SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Thalib

No. KTP : 1272060909760005

Tempat. Tanggal Lahir : Penambean, 09 September 1976
Nomor Telepon : 082368607663
Alamat : Jl. Medan Km4,5 Simp.Kerang sumber Jaya 2
Selaku orang tua/wali dari :
Nama : Fika Widia Khairani
No. KTP : 1272065605010001
Tempat. Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 16 Mei 2001
Nomor Telepon : 083879830356
Alamat : Jl. Medan Km4,5 Simp.Kerang Sumber Jaya 2
Pendidikan : DIII Keperawatan
Semester : V
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka {PTM} pada kegiatan Praktek Klinik Gawat Darurat di Rumah
Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana
diatur di Rumah Sakit tersebut dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah
diatur oleh pihak Rumah Sakit. Dengan demikian, serta merta saya siap menanggung
resiko yang mungkin terjadi selama anak saya mengikuti pembelajaran tatap muka di
RSU Dr. Pirngadi Medan.

Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 11 Oktober 2021
Orang tua / wali

Muhammad Thalib