhasil dan yang tidak berhasil (10-12%) jauh
lebih rendah daripada yang dicatat dalam banyak penelitian ICU medis ( 13 , 17 ). Kami berspekulasi bahwa kegagalan ekstubasi pada pasien cedera otak,
yang didorong oleh penyebab yang berbeda, mungkin memiliki dampak yang lebih kecil pada hasil selanjutnya dibandingkan pada pasien ICU medis.

Studi observasional ini menghalangi kesimpulan kausal; namun, asosiasi yang kami amati mencerminkan praktik dunia nyata. Bias indikasi pengobatan
mungkin telah mempengaruhi hasil kami, dan kami tidak dapat menyesuaikan perbedaan dasar antara kelompok, menunjukkan interpretasi yang hati-hati
dari temuan kami. Parameter yang digunakan untuk mengkarakterisasi kelompok, seperti skor GCS dan ukuran fungsi saluran napas, tunduk pada
variabilitas antar pengamat dan mungkin merupakan indikator yang tidak sensitif dari situasi klinis yang kompleks. Selain itu, skor GCS tidak sempurna dan
rentan terhadap fluktuasi dari waktu ke waktu, tetapi karena tidak ada "standar emas" untuk evaluasi kesadaran, skor GCS saat ini merupakan ukuran yang
paling banyak digunakan dalam studi klinis ( 29). Kriteria yang digunakan untuk menentukan pertimbangan ekstubasi, dan definisi kegagalan ekstubasi dan
penundaan ekstubasi, belum divalidasi secara meyakinkan, meskipun ada dukungan untuk definisi ini dalam literatur ( 3 , 10 , 12 ). Akhirnya, ada
kemungkinan bahwa praktik klinis telah berkembang sejak perakitan kohort kami. Namun, kami melakukan tinjauan sistemik dan tidak menemukan
penelitian baru yang secara jelas mengidentifikasi strategi manajemen jalan napas yang optimal untuk populasi pasien ini ( 30 ).

Kesimpulan

Kesimpulannya, penelitian observasional multisenter kami tidak mendukung penggunaan skor GCS untuk membantu memprediksi pasien cedera otak mana
yang akan gagal ekstubasi dalam 72 jam. Ketika menghadapi keputusan manajemen jalan napas pada pasien cedera otak yang telah lulus percobaan
pernapasan spontan, dokter harus mempertimbangkan penggunaan penilaian perlindungan jalan napas, seperti adanya batuk, sebagai bagian dari proses
pengambilan keputusan. Meskipun ada perbedaan dasar, tidak ada strategi penundaan ekstubasi atau trakeostomi primer yang ditemukan untuk
meningkatkan hasil. Sebuah uji coba secara acak diperlukan untuk mengevaluasi secara ketat dampak dari strategi manajemen jalan napas yang berbeda ini
pada hasil pasien yang penting.

Referensi

Bagian:
Memilih

1 Esteban A , Frutos-Vivar F , Muriel A , Ferguson ND , Peñuelas O , Abraira V , Raymondos K , Rios F , Nin N , Apezteguía C , d
. kk . Evolusi kematian dari waktu ke waktu pada pasien yang menerima ventilasi mekanik . Am J Respir Crit Care
 Med  2013 ;188: 220 – 230 .

Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

2 Nyquist P , Stevens RD , Mirski MA . Cedera neurologis dan ventilasi mekanis . Perawatan Neurocrit  2008 ;9: 400 – 408 .

.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia

3 Frutos-Vivar F , Ferguson ND , Esteban A , Epstein SK , Arabi Y , Apezteguía C , González M , Hill NS , Nava S , D'Empaire G , 
. dkk . Faktor risiko kegagalan ekstubasi pada pasien setelah percobaan pernapasan spontan yang
berhasil . Dada  2006 ;130: 1664 – 1671 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

4 Pelosi P , Ferguson ND , Frutos-Vivar F , Anzueto A , Putensen C , Raymondos K , Apezteguia C , Desmery P , Hurtado J , Abr
. oug F , dkk .; Kelompok Belajar Ventila. Manajemen dan hasil pasien neurologis berventilasi mekanis . Crit Care
Med  2011 ;39: 1482 – 1492 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

5 MacIntyre NR , Cook DJ , Ely EW Jr , Epstein SK , Fink JB , Heffner JE , Hess D , Hubmayer RD , Scheinhorn DJ ; American
. College of Chest Physicians; Asosiasi Amerika untuk Perawatan Pernapasan; Kolese Kedokteran Perawatan Kritis
Amerika. Pedoman berbasis bukti untuk menyapih dan menghentikan dukungan ventilasi: gugus tugas kolektif yang
difasilitasi oleh American College of Chest Physicians; Asosiasi Amerika untuk Perawatan Pernapasan; dan American
College of Critical Care Medicine. Dada  2001 ;120(6, Suppl ): 375S – 395S .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

6 Epstein SK . Penyapihan dari dukungan ventilasi . Curr Opin Crit Care  2009 ;15: 36 – 43 .

. Crossref , Medline ,  Google Cendekia

7 Vidotto MC , Sogame LC , Calciolari CC , Nascimento OA , Jardim JR . Prediksi keberhasilan ekstubasi pasien bedah saraf

. pasca operasi menggunakan rasio frekuensi-volume tidal . Neurocrit Care  2008 ;9: 83 – 89 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

8 Vallverdú I , Calaf N , Subirana M , Net A , Benito S , Mancebo J . Karakteristik klinis, parameter fungsional pernapasan, dan

. hasil uji coba T-piece dua jam pada pasien yang disapih dari ventilasi mekanis . Am J Respir Crit Care
Med  1998 ;158: 1855 – 1862 .

Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

9 Navalesi P , Frigerio P , Moretti MP , Sommariva M , Vesconi S , Baiardi P , Levati A . Tingkat reintubasi pada pasien bedah

. saraf dan neurologis berventilasi mekanis: evaluasi pendekatan sistematis untuk penyapihan dan ekstubasi . Crit Care
Med  2008 ;36: 2986 – 2992 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

1 Dinamakan AM , Ely EW , Tatter SB , Case LD , Lucia MA , Smith A , Landry S , Wilson JA , Glazier SS , Branch CL , et
0 al . Prediktor keberhasilan ekstubasi pada pasien bedah saraf . Am J Respir Crit Care Med  2001 ;163: 658 – 664 .
.
Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

1 Ko R , Ramos L , Chalela JA . Parameter penyapihan konvensional tidak memprediksi kegagalan ekstubasi pada pasien

1 perawatan neurokritis . Perawatan Neurocrit  2009 ;10: 269 – 273 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia
1 Coplin WM , Pierson DJ , Cooley KD , Newell DW , Rubenfeld GD . Implikasi keterlambatan ekstubasi pada pasien cedera
2 otak yang memenuhi kriteria penyapihan standar . Am J Respir Crit Care Med  2000 ;161: 1530 – 1536 .
.
Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

1 Rothaar RC , Epstein SK . Kegagalan ekstubasi: besarnya masalah, dampak pada hasil, dan pencegahan . Curr Opin Crit
3 Care  2003 ;9: 59 – 66 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia

1 Hsieh AH , Bishop MJ , Kubilis PS , Newell DW , Pierson DJ . Pneumonia setelah cedera kepala tertutup . Am Rev Respir

4 Dis  1992 ;146: 290 – 294 .
.
Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

1 Esteban A , Alia I , Tobin MJ , Gil A , Gordo F , Vallverdú I , Blanch L , Bonet A , Vázquez A , de Pablo R , dkk .; Grup
5 Kolaborasi Gagal Paru-Paru Spanyol. Pengaruh durasi percobaan pernapasan spontan pada hasil upaya untuk
. menghentikan ventilasi mekanis . Am J Respir Crit Care Med  1999 ;159: 512 – 518 .

Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

1 Esteban A , Alia I , Gordo F , Fernández R , Solsona JF , Vallverdú I , Macías S , Allegue JM , Blanco J , Carriedo D , dkk .; Grup
6 Kolaborasi Gagal Paru-Paru Spanyol. Hasil ekstubasi setelah percobaan pernapasan spontan dengan tabung-T atau ventilasi
. dukungan tekanan . Am J Respir Crit Care Med  1997 ;156: 459 – 465 .

Abstrak , Medline ,  Google Cendekia

1 Epstein SK , Ciubotaru RL , Wong JB . Pengaruh ekstubasi yang gagal pada hasil ventilasi

7 mekanik . Dada  1997 ;112: 186 – 192 .
. Crossref , Medline ,  Google Cendekia

1 Ferguson ND , Adhikari NKJ , Scales D , Fowler RA , Chapman M , Baker AJ , Cook DJ , Meade MO ; Kelompok Percobaan
8 Perawatan Kritis Kanada. Studi percontohan Pemanfaatan Strategi Ekstubasi ICU Neurologis dan Hasil Reintubasi (NEURO)
. [abstrak] . Perawatan Intensif Med  2006 ;32: S110 – S118 .

Medline ,  Google Cendekia

1 Ely EW , Baker AM , Dunagan DP , Burke HL , Smith AC , Kelly PT , Johnson MM , Browder RW , Bowton DL , Haponik EF . Efe
9 k pada durasi ventilasi mekanik dengan mengidentifikasi pasien yang mampu bernapas secara spontan . N Engl J
. Med  1996 ;335: 1864 – 1869 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Maldonado G , Greenland S . Studi simulasi strategi pemilihan perancu . Am J Epidemiol  1993 ;138: 923 – 936 .

