ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

A DENGAN MYODISPLASTIK
SYNDROM E DI RUANG CA CENTER
RS AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Disusun oleh:

Iis Intan Lestari

P17320120519

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

BANDUNG POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A

DENGAN MYELODISPLASIA SYNDROME
DI RUANG BEDAH ( CA CENTER )

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 06/ 10 / 2021 , puku 12.00 WIB
- Tanggal pengkajian :04 / 10 / 2021 , pukul 9.00 WIB
- No register : 00789008
- Diagnosa Medis : MDS (Myelodisplasia)

1. Identitas Klien
Nama : Ny.A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Jln.cigereng Des.Ci seureuh, Kel. regol
Penanggung jawab klien
Nama : Tn.I
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.cigereng Des.Ci seureuh, Kel. regol
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Badan terasa lemas dan suhu kulit dingin.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan badan terasa lemas, lemas dirasakan seluruh tubuh , klien mengatakan
lemas sampai membuatnya kesulitan beraktivitas karena mudah lelah. Klien mengatakan
susah tidur dan apabila malam sering demam

- Riwayat kesehatan saat masuk RS :

Klien mengatakan sejak 1 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit badan terasa lemas

- Keluhan saat dikaji:

Klien mengatakan susah tidur, badan tersa lemas, tangan dan kaki berkeringat, akral dingin

a. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, dm, jantung, stroke,
 maupun tb

b. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyi riwayat hipertensi yaitu ibunya
Untuk jantung (-), stoke (-), tb (-), dm (-).
Genogram :

Keterangan genogram : klien anak ke empat dari 4 bersaudara, bapak sudah meninggal dan
nenek susah meninggal semua , klien sudah menikah mempunyai anak 4 dan tinggal bersama
suaminya.

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : (dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap
penyakitnya)
Klien mengatakan keluarga mendukung untuk kesembuhannya. Di RS klien di RS
bersama suami ataupun anaknya yang selalu menjagannya 24 jam .
b. Komunikasi : (pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit )
Klien mengatakan sebelum masuk RS klien bisa berintraksi dengan anak-anaknya dan
bermain dengan cucun ya dan saat di rumah sakit klien merasa tidak bisa berinteraksi dengan
baik hanya bisa tidur dan bercerita dengan suaminya saja
c. System nilai kepercayaan : (sebelum dan saat sakit )
Klien selalu shalat 5 waktu dan saat sakit klien tidak meninggalkan shalat 5 waktunya dan
selalu berdoa semoga dia cepat sembuh.
d. Konsep diri : (Ideal diri, gambaran diri, peran diri, identitas diri, harga diri)
Klien mengatakan suka dengan semua tubuhnya
klien mengatakan tidak ada yang ingin di rubah dalam bentuk tubuhnya. Dan menerima
terlahir sebagai perempuan
klien mengatakan in gin masak dan berjualan buka warung nasi tiap hari
klien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya karna setiap penyakit itu bisa di
obati dan pasrah bahwa dirinya sudah merasa tidak muda lagi.
4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : klien mengatakan di rumah selalu rapi dan selalu di bersihkan
 Polusi : klien mengatakan di rumah ada polusi karna di peruhamahan
dan jauh dari jalan raya
 Bahaya : rumah klien tidak dekat dengan Perusahaan.
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien mengatkan di rumah bersih dan tidak ada yang kotor
  Polusi : tidak ada polusi
 Bahaya :tidak ada yang berbahaya karna di sekitaran hanya rumah warga

