Surat Izin Kelauarga

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………
Alamat rumah dan telepon/Hp : …………………………………………
…………………………………………

Adalah keluarga dari :

Nama : …………………………………………
NPM : …………………………………………
Prodi : …………………………………………
…………………………………………
Hubungan dalam Keluarga : …………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan keluarga saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan PKKMB tahun 2020 di Kampus Universitas Nahdlatul Ulama Lampung (Jl. Raya Lintas
Pantai Timur Sumatra, Kec. Purbolinggo, Lampung Timur) meskipun saat ini masih terdapat
pandemi Covid-19 dengan pertimbangan lokasi tersebut masuk dalam kawasan Zona Hijau.
Untuk Panitia Penyelenggara saya memberi masukan sebagai berikut :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikian surat izin ini dibuat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
......................., ...................... 2020

Yang memberi Izin

(………………………………)