LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SMP NEGERI 3 BLORA Masa penilaian Bulan 1 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SRI ENDAH NURHAYATI, S.Pd
2 N I P 19680224200701 2 012
3 NUPTK 4052-7486-5029-0073
4 Nomor Seri Kartu Pegawai P 158962
5 Tempat dan Tanggal Lahir Blora, 24 Pebruari 1968
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata / III.c / 01 April 2014
9 Jabatan Guru Pertama
Lama 16 tahun 0 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 17 tahun 0 bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMP Negeri 3 Blora

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengewaliasi dan menilai hasil pembelajaran 20.25 20.25
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

Page 1 Format DUPAK 3013.xls

 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 20.25 20.25
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2 2
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1 1
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 3 3
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah

Page 2 Format DUPAK 3013.xls

 2 3 4 5 6 7 8
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

Page 3 Format DUPAK 3013.xls

 2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 23.25 23.25

Page 4 Format DUPAK 3013.xls

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif PGRI 0.75 0.75
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun)
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 24.00 24.00

Page 5 Format DUPAK 3013.xls

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
V
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
-
berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
V

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya Kepala SMP Negeri 3 Blora

Kustriyanto, S.Pd.M.Pd.
NIP. 19620503 198301 1 002

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya ………………………………….
(jabatan)

(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….

………………………………….
(jabatan)

(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya ………………………………….
(jabatan)

(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….

www.awanputih43.blogspot.com
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kustriyanto, S.Pd.M.Pd
NIP : 19571012 197903 1 008.
NUPTK : 3542735637200040.
Pangkat/golongan ruang/TMT : Guru Madya / IV/a /
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Blora

Menyatakan bahwa :
Nama SRI ENDAH NURHAYATI, S.Pd
NIP 19680224200701 2 012
NUPTK 4052-7486-5029-0073
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata / III.c / 01 April 2014
Jabatan Guru Pertama
Unit Kerja SMP Negeri 3 Blora

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HSIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 20.25 Baik
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1.
2.
3.
4. dst.

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 31 Oktober 2020

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

*) dipilih dari kegiatan berikut: Kustriyanto, S.Pd.M.Pd.

1. menjadi kepala sekolah/madrasah NIP. 19620503 198301 1 002
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemuladalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kustriyanto, S.Pd.M.Pd
NIP : 19571012 197903 1 008.
Pangkat/golongan ruang : Guru Madya / IV/a /
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Blora

Menyatakan bahwa :
Nama SRI ENDAH NURHAYATI, S.Pd
NIP 19680224200701 2 012
NUPTK 4052-7486-5029-0073
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata / III.c / 01 April 2014
Jabatan Guru Pertama
Unit Kerja SMP Negeri 3 Blora

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan Pengembangan Diri
4 Oktober 2019 Surat Tugas Surat Tugas
1 Mengikuti Program Peningkatan s.d Sertifikat 1 2 2 Sertifikat
Kompetensi Pembelajaran 17 Desember 2019 Laporan Laporan

Mengikuti Program Guru Belajar Seri 10 s.d 19 November Surat Tugas Surat Tugas
Masa Pandemi Covid-19 2020 Sertifikat 1 1 1 Sertifikat
Laporan Laporan

Jumlah 2 3 3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blora, 31 Oktober 2020

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Kustriyanto, S.Pd.M.Pd.
NIP. 19620503 198301 1 002
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kustriyanto, S.Pd.M.Pd
NIP : 19571012 197903 1 008.
Pangkat/golongan ruang : Guru Madya / IV/a /
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Blora

Menyatakan bahwa :
Nama SRI ENDAH NURHAYATI, S.Pd
NIP 19680224200701 2 012
NUPTK 4052-7486-5029-0073
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata / III.c / 01 April 2014
Jabatan Guru Pertama
Unit Kerja SMP Negeri 3 Blora

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Anggota Aktif PGRI 1 Oktober 2006 KTA 1 0.75 0.75 KTA

dst.
Jumlah 1 0.75 0.75

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blora, 31 Oktober 2020

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Kustriyanto, S.Pd.M.Pd.
NIP. 19620503 198301 1 002
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ………………………………………..