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
1. Pola nutrisi
a. Asupan (√ ) Oral (√ ) Oral Klien bisa
makan secara
( ) Enteral ( ) Enteral
oral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan ...3........x/Hari ......3.....x/Hari
c. Nafsu makan ( √) Baik ( ) Baik Nafsu makan
( ) Sedang ( √) Sedang baik saat
sebelum masuk
alasannnya..... alasannnya..... RS dan saat di
( ) Kurang ( ) Kurang RS nafsu
Alasannya karna Alasannya karna tidak makan sudah
setiap harii memasak ada nafsu makan. sedikit menuru
makanan yang disukai
pasien
d. Diet M akanan yan g tinggi Makanan sudah dari rs setiap Di rs makanan
protein seperti daging dan hari yang bergizi seperti telur sudah
dalam 1 minggu 2 kali ayam sayuran dan buah- diperhtikan
telur dalam 1 minggu 3-4 buahan setiap hari diberikan untuk tinggi
kali, buah uahan jarang protein
e. Makanan tambahan Tidak ada Tiak ada
f. Makanan alergi/tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada alergi
boleh makanan
g. Perubahan BB dalam 3 ( ) Bertambah ( ) Bertambah Klien
bulan terakhir mengatkan
...........Kg ...........Kg
berat badan
( ) Tetap ( ) Tetap turun.
( √) Berkurang ( √ ) Berkurang
85 Kg .....88 ....Kg
2. Pola cairan
a. Asupan cairan (√ ) Oral (√ ) Oral Tidak ada
masalah
( ) Parenteral ( ) Parenteral
b. Jenis Air putih Air putih
c. Frekuensi 8 gelas x / hari 3 gelas x/hari
d. Volume 1 liter cc/hari 650 cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 5 x/hari 3 .x/hari
b. Jumlah out put 1600 cc/hari 1000cc/hari
c. Warna Jernih sedikit kekuningan Jernih sedikit kekuningan
d. Bau Bau khas Bau khas
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
BAB

a. Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari

b. Warna Agak kekuningan -
c. Bau Bau khas -
d. Konsistensi Lembek -
e. Keluhan Tidak ada keluhan -
f. Pemakaian pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Insensible Water Lose ......-....cc/hari ........-..cc/hari

5. Pola personal hygiene
a. Mandi ....2......x/hari .1.........x/hari
b. Oral Hygiene
 Frekuensi ........2..x/hari ....1......x/hari
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
c. Cuci Rambut .2 x/mgg - x/mgg
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 7 jam/hari 5 jam/hari
b. Waktu
 Siang ...2..jam 1 jam
 Malam ...7 .jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Penggunaan obat
tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Sering terbangun karena
 Menjelang tidur ingin BAK terus
 Sering terbangun
 Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur
(jelaskan alasannya)
7. Pola aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalam Tidak ada masalah klien Tidak bisa mengerjakan
pekerjaan selalu beres beres tiap pekerjaan rumah saat di rawat
hari di rumah di RS
b. Waktu bekerja Setiap pagi jadi ibu Tidak bisa memasak lagi dan
rumah tanggamemasak myeniapkan makan untuk
dan lainnya anak dan suaminya
c. Kegiatan waktu luang Berkumpul dengan Hanya tidur dan makan
keluarga
d. Keluhan dalam Tidak ada Klien hanya bisa istirahat dan
beraktivitas berbaring
e. Olah raga Klien selalu berolaraga 2 Tidak bisa olaraga karna sakit
 Jenis x/ minggu berjalan kaki
 Frekuensi keliling komplek
 f. Keterbatasan dalam Tidak ada Tidak ada
hal:
Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
 Mandi Klien selalu mandi 2 kali Klien hanya mandi 1 kali
 Menggunakan sehari dan bisa melakukan dan menggunakan pakaian di
sendiri berganti pakaian bantu karna ada infus dan
pakaian
dan berhias lemas badan
 Berhias
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok ( ) Ya Tidak merokok
 Frekuensi (√ ) Tidak
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman Keras ( ) Ya Tidak minum minuman
 Frekuensi (√ ) Tidak keras
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat ( ) Ya
(√ ) Tidak
Jika Ya, jelaskan
jenis, lama, frekuensi
dan alasan
Pemakaian

