KOP Surat Kelurahan

SURAT PERNYATAAN
REKENING LISTRIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Rekening Listrik (lingkari yang sesuai)
a) Struk hilang atau tidak lengkap.
b) Atas nama bukan penanggung jawab/orang tua/yang ada di kartu keluarga.
c) Baru punya rumah/ pindahan.
d) Solar sel/ tenaga listrik selain PLN.
e) Dan lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan pemakaian daya listrik sebesar . . . . . . . . . . . . . . . . . watt/bulan
Dengan biaya Rp . . . . . . . . . . . . . /bulan.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SBMPTN/Prestasi Khusus ITERA Tahun 2019 kepada anak kami:
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/mengesahkan : Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun

Lurah Yang membuat pernyataan
Nama Kelurahan

Nama Lurah Nama Orang Tua/Wali