ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

A DENGAN MULTIPLE FRAKTUR

MAKSILARIS SINISTRA DI RUANG CA CENTER
RS AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Disusun oleh:

Iis Intan Lestari

P17320120519

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

BANDUNG POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R

DENGAN MULTIPLE FRAKTUR MAKSILARIS SINISTRA
DI RUANG PENYAKIT BEDAH ( CA CENTER )

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk :14 / 10 / 2021 , pukul 13.00 WIB
- Tanggal pengkajian : 15/ 10 / 2021 , pukul 08.15 WIB
- No register : 00790115
- Diagnosa Medis : Multiple Fraktur Maksilris Sinistra

1. Identitas Klien
Nama : Tn.R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 21 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status perkawinan : Belum menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : suka asih, kel.ibun, kab. Bandung
Penanggung jawab klien
Nama : Ny.J
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : suka asih, kel.ibun, kab. Bandung
Hubungan dengan klien : Saudara

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri dibagian kiri wajahnya

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan nyeri pada bagian wajah sebelah kiri, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
berkurang saat isirahat dan jika nyeri bertambah saat pasien membuka mulut terlu lebar,
nyeri juga dirasakan saat sedang makan maupun berbicara, skala 5

- Riwayat kesehatan saat masuk RS :

klien datang dengan keluhan tertabrak motor dan muntah sebanya 3 kali

- Keluhan saat dikaji:

Klien mengatakan nyeri di bagain wajah, belum BAB dan kadang merasa pusing klien juga
ada luka jahitan di pelipis mata dan lutut.

a. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit sebelumnya ataupun riwayat penyakit
hipertensi, gula, jantung dan penyakit menular seperti tb.
 b. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan dikeluargan yaitu ibunya mempunyai riwayat hipertensi, dm (-), jantng (-),
stroke (-), TB (-)
Genogram :

Keterangan genogram : klien anak ke 2 dari 2 bersaudara, bapak dan ibu masih ada dan
nenenk susah meninggal semua , klien belum menikah dan tinggal bersama bapak dan ibunya.

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : (dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap
penyakitnya)
Klien mengatakan keluarga mendukung untuk kesembuhannya. Di RS klien di RS
bersama keluarganya yang selalu menjagannya 24 jam .
b. Komunikasi : (pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit )
Klien mengatakan sebelum masuk RS klien bisa berintraksi dengan teman-temannya dan saat
di rumah sakit klien merasa tidak bisa berinteraksi dengan baik hanya bisa tidur dan bercerita
dengan keluarganya saja
c. System nilai kepercayaan : (sebelum dan saat sakit )
Klien selalu shalat 5 waktu dan saat sakit klien tekadang meninggalkan shalat 5 waktunya.
d. Konsep diri : (Ideal diri, gambaran diri, peran diri, identitas diri, harga diri)
Klien mengatakan suka dengan semua tubuhnya
klien mengatakan tidak ada yang ingin di rubah dalam bentuk tubuhnya. Dan menerima
terlahir sebagai laki-laki
klien mengatakan ingin masuk kuliah lagi seperi hari sebelumnya
klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah .
4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : klien mengatakan di rumah selalu rapi dan selalu bersih
 Polusi : klien mengatakan di rumah tidak ada polusi karna di perkampungan
dan jauh dari jalan raya
 Bahaya : rumah klien tidak dekat dengan Perusahaan.
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien mengatkan di rumah bersih dan tidak ada yang kotor
 Polusi : tidak ada polusi
 Bahaya :tidak ada yang berbahaya karna di sekitaran hanya rumah warga