6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : ....komposmentis ..... GCS: E4...V..5. M...6
b. Tekanan darah : 110/ 83 mmhg
c. Nadi : ...............132x/menit.......................
d. Pernafasan : ............20x/menit ..........................
e. Suhu : ..........37,2............................
f. TB/BB :
 Sebelum masuk RS 85 Kg
 Saat dirawat di RS 88 Kg
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : normal tidak ada klainan
 Pergerakan bola mata : normal tidak ada klainan.
 Konjungtiva : berwarna pucat
 Kornea : normal tidak ada klainan
 Sklera : berwarnah putih
 Pupil
Ukuran : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : ..ada saat reflek cahara ( meosis )
 Lapang pandang : tidak ada keluhan
 Ketajaman penglihatan : klien mengatakan pandangan kabur saat terasa pusing
begitupun saat melihat kurang jelas
  Tanda-tanda radang : tidak ada
 Pemakaian alat bantu lihat : tidakadaalatbantu
 Keluhan lain : tidak ada keluhan
b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : telinga klien simetris
 Serumen : tidak tekaji
(warna, konsistensi, bau)
 Tanda radang : tidak ada
 Cairan dari telinga : tidak ada
 Fungsi pendengaran : sedikit terganggu
 Pemakaian alat bantu : tidak ada
 Test Garpu Tala : tidak ada
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada kesulitan
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : tidak terdapat sekret
 RR : 20 x/mnt
 Irama : vesikuler
 Kedalaman : ( ) Dalam
(√ ) Dangkal
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk :( ) Ya
(√ ) Tidak Jika Ya, : -warna
sputum : tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak
 Penggunaan alat bantu nafas : tidak

e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 132 x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : tidakadapembesaranvenajugularis
 Temperatur kulit : ( ) Hangat
(√) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat
( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 CRT : >3 detik
 Flebitis : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Edeme (loksai dan derajat) : ada edema di kaki derajat 1
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal...........x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Keluhan : tidak ada keluhan
 (√) Lemah
(√ ) Lelah
( )Palpitasi/berdebar
( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
(√ ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : tidak ada
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
 Ictus Cordis : tidak dikaji
 Kardiomegali : apek jan tung di ics 2 midclavikula kiri
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : E 4 M.5...V.6....
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : tidak ada nyeri hebat
Penurunan kesadaran : tidak ada penurunan kesadaran
Muntah proyektil : negtif
Papil eodema : negatif
Lain-lain : .........................
 Gangguan Neurologis : tidak ada
(N I s/d N XIII)
 Pemeriksaan Reflek
Patologis
R. Oppenheim : positif
R. Hoffman : positif
R. Chaddock : positif R. Babinski : positif
Lain-lain :-
Fisiologis
R. Bisep : …......positif R. Trisep : positif R.
Brachioradial : positif R. Patella : positif R.
Achilles : positif
Lain-lain : ….....................
 Rangsang Meningen : negatif
Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : netgatif
Lasegue sign : negatif
Brudzinski 1 : tidak dikaji
Brudzinski 2 : tidak diiaji
 Kekuatan otot : kekakuan otot 4
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : mulut terlihat lembab dan tidak kering
 Kesulitan menelan : negatif
 Muntah : tyidak ada (frekuensi, karakteristik, jumlah)
 Nyeri daerhan perut : negatif
(lokasi, frekuensi, penyebaran,lama, skala)
 Bising usus : 6 x/mnt
 Massa pada abdomen : negatif
 Ukur lingkar perut : 78 cm
 Asites : negatif
 Palpasi Hepar, Gaster : tidak ada nyeri tekan
  Nyeri Tekan : negatif
 Nyeri lepas : negati
 Colostomy : tidak ada
 Penggunaan NGT : tida ada
h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: negatif
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya
(√ ) Tidak