0
Crossref , Medline ,  Google Cendekia
.

2 Burnham KP , Anderson DR . Pemahaman inferensi multimodel AIC dan BIC dalam pemilihan model . Metode Sosial
1 Res  2004 ;33: 261 – 304 .
.
Crossref ,  Google Cendekia

2 Vittinghoff E , McCulloch CE . Melonggarkan aturan sepuluh peristiwa per variabel dalam regresi logistik dan Cox . Am J
2 Epidemiol  2007 ;165: 710 – 718 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia
2 Anderson CD , Bartscher JF , Scripko PD , Biffi A , Chase D , Guanci M , Greer DM . Pemeriksaan neurologis dan hasil
3 ekstubasi di unit perawatan neurokritis . Perawatan Neurocrit  2011 ;15: 490 – 497 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Salam A , Tilluckdharry L , Amoateng-Adjepong Y , Manthous CA . Status neurologis, batuk, sekret dan hasil

4 ekstubasi . Perawatan Intensif Med  2004 ;30: 1334 – 1339 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Esteban A , Anzueto A , Frutos F , Alia I , Brochard L , Stewart TE , Benito S , Epstein SK , Apezteguía C , Nightingale P , dkk .; 
5 Kelompok Studi Internasional Ventilasi Mekanik. Karakteristik dan hasil pada pasien dewasa yang menerima ventilasi
. mekanis: studi internasional 28 hari . JAMA  2002 ;287: 345 – 355 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Alali AS , Timbangan DC , Fowler RA , Hadiah Utama TG , Ray JG , Kiss A , de Mestral C , Nathens AB . Waktu trakeostomi

6 pada cedera otak traumatis: studi kohort yang cocok dengan kecenderungan . J Trauma Akut Perawatan
. Surg  2014 ;76: 70 – 76, diskusi 76-78 .

Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Mascia L , Corno E , Terragni PP , Stather D , Ferguson ND . Perdebatan klinis pro/kontra: trakeostomi ideal untuk

7 penghentian ventilasi mekanis pada gangguan neurologis berat . Crit Care  2004 ;8: 327 – 330 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Koh WY , Lew TW , Chin NM , Wong MF . Trakeostomi dalam pengaturan perawatan neuro-intensif: indikasi dan

8 waktu . Perawatan Intensif Anestesi  1997 ;25: 365 – 368 .
 . Crossref , Medline ,  Google Cendekia

2 Teasdale G , Maas A , Lecky F , Manley G , Stocchetti N , Murray G . Skala Koma Glasgow pada 40 tahun: bertahan dalam

9 ujian waktu . Lancet Neurol  2014 ;13: 844 – 854 .
.
Crossref , Medline ,  Google Cendekia

3 McCredie VA , Alali AS , Timbangan DC , Adhikari NK , Rubenfeld GD , Cuthbertson BH , Nathens AB . Pengaruh trakeostomi
0 awal versus akhir atau intubasi berkepanjangan pada pasien sakit kritis dengan cedera otak akut: tinjauan sistematis dan
. meta-analisis . Neurocrit Care [online sebelum dicetak] 6 Sep 2016; DOI: 10.1007/s12028-016-0297-z.

beasiswa Google

Korespondensi dan permintaan cetak ulang harus ditujukan ke Niall D. Ferguson, MD, M.Sc., Rumah Sakit Umum Toronto, 585 University Avenue, 11-PMB-
120, Toronto, ON, M5G 2N2 Canada. Email: n.ferguson@utoronto.ca

*VAM dan NDF berbagi kepengarangan pertama bersama.

Didukung oleh Dana Dekan Fakultas Kedokteran dan Connaught Matching Grant, University of Toronto. DCS didukung oleh Fellowship in Translational
Health Research dari Physicians' Services Incorporated Foundation. DJC adalah Ketua Penelitian Kanada dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada. Para
penulis tidak memiliki pengungkapan lain dan tidak ada kepentingan yang bersaing untuk dinyatakan. Pendapat, hasil, dan kesimpulan yang dilaporkan
dalam artikel ini adalah milik penulis dan tidak bergantung pada sumber pendanaan.

Persetujuan Etika: Penelitian ini telah disetujui oleh dewan etik penelitian masing-masing institusi; semua mengabaikan kebutuhan untuk persetujuan yang
diinformasikan.

Kontribusi Penulis : VAM, NDF, dan DCS berkontribusi pada pencarian literatur, desain studi, analisis data, analisis statistik, interpretasi data, penulisan, dan
revisi kritis. AB berkontribusi pada pencarian literatur, analisis data, interpretasi data, penulisan, dan revisi kritis. RLP berkontribusi pada analisis data dan
revisi kritis. NKJA, RAF, MGC, AJB, DJC, dan MOM berkontribusi pada desain studi, pengumpulan data, analisis dan interpretasi data, dan revisi kritis. Semua
penulis yang terdaftar telah memberikan kontribusi yang cukup untuk proyek untuk dimasukkan sebagai penulis, dan semua orang yang memenuhi syarat
untuk menjadi penulis terdaftar di penulis byline.
Artikel ini memiliki suplemen online, yang dapat diakses dari daftar isi edisi ini di www.atsjournals.org .

Pengungkapan penulis tersedia dengan teks artikel ini diwww.atsjournals.org.

Komentar Tulis komentar