Instansi : SMPN 3 Blora Masa penilaian Bulan 1 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SRI ENDAH NURHAYATI, S.Pd
2 N I P 19680224200701 2 012
3 NUPTK 4052-7486-5029-0073
4 Nomor Seri Kartu Pegawai P 158962
5 Tempat dan Tanggal Lahir Blora, 24 Pebruari 1968
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.1
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata / III.c / 01 April 2014
9 Jabatan Guru Pertama
Lama 16 tahun 0 bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 17 tahun 0 bulan
11 Unit kerja SMP Negeri 3 Blora
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 0
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 0
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 20.25 20.25
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 3.00 3.00
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.00 0.00
3) melaksanakan karya inovatif 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 23.25 23.25
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 24.00 24.00
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………./PANGKAT ………………../tmt …………

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium

dan diskusi panel
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

 Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se-
No. KEGIATAN mester mester mester mester mester mester mester mester mester mester Keterangan
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
06-07 06-07 07-08 07-08 03-04 03-04 04-05 04-05 05-06 05-06
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menyusun program pengajaran

atau praktik/BK

2 Menyajikan program pengajaran

praktik/BK

3 Melaksanakan evaluasi belajar/

praktik/BK

4 Melaksanakan analisis belajar/

praktik/BK

5 Menyusun dan melaksanakan

program perbaikan dan pengayaan

6
 DATA SEKOLAH, GURU, PENILAI, PK-Guru:
SMP NEGERI 3 BLORA TAHUN PENILAIAN
PENILAIAN, KEPALA SEKOLAH
2013/2014

DATA SEKOLAH :

Nama Sekolah : SMP NEGERI 3 BLORA

NSS / NPSN 201031609045 / 20314912 Isikan tanda ' V 'Jenis Penilaian

yang Dilakukan dan tanda ' - ' untuk
Alamat Sekolah : Jalan Kamolan Blora yang tidak dilakukan

Desa : Kamolan

Kecamatan : Blora FORMATIF

Kabupaten/Kota : Blora SUMATIF

Provinsi : Jawa Tengah KEMAJUAN

Nomor Telepon : 0296 - 531562

Nomor Faximile : -

Kode POS : 58261

Website : www.smptigablora@yahoo.co.id

e-mail : smptigablora@yahoo.co.id

DATA KEPALA SEKOLAH

Nama : Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

NIP : 19571012 197903 1 008

Pangkat/ Golongan/Ruang : Pembina / IV-a

Jabatan Guru : Guru Madya

DATA GURU:
Nama : Drs. Sukardji

NIP : 19570205 198112 1 002

No. Seri Karpeg : C.0309067

NUPTK : 9834735638200020

NRG : 073428049021

Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 5 Februari 1957

Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina / IV-a

Terhitung Mulai Tgl. : Tuesday, April 01, 2003

Jabatan Guru : Guru Madya

TMT Sebagai Guru : Tuesday, December 01, 1981

Tanggal Mulai Bekerja : Tanggal 01 Bulan Maret Tahun 1988

Masa Kerja : Tahun Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : S-1

Spesialisasi/Jurusan : PKn

Mapel/tugas yang Diampu rah : PKn

Beri tanda ' V ' untuk tugas tambahan
Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
anda!
Kepala Laboratorium

Kepala Perpustakaan

Wakil Kepala Sekolah V

Untuk Wakasek, Tuliskan bidang tugas anda disini : Bidang Akademik

Tulis: Bidang Akademik / Bidang Kesiswaan / Bidang

Hubungan Masyarakat / Bidang Sarana dan Prasarana

TMT Tugas tambahan : Juli 2013

Sasaran Kenaikan Pangkat/Gol : IV-b (III-b; III-c; III-d; IV-a; IV-b; IV-c; IV-d; atau IV-e)
Kebutuhan Angka Kredit (AKK) : 150
4 Pengembangan Diri, dan
Target Angka Kredit PKB : 16 terdiri:
12 Publikasi Ilmiah/Karya Inovatif