 Luka: ( ) Ya
( ) Tidak
Kondisi luka : kering dan sudah sembuh .
 Exopthalmus : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Tremor : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
(√ ) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah : negatif
( ) Polidipsi ( ) Poliuria ( ) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : negatif
 Nyeri tekan : negatif
 Nyeri perkusi : negatif
 Urine : BAK 3-4 kali/hari (600 cc)
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( ) Nocturia
( ) Oliguria
 Penggunaan kateter : tidak ada
 Keadaan genital : bersih tidak da lesi, lebam, maupun bengkak
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : tebal dan lebat
Kekuatan : kuat dan tidak rontok
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
 Keadaan kuku
Kekuatan : tidak mudah patah
Warna : merah mudah
Kebersihan : bersih kuku pendek
 Tanda radang : tidak ada
 Keadaan kulit
Turgor : elastis
Warna : sawo matang
Kebersihan : bersih
Luka : negatif
Tanda radang : negatif
Dekubitus : negatif
Pruritus : negatif
 Tanda perdarahan : negatif
Diaforesis : negatif
 Luka bakar: Role of nine tidak ada

l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : ada keterbatasan gerak
Jelaskan karena klien mengalami badan lemas sehingga mengalami keterbataan
gerak
 Rentang gerak : dibatasi tidak boleh terlalu banyak aktivitas
 Sakit pada tulang dan sendi: negatif
 Tanda-tanda fraktur : negatif
Lokasi :-
 Kontraktur pada sendi ekstrimitas: -
 Tonus otot/kekuatan otot : 4/4/4/4
 Kelainan bentuk tulang/otot : - negatif
 Tanda radang sendi : negatif
 Penggunaan alat bantu : negatif
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP,
PSSW Jelaskan
..............negatif................................

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Diagnostik
(jenis pemeriksaan dan hasil
)

2) Pemeriksaan Laboratorium
(jenis pemeriksaan dan
hasil)
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Darah rutin :
Hb : 10.1 13-18 g/uL
Leukosit : 9450 sel/uL 3.800-10.600 sel/uL
Eritrosit : 3.62 Juta/uL 4,5-6,5 Juta/uL
Hematokrit : 28.2 % 40-52 %
Trombosit : 80000 sel/Ul 150.000-440.000 sel/uL
Elektrolyte (Na,K,Ca)
Natrium : 136 134-145 mmol/L
Kalium : 4.1 3.6-5.6 mmol/L
Kalsium : 1.02 1.15-135 mmo/L

Protein total : 4,68 g/dl 6.6 – 8.3 g/dl

Albumin : 2.3 g/dl 3.7 – 5.3 g/dl
Imunologi
 Rapid antigen Covid-19 : Negatif Negatif

III. Penatalaksanaan Medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
(operasi, pemasangan alat invasif,dll)
2) Pemberian obat
(jelaskan : nama, dosis, cara kerja, rute, tujuan)
Nama obat Dosis Cara kerja Rute Tujuan
levofloxasi 1x1 Obat ini tidak bekerja untuk infeksi virus Injeksi IV untuk mengobati berbagai
me (seperti pilek, flu). macam infeksi bakteri
Sanmol HS mg bekerja dengan cara memengaruhi Injeksi IV penurun demam, antinyeri
pusat pengaturan suhu di otak.
fletenema mg Obat pengencer darah bekerja Injeksi IV pengencer darah
mencegah terjadinya penggumpalan
darah di pembuluh darah
posposoda mg Obat oral dapat membantu anda
untuk dapat memperlancar
buang air besar
IV. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)
1) Data Subjektif
 Klien mengatakan badan lemes
 Klien mengatakan tangan berkeringat
 Klien mengatkan susah tidur
 Klien mengatakan telinga sedikit tidak mendengar
2) Data Objektif:
 Klien tampak pucat
 Klien tampak berkerigat
 Klien tampak terpasang infus dektrose 5%
 Klien tampak terpasang tranfusi prs yang 1
 TTV
TD : 110/83 mmHg S : 37,20C
RR : 20 /mnt N : 132x /mnt