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
1. Pola nutrisi
a. Asupan (√ ) Oral (√ ) Oral Klien bisa
makan secara
( ) Enteral ( ) Enteral
oral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan ...3........x/Hari ......3.....x/Hari
c. Nafsu makan ( √) Baik ( ) Baik Nafsu makan
( ) Sedang ( √) Sedang baik saat
sebelum masuk
alasannnya..... alasannnya..... RS dan saat di
( ) Kurang ( ) Kurang RS nafsu
Alasannya karna Alasannya karna sudah makan sudah
setiap melihan mulai ada nafsu makan. sedikit menuru
makanan itu tidak
nafsu makan dan
tidak merasa lapar
d. Diet Buah-buahan dan sayuran Bubur sumsum Sebelum masuk
setiap hari dan makanan RS bisa makan
untuk konsumsi tinggi dengan normal
protein seperti ikan,ayam Tetapi setelah
jarang masuk RS
susah untuk
makan dan
membuka ulut
e. Makanan tambahan Tidak ada Tidk ada -
f. Makanan alergi/tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada alergi
boleh makanan
g. Perubahan BB dalam 3 ( ) Bertambah ( ) Bertambah Klien
bulan terakhir mengatkan
...........Kg ...........Kg
berat badan
( ) Tetap ( ) Tetap turun.
( √) Berkurang ( √ ) Berkurang
58 Kg 57 Kg
2. Pola cairan
a. Asupan cairan (√ ) Oral (√ ) Oral Tidak ada
masalah
( ) Parenteral ( ) Parenteral
b. Jenis Air putih Air putih
c. Frekuensi 8 gelas x / hari 5 gelas x/hari
d. Volume 1 liter cc/hari 750 cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 8 x/hari 6 .x/hari
b. Jumlah out put 1600 cc/hari 1000cc/hari
c. Warna Jernih sedikit kekuningan Jernih sedikit kekuningan
d. Bau Bau khas Bau khas
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
BAB

a. Frekuensi 1 x/hari - x/hari

b. Warna Agak kekuningan -
c. Bau Bau khas -
d. Konsistensi Lembek -
e. Keluhan Tidak ada keluhan -
f. Pemakaian pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Insensible Water Lose 650 cc/hari -250cc/hari

5. Pola personal hygiene
a. Mandi ....2......x/hari .1.........x/hari
b. Oral Hygiene
 Frekuensi ........2..x/hari ....1......x/hari
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
c. Cuci Rambut .3 x/mgg - x/mgg
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 7 jam/hari 5 jam/hari
b. Waktu
 Siang ...2..jam 1 jam
 Malam ...7 .jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Penggunaan obat
tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Tidak serig
 Menjelang tidur
 Sering terbangun
 Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur
(jelaskan alasannya)
7. Pola aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang Berkumpul dengan Hanya tidur dan makan
keluarga
d. Keluhan dalam Tidak ada Klien hanya bisa istirahat dan
beraktivitas berbaring
e. Olah raga Klien selalu berolaraga 2 Tidak bisa olaraga karna sakit
 Jenis x/ minggu berjalan kaki
 Frekuensi keliling kampun g
f. Keterbatasan dalam Tidak ada Tidak ada
hal:
Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
  Mandi Klien selalu mandi 2 kali Klien hanya mandi 1 kali
 Menggunakan sehari dan bisa melakukan dan menggunakan pakaian di
pakaian sendiri berganti pakaian bantu karna ada infus
dan berhias
 Berhias
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok (√ ) Ya Tidak merokok
 Frekuensi ( ) Tidak
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman Keras ( ) Ya Tidak minum minuman
 Frekuensi (√ ) Tidak keras
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat ( ) Ya Ketergantungan obat dan
(√ ) Tidak sekarang minum obat
akarbose untuk
Jika Ya, jelaskan mengstabilkan gula darah
jenis, lama, frekuensi
dan alasan
Pemakaian

6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : ....komposmentis ..... GCS: E4...V..5. M...6
b. Tekanan darah : 110/ 8 0 mmhg
c. Nadi : ...............80x/menit.......................
d. Pernafasan : ............20x/menit ..........................
e. Suhu : ..........36,5............................
f. TB/BB :
 Sebelum masuk RS 58 Kg
 Saat dirawat di RS Kg
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : normal tetapi sebelah kiri bengkak dan kebiruan
 Pergerakan bola mata : normal tidak ada klainan.
 Konjungtiva : berwarna merah muda
 Kornea : normal tidak ada klainan
 Sklera : berwarnah putih tetapi sebelah kiri sedikit kekuningan
 Pupil
Ukuran : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : ..ada saat reflek cahara ( meosis )
 Lapang pandang : tidak ada keluhan
 Ketajaman penglihatan : klien mengatakan saat melihat jelas
 Tanda-tanda radang : tidak ada
 Pemakaian alat bantu lihat : tidakadaalatbantu
 Keluhan lain : tidak ada keluhan
b. Sistem Pendengaran
  Kesimetrisan : telinga klien simetris
 Serumen : berwarn a kuning dan tidak berbau
(warna, konsistensi, bau)
 Tanda radang : negatif
 Cairan dari telinga : negatif
 Fungsi pendengaran : baik
 Pemakaian alat bantu : negatif
 Test Garpu Tala : negatif
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : negatif
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : tidak terdapat sekret
 RR : 20 x/mnt
 Irama : vesikuler
 Kedalaman : ( ) Dalam
(√ ) Dangkal
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk :( ) Ya
(√ ) Tidak Jika Ya, : -warna
sputum : negatif
 Penggunaan otot bantu nafa negative
 Penggunaan alat bantu nafas : negatif

