SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN DIKETAHUI TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Tetangga 1 : ……………………………………….

No. KTP : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Telepon : ……………………………………….

2. Nama Tetangga 2 : ……………………………………….

No. KTP : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Telepon : ……………………………………….

Tetangga dari:
Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Telepon : ……………………………………….
Pekerjaan Ayah : ……………………………………….
Pekerjaan Ibu : ……………………………………….
Penghasilan Ayah : Rp …………………………… /bulan
Penghasilan Ibu : Rp …………………………… /bulan
Jumlah Tanggungan : ………………………………… orang

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka orang tua/ wali bersedia
membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditentukan.

Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun

Yang membuat pernyataan

Tetangga 1, Tetangga 2,

(materai 10000) (materai 10000)

Nama Tetangga 1 Nama Tetangga 2

Mengetahui

Nama Orang Tua/Wali