B. Analisa Data (berasal dari data fokus

h

No Symptoms (S) Etiologi (E) Problem (P)

DS: HB dan hematokrit Intolerasi aktivitas
1  Klien mengatakan badan menurun
lemes
 Klien mengatakan pusing Terjadi metabolisme
anaerob
DO:
 TTV Asam laktat meningkat
TD : 110/83 mmHg
S : 37,20C
RR : 20 /mnt ATP menurun
 N : 132x /mnt Intolerasi aktivitas
 Klien tampak lesu

DS HB dan hematokrit Ketidakefektifan perusi

 Klien mengatakan tangan menurun jaringan
2
berkeringat
 Klien mengatkan susah tidur Pengikatan O2 dalam darah
DO: menurun
 Klien tampak pucat
 Klien tampak berkerigat Suplai O2 kejaringan
 Klien tampak lemas menurun
 TTV
TD : 110/83 mmHg
S : 37,20C Akral dingin dan keringat
RR : 20 /mnt dingin pada ekstremitas
N : 132x /mnt
Ketidakefektipan perpusis
jaringan perifer

C. Diagnosa Keperawatan (sesuai dengan prioritas)

1. Intoleransi aktivitas b.d. ATP dalam tubuh menurun ditandai dengan lemas dan
kelelahan
2. Ketidakefektipan perpusi jaringan b.d. penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang ditandai dengan klien berkeringat,crt >3 detik
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : N Y.A Nama : Iis Intan Lestari

Ruang : CA Center Nim : P17320120509

No.MR : 00

No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan (NOC) (NIC)

1 Intoleransi Tujuan : 1. Bantu klien untuk 1. Memantau atau

aktivitas b.d. Setelah dilakuan tindakan mengidentifikasi
mengontrol agar
ATP dalam aktivitas yang
tubuh menurun keperawatan 3x 24 jam mampu dilakukan tidak menyebabkan
ditandai diharapkan Energy 2. Bantu untuk
darah tinggi yang
dengan lemas conservation, Activity
memilih aktivitas
dan kelelahan konsisten yang dapat mempengaruhi
tolerance, Self Care : sesuai dengan
kerja jatung
ADL degan kemampuan fisik,
3. Bantu 2. Membatasi kegiatan
Kriteria hasil: pasien/keluarga
- Berpartisipasi dalam yang dapat
untuk
aktivitas fisik tanpa mengidentifikasi menyebabkan
disertai peningkatan kekurangan dalam
tekanan darah, nadi kelehan yng berlebih
beraktivitas
dan RR 4. Sediakan penguatan 3. Melatih alat fungsi
- Mampu melakukan positif bagi yang
aktivitas sehari-hari gerak supaya lemah
aktif beraktivitas
(ADLS) secara 5. Bantu pasien untuk 4. Untuk memberikan
mandiri mengembangkan
- Tanda-tanda vital support dan
motivasi diri dan
normal penguatan memotivasi klien
- Mampu berpindah: 6. Monitor respon
dengan atau tanpa untuk sembuh
fisik, emosi, social
bantuan alat dan spiritual. 5. Memberikan sem
- Status 7. Kolaborasikan
kardiopulmunari angat untuk sehat
dengan tenaga
adekuat rehabilitasi medik 6. Memantau gejala
- Sirkulasi status baik dalam
- Status respirasi : perburukan atau
merencanakan
pertukaran gas dan program terapi yang keparahan pada
tepat
ventilasi adekuat pasien
7. Menjaga kestabilan
dan menaikan HB
 dan hematocrit
maupun yang lainya