e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 80 x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : negatif
 Temperatur kulit : (√ ) Hangat
( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat
( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 CRT : < 2 detik
 Flebitis : negatif
 Varises : negatif
 Edeme (loksai dan derajat) : negatif
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal...........x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : reguler
 Kelainan bunyi jantung : negatif
 Keluhan : negatif
( ) Lemah
( ) Lelah
( )Palpitasi/berdebar
( ) Keringat dingin
 ( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : negatif
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
 Ictus Cordis : negatif
 Kardiomegali : negatif
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : E 4 M.5...V.6....
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : negatif
Penurunan kesadaran: negatif
Muntah proyektil : negatif
Papil eodema : negatif
Lain-lain : .........................
 Gangguan Neurologis : negatif
(N I s/d N XIII)
 Pemeriksaan Reflek
Patologis
R. Oppenheim : ….. positif...................
R. Hoffman : …. positif
R. Chaddock : …. positif.... R. Babinski : positif
Lain-lain : …....tidak dikaji .................
Fisiologis
R. Bisep : …....... positif R. Trisep : positif R.
Brachioradial : …..................... R. Patella : positif R.
Achilles : positif
Lain-lain : ….....................
 Rangsang Meningen : negatif
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif
Lasegue sign : negatif
Brudzinski 1 : ……………….tidak dikaji
Brudzinski 2 : ……………….tidak diiaji
 Kekuatan otot : …….................kekakuan otot 5
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : mulut terlihat lembab
 Kesulitan menelan : …….....tidak ada kesulitan menelan
 Muntah : tidak ada (frekuensi, karakteristik, jumlah)
 Nyeri daerhan perut : negatif
(lokasi, frekuensi, penyebaran,lama, skala)
 Bising usus : 7 x/mnt
 Massa pada abdomen : negatif
 Ukur lingkar perut : 58
 Asites : negatif
 Palpasi Hepar, Gaster : tidak ada nyeri tekan
 Nyeri Tekan : negatif
 Nyeri lepas : negatif
 Colostomy : negatif
 Penggunaan NGT : negatif
h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: negatif
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya
(√ ) Tidak

 Luka: ( ) Ya
(√ ) Tidak
Kondisi luka : kering dan sudah sembuh .
 Exopthalmus : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Tremor : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah : tidak ada
( ) Polidipsi ( ) Poliuria ( ) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri perkusi : tidak ada
 Urine : tidak ada klainan
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( ) Nocturia
( ) Oliguria
 Penggunaan kateter : negatif
 Keadaan genital : tidak dikaji
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : tebal dan lebat
Kekuatan : kuat dan tidak rontok
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
 Keadaan kuku
Kekuatan : tidak mudah patah
Warna : merah mudah
Kebersihan : bersih kuku pendek
 Tanda radang : tidak ada
 Keadaan kulit
Turgor : elastis
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
Luka : negatif
Tanda radang : negatif
Dekubitus : negatif
Pruritus : negatif
 Tanda perdarahan : negatif
Diaforesis : negatif
 Luka bakar: Role of nine tidak ada

l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : tidak ada keterbatasan gerak
Jelaskan ...............................................
 Rentang gerak : negatif
 Sakit pada tulang dan sendi: negatif
 Tanda-tanda fraktur : negatif
Lokasi : negatif
 Kontraktur pada sendi ekstrimitas: negatif
 Tonus otot/kekuatan otot : ..................5/5/5/5
 Kelainan bentuk tulang/otot : negatif
 Tanda radang sendi : negatif
 Penggunaan alat bantu : negatif
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP,
PSSW Jelaskan ..............................................