Targel Angka Kredit Penunjang : 15 10% dari AKK

Jml Jam Mengajar/Bimbingan
Jumlah Jam Tugas Tambahan
: Tulis jam wajib = 24 kecuali kurang dari 24 tulis apa adanya.
12
Untuk Waka, Kalab, Kapus tulis 12 kecuali kurang!
Untuk Kasek, tulis 6, kecuali kurang!
Untuk BK tulis 150, kecuali kurang tulis jumlah siswa konseli
: Untuk Waka, Kalab, dan Kapus tuliskan 12
12
Untuk Kasek, tulis 18

DATA PENILAI :

Nama : Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

NIP : 19571012 197903 1 008

Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina/IVa

Jabatan Fungsional : Guru Madya

SK Penugasan sbg Asesor :

Nomor SK : aaaaa

Tanggal : bbbb

Masa Berlaku S/D : ccc

DATA PENILAIAN :

Periode Penilaian : 01 Juli 2013 Sampai 30 Juni 2014

(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

Tahun Penilaian : 2013/2014

Tanggal Persetujuan : 24 - Mei - 2014

tanggal - bulan - tahun
Tanggal Pengesahan : 30 Juni 2014

Format 1 B

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN

Nama Guru : Drs. Sukardji

NIP / Nomor Seri Karpeg : 19570205 198112 1 002 / C.0309067
Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina / IV-a
Terhitung Mulai Tanggal : Tuesday, April 01, 2003
Jabatan Guru : Guru Madya
NUPTK / NRG : 9834735638200020 / 073428049021
Nama Sekolah dan : SMP Negeri 3 Blora
Alamat : Kamolan
Tanggal Mulai Bekerja : 1 - Pebruari - 2012
di Sekolah ini Tanggal Bulan Tahun
Periode Penilaian : Monday, July 01, 2013 Sampai Monday, June 30, 2014
( Tanggal, Bulan, Tahun ) ( Tanggal, Bulan, Tahun )

PERSETUJUAN
( Persetujuan ini ditandatangani oleh Penilai dan Guru yang dinilai )
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca  dan mamahami  semua  aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format  ini dan menyatakan: SETUJU / TIDAK SETUJU
Coret yang tidak perlu!!
Nama Guru : Drs. Sukardji Nama Penilai: Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

Tanda- Tanda-
Tangan : …………………………………………… Tangan : …………………………………………..

Tanggal : 30 bulan Juni tahun 2014

Format Lampiran I-C

SMP NEGERI 3 BLORA
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU PK-G.MP:
Tahun Penilaian MATA PELAJARAN Formatif
2013/2014 Sumatif

a. Nama : Drs. Sukardji

NIP : 19570205 198112 1 002
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 5 Februari 1957
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / IV-a
TMT Sebagai Guru : Tuesday, December 01, 1981
Masa Kerja : 16 Tahun 4 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1 / PKn
Mata Pelajaran yang Diampu : PKn

b. Nama Instansi / Sekolah : SMP NEGERI 3 BLORA

Alamat : Jalan Kamolan Blora
Kelurahan : Kamolan
Kecamatan : Blora
Kabupaten / Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
Telepon/Fax : 0296 - 531562 /
Website/email : www. smpn3blora@yahoo.go.id / smptigablora@yahoo.co.id

Periode Penilaian Formatif Tahun Penilaian

1-Jul-13 Sampai 30-Jun-14 Sumatif v
2013/2014
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan

No. KOMPETENSI
A. Pedagogik
1 Menguasai karakteristik peserta didik
2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
3 Pengembangan kurikulum
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5 Pengembangan potensi peserta didik
 6 Komunikasi dengan peserta didik
7 Penilaian dan evalusi
B. Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10 Etos kerja , tanggungjawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
12 masyarakat.
D. Profesional
13 yang diampu.
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif.
Jumlah ( Hasil Penilaian Kinerja Guru )
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per-kompetensi=1 dan nilai maksimum=4

Blora, 30 Juni 2014

Guru yang Dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Drs. Sukardji Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd. Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