2. Ketidakefektip Tujuan : Peripheral Sensation 1. Menghindari adan ya

an perpusi Setelah dilakuan tindakan Management 
luka tekan atau
jaringan b.d. 1. Ubah posisi pasien
penurunan keperawatan 3x 24 jam dekubitus
setiap dua jam
konsentrasi Hb diharapkan pasien akan
2. Memantau agar
dan darah, sekali,
suplai oksigen menunjukkan sirkulasi ke perifer
2. Lakukan penilai
berkurang Circulation status, normal
ditandai sirkulasi perifer/
dengan klien Tissue Perfusion : 3. Untuk mengetahui
akral,
berkeringat,crt cerebral selama dalam
derajat udim
>3 detik 3. Menilai udem dan
perawatan degan 4. Mencegah resiko
nadi perifer,
Kriteria hasil: infeksi
4. Inspeksi kulit
Mendemonstrasikan 5. Mengurangi
apakah terdapat luka
status sirkulasi yang terjadinya resiko
tekan.
ditandai dengan: perdarhan berlebihan
5. Berikan obat anti
- Tekanan systole dan
perdarahan.
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
- Tidak ada ortostatik
hipertensi
- Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
Mendemonstrasikan,
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
- Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 - Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
- Memproses
informasi
- Membuat keputusan
dengan benar
- Menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh:
tingkat kesadaran
membaik tidak ada
gerakan gerakan
involunter.

E .Catatan tindakan dan Evaluasi

Tgl No Implementasi Paraf Evaluasi Paraf dan

Dx dan nama
nama
04/10/2021 1 1. Pantau tanda-tanda vital S : Klien mengatakan lemas TTD
Pukul : 10.30 dan masih terasa lelah setelah
S: -
WIB TTD melakukan beberapa kegiatan
O : HB : 10,1 O : : TTV
Hematokrit : 28,2% Iis intan
HB : 10.1
Iis intan
- TTV TD : 144/83
TD : 109/87mmhg N : 109 x/menit
S : 35,4 RR : 20 x/menit
RR : 20 /mnt S : 36,6
N : 89x /mnt
2. membantu klien untuk Keadaan umum : lemah
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan A : Masalah belum teratasi
S : klien mengatakan ingin
bisa berdiri dan jalan seperti P : intervensi di lanjutkan
biasa
O : klien tampak lemah
Klien terpasag transfuse prc
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
 sesuai dengan kemampuan
fisik
S : klien angatakan ingin
bisa normal lagi beraktivitas
seperti biasa
O : klien tampak lemas
Kekuatan otot 4
4. Mengganti cairan infus
NaCL
5. Perbeden
6. Membantu klien duduk dan
berdiri
04/10/2021 2 1 Pantau Tanda Vital TTD S : klien mengatkan tangan TTD
Pukul : 10.30 masih berkeringat dan dingin
S:-
WIB O : TTV
O : klien tampak pucat Iis intan
TD : 144/83
td : 106/83 N : 109 x/menit Iis intan
N : 113 x/menit RR : 20 x/menit
RR : 20 x/menit S : 36,60C
0
S : 36,2 C A : Masalah teratasi sebagian
2. Lakukan penilai sirkulasi P : lanjutkan intervensi

perifer/ akral
S : pasien mengatakan tangan
berkeringat dan dingin
O : klien tampak pucat
Klien tampak lemas
3. Ubah posisi pasien setiap dua
jam sekali
S : klien mengatakan sering
merubah posisi tidurnya
O : klien tampak bisa
melakukan miring kanan dan
kiri atau mengubah posisi
4. memberikan obat anti
perdarahan.
S:
 O : terapi masuk via oral dan
injek
05/10/2021 1 1. Pantau tanda-tanda vital TTD S : Klien Klien mengatakan
Pukul :.30 lemas dan masih terasa lelah
S: -
WIB setelah melakukan beberapa
O : HB : 10,1 kegiatan
Hematokrit : 28,2% O : : TTV
Iis intan
- TTV TD : 118/67 mmhg
S : 36,7
TD : 118/67mmhg
RR : 20 X/mnt
S : 36,7
RR : 20 /mnt N : 89x /mnt
N : 89x /mnt
2. Membantu klien untuk A : Masalah belum teratasi
mengidentifikasi aktivitas
P : intervensi di lanjutkan
yang mampu dilakukan
S : klien mengatakan ingin
bisa berdiri dan jalan seperti
biasa
O : klien tampak lemah
Klien terpasag transfuse prc
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik
S : klien angatakan ingin
bisa normal lagi beraktivitas
seperti biasa
O : klien tampak lemas
Kekuatan otot 4
4. Mengganti cairan infus
NaCL
5. Perbeden
6. Membantu klien duduk dan
berdiri
05/10/2021P 2 1 Pantau Tanda Vital S : klien mengatkan TTD
ukul :07.30
S:- tangan masih berkeringat
WIB
O : klien tampak pucat dan dingin O : TTV Iis intan
td : 135/63 TD : 135/63 mmhg
N : 113 x/menit S : 36,1
 RR : 20 x/menit RR : 20 X/mnt
S : 36,20C N : 109x /mnt
A : Masalah teratasi sebagian
2. Lakukan penilai sirkulasi
P : lanjutkan intervensi
perifer/ akral
S : pasien mengatakan tangan
berkeringat dan dingin
O : klien tampak pucat
Klien tampak lemas
3. Ubah posisi pasien setiap dua
jam sekali
S : klien mengatakan sering
merubah posisi tidurnya
O : klien tampak bisa
melakukan miring kanan dan
kiri atau mengubah posisi
4. memberikan obat anti
perdarahan.
S:
O : terapi masuk via oral dan
injek (levofloxacim dan
posposoda)
06/10/2021 1 1. Pantau tanda-tanda vital Ttd S : klien Klien mengatakan Ttd
Pukul : 10.45 lemas dan masih terasa lelah
S: -
WIB setelah melakukan beberapa
O : HB : 10,6 Iis intan kegiatan
Hematokrit : 28,2%
O : TTV Iis intan
- TTV
TD : 129 /81 mmhg
TD : 120/87mmhg
S : 36.1
S : 35,4
RR : 19 X/mnt
RR : 20 /mnt
N : 89x /mnt N : 98x /mnt
2. membantu klien untuk A :Masalah teratasi
mengidentifikasi aktivitas
sebagian
yang mampu dilakukan
S : klien mengatakan ingin P : intervensi di lanjutkan
bisa berdiri dan jalan seperti
biasa
O : klien tampak lemah
Klien terpasag transfuse prc
3. Bantu untuk memilih
 aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik
S : klien angatakan ingin
bisa normal lagi beraktivitas
seperti biasa dan sudah bisa
berdiri tetapi dibantu suami
O : klien tampak lemas
Kekuatan otot 4
4. Mengganti cairan infus
NaCL
5. Perbeden
6. Membantu klien duduk dan
berdiri
06/10/2021 2 1 Pantau TTD S : klien mengatkan tangan TTD
Pukul 10.45 masih berkeringat dan dingin
wib
Tanda Vital O : TTV
S:- Iis intan
TD : 129/81mmhg
O : klien tampak pucat
Iis intan S : 36,1
td : 106/83 RR : 20 /mnt
N : 113 x/menit N : 98x /mnt
A : Masalah teratasi sebagian
RR : 20 x/menit P : lanjutkan intervensi
S : 36,20C
2. Lakukan penilai sirkulasi
perifer/ akral
S : pasien mengatakan tangan
berkeringat dan dingin
O : klien tampak pucat
Klien tampak lemas
3. Ubah posisi pasien setiap dua
jam sekali
S : klien mengatakan sering
merubah posisi tidurnya
O : klien tampak bisa
melakukan miring kanan dan
kiri atau mengubah posisi
4. Memberikan obat anti
perdarahan.
S:
O : terapi masuk via oral dan
injek
S : klien mengatakan sudah
mengerti dan paham
O : klien tampak
mendengarkan edukasi yang
telah di berikan
5. Kolaborasi pemberian cairan
NaCL 20 tt/jam
S:-
O : terpasang infus