RINGKASAN LAPORAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN *)

HASIL PENILAIAN LAPANG PENDAFTARAN LAHAN USAHA TANAMAN PANGAN

Nama Pelaku usaha/Poktan/Petani : Tanggal :

Tujuan :

Alamat :  Pendaftaran awal

 Pendaftaran perpanjangan
 Surveilen sewaktu waktu
No tlp :  Surveilen

NIB : Nama Petugas Penilai :

NIK :

Mitra Penampung Produk :

JumlahTemuan ketidaksesuaian :

Kategori Wajib Kategori Tidak Wajib

Rincian Temuan :

Dari hasil pengamatan ketidaksesuaian yang ditemukan meliputi :

Parameter Penilaian Temuan

No
No. Kategori Wajib/
Kriteria Jumlah
Kriteria Tidak Wajib
4 3 tw1wj

Salinan Laporan Ketidaksesuaian observasi terlampir

Batas waktu tindakan perbaikan : (90 hari setelah penilaian)

Kesimpulan Hasil :
 Kabupaten, (Tanggal,bulan tahun)
Mengetahui, Dilaporkan oleh
Pelaku usaha/Poktan/Gapoktan/Petani Petugas Penilai

(……………………………………)

Catatan : *) lembar ini dibuat rangkap dua satu untuk pemohon dan satu untuk petugas penilai lapang