NIP. 19570205 198112 1 002 NIP. 19571012 197903 1 008 NIP. 19571012 197903 1 008

Format Lampiran I-D

SMP NEGERI 3 BLORA
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK-G.MP:
Tahun Penilaian PK GURU MATA PELAJARAN Formatif
Tahun Penilaian Sumatif

a. Nama : Drs. Sukardji

NIP : 19570205 198112 1 002
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 5 Februari 1957
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / IV-a
TMT Sebagai Guru : 29921
Masa Kerja : 16 Tahun 4 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1 / PKn
Mata Pelajaran yang Diampu : PKn

b. Nama Instansi / Sekolah : SMP NEGERI 3 BLORA

Alamat : Jalan Kamolan Blora
Kelurahan : Kamolan
Kecamatan : Blora
Kabupaten / Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
Telepon/Fax : 0296 - 531562
Website/email : www. smpn3blora@yahoo.go.id / smptigablora@yahoo.co.id

Nilai PK Guru Mata Pelajaran 45

Tahun 2009 dengan rumus

80.357
 Nilai PKG
Nilai PKG (100) 80.357
= -------------------------------------------------- x 100
Nilai PKG Tertinggi

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, Baik
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya (NPK) 100%
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut
ini.
(AKK - AKBP - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka Kredit 1 tahun = --------------------------------------------------
59.5
4

Blora, 30 Juni 2014

Guru yang Dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Drs. Sukardji Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd. Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

NIP. 19570205 198112 1 002 NIP. 19571012 197903 1 008 NIP. 19571012 197903 1 008

Format Lampiran 3-B.1

SMP NEGERI 3 BLORA
LAPORAN DAN EVALUASI PENILAIAN PK-WKS:
KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG
Tahun Penilaian Formatif
AKADEMIK
2013/2014 Sumatif

IDENTITAS WAKIL KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI:

Nama : Drs. Sukardji
NIP / Nomor Seri Karpeg : 19570205 198112 1 002 / C.0309067
Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina / IV-a
Terhitung Mulai Tanggal : Tuesday, December 01, 1981
Jabatan Guru : Guru Madya
TMT Sebagai Guru :
TMT Sebagai Wakil KepSek :
Masa Kerja Sebagai Guru : Tahunn Bulan
NUPTK / NRG : /
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir / Jurusan : /
Bidang Tugas Wakil Kepsek :

Periode Penilaian Formatif Tahun Penilaian

Monday, July 01, 2013 Sampai Monday, June 30, 2014 Sumatif V
2013 / 2014
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan

No. Komponen Penilaian Kode Skor Rata-Rata

1 Kepribadian dan Sosial PK.WKS-1 3.86
2 Kepemimpinan PK.WKS-2 2.70
 3 Pengembangan Sekolah PK.WKS-3 1.86
4 Kewirausahaan PK.WKS-4 2.40
5 Bidang Tugas : Bidang Akademik PK.WKS-5 2.60
Total Skor Rata-Rata (Nilai PK.WKS) 13.41
Skor Rata-rata diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK .WKS.
*) Nilai minimum per-kompetensi= 1 dan nilai maksimum=4

Blora, 30 Juni 2014

Guru yang Dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Drs. Sukardji Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd. Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

NIP. 19570205 198112 1 002 NIP. 19571012 197903 1 008 NIP. 19571012 197903 1 008

Form. Lampiran 3.C.3

SMP NEGERI 3 BLORA
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK-WKS:
Tahun Penilaian
PK -WAKIL KEPALA Formatif
SEKOLAH
2013/2014 Sumatif

IDENTITAS WAKIL KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI:

Nama : Drs. Sukardji
NIP / Nomor Seri Karpeg : 19570205 198112 1 002 / C.0309067
Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina / IV-a
Terhitung Mulai Tanggal : ###
Jabatan Guru : Guru Madya
TMT Sebagai Guru : 0
TMT Sebagai Wakil KepSek : 0
Masa Kerja Sebagai Guru : 0 Tahun 0 Bulan
NUPTK / NRG : 0 / 0
Jenis Kelamin : 0
Pendidikan Terakhir / Jurusan : 0
Jurusan / Keahlian : 0
Bidang Tugas Wakil Kepsek : 0

Periode Penilaian Formatif Tahun Penilaian

Monday, July 01, 2013 Sampai Monday, June 30, 2014 Sumatif V
Pembina
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) Kemajuan

Nilai PK - Wakil Kepala Sekolah (Nilai PK.WKS) 13.41

Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PK.WKS
Nilai PKG (100) = -------------------------------------------------- 67.07
x 100
Nilai PK.WKS Tertinggi

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, Cukup
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya (NPK)
 Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya (NPK) 75%
Perolehan angka kredit (tugas tambahan sebagai Wakil Kepala Sekolah) yang dihitung
berdasarkan rumus berikut ini.
(AKK - AKBP - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka Kredit 1 tahun = -------------------------------------------------- 37.19
4
29.750 +
Angka Kredit Wakil Kep sek 1 tahun baik sebagai guru dan Wakil kepala sekolah
( 50%X + 50%Y ) 48.34
Blora,
Guru yang Dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Drs. Sukardji Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd. Drs. Soetomo,S,Pd.M.M.Pd.