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan MCT Scan
Hasilnya hemtosinus maksilaris kiri, multiple fraktur din din g arterolateral maksilaris kiri,
fraktur sphen oid wing kiri dan zygomatikum, empsem subkutis di daerah maksilaris dan
orbita kiri, tidak tampak perdarahn intracranial.
- Pemeriksaan thorax
Hasilnya tidak tampak traumatic, tidak tam pak fraktur clavikula, tidak tampak kardiom
egli

2) Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Darah rutin :
Hb : 12,5 13-18 g/uL
Leukosit : 15290 sel/uL 3.800-10.600 sel/uL
Eritrosit : 5.93 Juta/uL 4,5-6,5 Juta/uL
Hematokrit : 38,5 % 40-52 %
Trombosit : 287000 sel/Ul 150.000-440.000 sel/uL
Kimia klinik
10-34 u/L
AST (SGOT) : 25 u/L 9-43 u/L
ALT (SGPT) : 25 u/L 10-50 mg/dl
Ureum : 18 0,9-1,15 mg/dl
Kretinin : 0,71
Glukosa darah sewaktu : 98 mg/dl 70-200 mg/dl
 Imunologi
Rapid antigen Covid-19 : Negatif Negatif

III. Penatalaksanaan Medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
(operasi, pemasangan alat invasif,dll)
2) Pemberian obat
(jelaskan : nama, dosis, cara kerja, rute, tujuan)
Nama obat Dosis Cara kerja Rute Tujuan
Ceftriakson 2x menurunkan sistem imun terhadap Injeksi IV untuk mengurangi gejala
e 125gr beberapa penyakit. Obat ini juga dapat peradangan (yang meliputi
digunakan bersamaan dengan obat lain pembengkakan, rasa nyeri)
untuk mengatasi kelainan hormon. atau meredakan reaksi
alergi

IV. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)

1) Data Subjektif
 Klien mengatakan nyeri dibagain pipi sebelah kiri
 Klien mengatakan susah memb uka mulut
 Klien mengatkan susah tidur
 Klien mengatakan kepala terkadang merasa pusing
 Klien mengatakan mata kiri susah melihat
2) Data Objektif:
 Klien tampak pucat
 Tampak ada luka jahitan di pelipis mata dan lutut
 Klien tampak bengkak di mata dan pipi sebelah kiri
 Klien tampak kebiruan di daerah kelopak mata
 Klien tampak meringis sakit saat ditekan dan dibersihkan luka jahitan
 Klien tampak terpasang infus RL
 TTV
TD : 110/80mmhg S : 36,5
RR : 20 /mnt N : 86x /mnt

B. Analisa Data (berasal dari data fokus

No Symptoms (S) Etiologi (E) Problem (P)
DS: Trauma langsung Nyeri akut
1
 Klien mengatakan nyeri
dibagain pipi sebelah kiri Fraktur
 Klien mengatakan susah
memb uka mulut Pergeseran fragmen
DO: tulang
 Klien tampak bengkak di
pipi sebelah kiri Nyeri akut
 Klien tampak kebiruan di
daerah mata
 Ada nyeri tekan di daerh
pipi
 Klien tampak lesu

DS Trauma langsung Kerusakan integritas

 Klien mengatakan mata kiri kulit
2 susah melihat Fraktur

DO: Diskontinuitas tulang

 Tampak ada bekas luka di
pelipis mata dan lutut
 Klien tampak bengkak di Perubahan jaringan sekitar
mata dan pipi sebelah kiri
 Klien tampak kebiruan di Laserasi kulit
daerah kelopak mata
Kerusakan integritas kulit

3 S:- Trauma langsung Resiko infeksi

O:
 Tampak ada luka jahitan di Fraktur
pelipis mata dan lutut
 Klien tampak bengkak di Diskontinuitas tulang
mata dan pipi sebelah kiri
 Klien tampak meringis sakit
saat ditekan dan dibersihkan Perubahan jaringan sekitar
luka jahitan
Luka robekan terbuka

Inflamasi bakteri

Resiko infeksi

C. Diagnosa Keperawatan (sesuai dengan prioritas)

1. Nyeri akut b.d.agen cedera fisik ditandai dengan adanya fraktur di maksilaris
2. Kerusakan integritas kulit b.d. laserasikulit ditandai dengan luka jahitan di mata dan
lutut
3. Resiko infeksi b.d. prosedur infasif ditandai dengan adanya luka jahitan di mata dan
lutut
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN .R Nama : Iis Intan Lestari

Ruang : CA CENTER Nim : P17320120509

No.MR : 00790115

No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan (NOC) (NIC)

1 Nyeri akut Tujuan : 1. Observasi skala 1. Nyeri merupakan

b .d agen Setelah dilakuan nyeri dengan pqrst pengalaman
cedera fisik tindakan keperawatan 2. Ajarkan teknik subjektif dan harus
1x7jam diharapkan distraksi pengalihan
dijelaskan oleh
masalah nyeri nyeri dengan
pasien. Identifikasi
berkurang degan kompres hangat
karakteristik nyeri
Kriteria Hasil : 3. Anjuran beristirahat
dan factor yang
- Mampu mengotrol di ruangan yang
tenang
berhubungan
nyeri
4. Ajarkan teknik nafas merupakan suatu hal
- Mampu mengenai
nyeri (skala, dalam yang amat penting
intensitas frekuwensi 5. Berkolaborasi untuk memilih
dan tanda nyeri) dengan dokter intervensi yang
- Menyatakan rasa pemberian obat cocok dan untuk
nyaman setelah nyeri analgetik mengevaluasi
berkurang keefektifan dari
terapi yang
diberikan
2. Mengajarkan pasien
pengendali nyeri
dan/atau dapat
mengubah
mekanisme sensasi
nyeri dan mengubah
persepsi nyeri
 3. Menurunkan
stimulasi yang
berlebihan yang
dapat mengurangi
nyeri
4. Oksigen yang
masuk ke otak
banyak sehingga
otak menghasilkan
banyak hormone
dopamine
kemudian hormone
terse but dapat
menurangi nyeri
5. Analgetik dapat
memblok nyeri
sehingga nyeri dapat
berkurang
2. Kerusakan Tujuan : 1. Pantau kulit 1. Menandakan area
integritas kulit Setelah dilakuan terhadap perubahan sirkulasi
b.d. tindakan keperawatan warna, turgor, buruk/kerusakan
1x 7 jam diharapkan
laserasikulit vascular. Perhatikan yang dapat
kerusakan integritas
ditandai kemerahan menimbulkan
kulit membaik degan
dengan luka ekskoriasi. pembentukan
Kriteria Hasil:
jahitan di mata 2. Pantau area dekubitus/infeksi
- Menyatakan
dan lutut tergantung terhadap 2. Jaringan edema
ketidaknyamanan
edema lebih cenderung
hilang
3. Ubah posisi dengan rusak/robek
- Menunjukkan
perilaku/teknik sering, gerakkan 3. Menurunkan
untuk mencegah pasien dengan tekanan pada edema,
kerusakan
kulit/memudahkan perlahan, beri jaringan dengan
penyembuhan sesuai bantalan pada perfusi burukuntuk
indikasi
- Mencapai tonjolan tulang menurunkan
penyembuhan luka 4. Pantau keluhan iskemia. Peninggian
sesuai
waktu/penyembuhan gatal meningkatkan aliran
 lesi terjadi 5. Pertahankan linen balik statis vena
- Perfusi jaringan baik
kering, bebas terbatas/pembentuka
- Menunjukkan
pemahaman dalam keriput n edema
proses perbaikan
6. Anjurkan 4. Meskipun dialysis
kulit dan mencegah
terjadinya cedera menggunakan mengalami masalah
berulang.
pakaian katun kulit yang berkenaan
longgar dengan uremik, gatal
dapat terjadi karena
kulit adalah rute
ekskresi untuk
produk sisa
5. Menurunkan iritasi
dermal dan risiko
kerusakan kulit
6. Mencegah iritasi
dermal langsung dan
meningkatkan
evaporasi lembab
pada kulit
3. Resiko infeksi Setelah dilakuan 1. Monhitor ttv 1. Adanya proses
b.d. prosedur tindakan keperawatan 2. Pantau tanda dan inflamasi/infeksi
infasif ditandai 1x 7 jam diharapkan gejala infeksi membutuhkan
dengan adanya masalah infeksi tidak 3. Berikan perawatan evaluasi atau
luka jahitan di terjadi degan luka atau gati perban pengobatan Evaluasi
Kriteria Hasil:
mata dan lutut 4. Kolabrasi pemberian awal, menentukan
- Klie
obat anti peradangan intervensi selanjutnya
n
2. Mencegah
beb
pertumbuhan bakteri
as
yag enyebabkan
dari
tan
infeksi pada luka

da 3. Menjaga supaya
dan tdakaaada rdang di
gej sekitara luka
ala
 infe
ksi
- Me
nde
skri
psi
kan
pro
ses
pen
ular
an
pen
yak
it,
fakt
or
yan
g
me
mp
eng
aru
hi
pen
ular
an
sert
a
pen
atal
aks
ana
any
 a
- Me
nun
juk
kan
ke
ma
mp
uan
unt
uk
me
nce
gah
tim
bul
nya
infe
ksi
- Me
nun
juka
n
kem
amp
uan
unt
uk
men
ceg
ah
tim
bul
nya
infe
 ksi

E .Catatan tindakan dan Evaluasi

Tgl No Implementasi Paraf Evaluasi Paraf dan

Dx dan nama
nama
15/10/2021 1 1. Mengobservasi skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri TTD
Pukul : 10.30 dengan pqrst sedikit berkuran
WIB TTD O : klien tampak merasa le bih
S : klien mengatakan nyeri
nyam
masih ada sedikit Iis intan
anTTV Iis intan
O : klien tidak terlalu meringis
TD : 124/83
kesakitan
N : 100 x/menit
Klien tam pak lebih nyaman
RR : 20 x/menit
2. Mengajarkan teknik distraksi
S : 36,6
pengalihan nyeri dengan
Keadaan umum : lemah
kompres hangat
S:- A : Masalah teratasi
sebagian
O : klien tampak lebih
nyaman P : intervensi di lanjutkan
3. Menganjuran beristirahat di
ruangan yang tenang
S:-
O : klien tampak lebih nyaman

4. mengajarkan teknik nafas

dalam
S:-
O : klien tampak [ebih nyaman
Klien tapak bisa mengikuti
teknik ya g diajakan
5. Berkolaborasi dengan dokter
pemberian obat analgetik levo
S:-
O : teapi obat masuk via injek
15/10/2021 2 1. Memantau kulit terhadap TTD S : klien mengatkan kesulitan TTD
Pukul : 10.40 untuk membua mata kiri
WIB
perubahan warna, turgor, Karena bengkak
vascular. Perhatikan Iis intan O :
 kemerahan ekskoriasi. Klien tampak m asih
Iis intan
S:- bengkak di pipi sebelah kiri
O : klien tidak tampak TTV

kemerahan pada luka TD : 120/83

2. memantau area tergantung N : 97 x/menit

RR : 20 x/menit
terhadap edema
S : 36,5
S:-
A : Masalah teratasi sebagian
O : klien masih tam pak P : lanjutkan intervensi
edema di pipi kiri
3. Ubah posisi dengan sering,
gerakkan pasien dengan
perlahan, beri bantalan pada
tonjolan tulang
S:-
O : klien tampak lebih
nyaman
klien tidak tampak
kemerahan pada luka
4. Pantau keluhan gatal
S : klien mengatakan tidak
ada rasa gatal di luka jahitan
O : klien tidak tampak
kemerahan pada luka
5. Pertahankan linen kering,
bebas keriput
S:-
O : klien tampak lebih
nyaman dan tenang
6. Anjurkan menggunakan
pakaian katun longgar
S : klien mengatakan sudah
memakai pakaian yang lon
ggar
O : klien tampak memakai
 baju yang longgar
15/10/2021 1 1. Monhitor ttv Ttd S : klien mengatakan masih Ttd
Pukul : 10.45 ada nyeri di b ekas luka jahitan
WIB
S:-
O : klien tampak lebih Iis intan O : tampak luka jahitan di
nyaman dan tenang pelipis mata dan di lutut
Iis intan
2. Pantau tanda dan gejala TTV
TD : 129 /81 mmhg
infeksi
S : 36.1
S : kien mengatakan ada
RR : 19 X/mnt
nyeri saat di tekan diarea
N : 98x /mnt
luka jahitan
A : Masalah sebagian
O : klien tidak tampak gejala teratasi
infeksi seperti kemerahan P : intervensi di lanjutkan
3. Berikan perawatan luka atau
gati perban
S : klien merasa baik
O:
Luka klien tampak bersih
klien tampak lebih nyaman
4. Kolabrasi pemberian obat
anti peradangan
S:-
O : obat terapi masuk via
injek