NIP. 19570205 198112 1 002 NIP. 19571012 197903 1 008 NIP. 19571012 197903 1 008
 PK-Guru:
TAHUN PENILAIAN
2013/2014

n tanda ' V 'Jenis Penilaian

lakukan dan tanda ' - ' untuk
yang tidak dilakukan

FORMATIF -
SUMATIF v

KEMAJUAN -
 1988

tuk tugas tambahan

aan / Bidang
arana dan Prasarana

AK AKPKB AKP
Naik Pangkat
K
PD + PI/KI
III-a ke III-b = 50 3 + 0 5 5

III-b ke III-c = 50 3 + 4 5 5

III-c ke III-d = ### 3 + 6 10 10

III-d ke IV-a = ### 4 + 8 10 10

IV-a ke IV-b = ### 4 + 12 15 15

ulis apa adanya. IV-b ke IV-c = ### 4 + 12 15 15

ah siswa konseli Keterangan:

AKK Angka kredit kumulatif minimal yang disyaratkan
AKPKB Angka kredit unsur pengembangan profesional berkelanjutan
AKP angka kredit unsur penunjang
JM Jumlah jam mengajar per minggu
JWM jumlah wajib mengajar per minggu (6 jam utk kepala sekolah)
NPK Nilai perolehan hasil kinerja sebagai guru
PI Pengembangan Diri
 KI Karya Ilmiah / Karya Inovatif

SMP NEGERI 3
BLORA LAPORAN DAN EVALUASI
Tahun Penilaian
PENILAIAN KINERJA GURU MAT
PELAJARAN
N 2013/2014

e 30, 2014
d.M.M.Pd.

………………..

2014

Format Lampiran I-C

PK-G.MP:
Formatif -
Sumatif V

IV-a

blora@yahoo.co.id

Tahun Penilaian

2013/2014

NILAI *)

3
2
3
4
3
 3
3

4
4
3

4
4

3
2
45

30 Juni 2014
pala Sekolah,

d.M.M.Pd.
903 1 008

Format Lampiran I-D

PK-G.MP:
Formatif 0
Sumatif -

IV-a

Bulan

blora@yahoo.co.id

45

80.357
 80.357

Baik
100%

59.5

30 Juni 2014
pala Sekolah,

d.M.M.Pd.
903 1 008

t Lampiran 3-B.1
PK-WKS:

Tahun Penilaian

2013 / 2014

Skor Rata-Rata
3.86
2.70
 1.86
2.40
2.60
13.41

30 Juni 2014
pala Sekolah,

d.M.M.Pd.
903 1 008

Lampiran 3.C.3
PK-WKS:

Tahun Penilaian

Pembina

13.41

67.07

Cukup
75%

37.19

18.59

48.34
jutan
 Format Lampiran I-B
DAN EVALUASI PK-G.MP:
ERJA GURU MATA Formatif
AJARAN
Sumatif v
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ………………………………………..

Instansi : …………………………………………… Masa penilaian Bulan 1 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SRI ENDAH NURHAYATI, S.Pd
2 N I P 19680224200701 2 012
3 NUPTK 4052-7486-5029-0073
4 Nomor Seri Kartu Pegawai P 158962
5 Tempat dan Tanggal Lahir Blora, 24 Pebruari 1968
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka KreditnyS.1
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata / III.c / 01 April 2014
9 Jabatan Guru Pertama
Lama 16 tahun 0 bulan
10 Masa kerja golongan Baru 17 tahun 0 bulan
11 Unit kerja SMP Negeri 3 Blora
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………./PANGKAT …..../tmt ……

Ditetapkan di : ……………………
Pada tanggal : ………………………

…………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan