SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Muhammad Thalib

No. KTP : 1272060909760005

Tempat, Tanggal Lahir : Panambean, 9 September 1976

No Telepon : 082368607663

Alamat : Jl. Medan Km4,5 Simp.Kerang Lk II

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Fika Widia Khairani

No. KTP : 1272065605010001

Tempat, Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 16 Mei 2001

No Telepon : 083879830356

Alamat : Jl. Medan Km4,5 Simp.Kerang Lk II

Jurusan/Prodi : DIII Keperawatan

Semester :V

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) pada kegiatan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah II di RSU Dr. Pirngadi
Medan dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana diatur di Rumah Sakit tersebut dan
bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak Rumah Sakit. Dengan
demikian, serta merta saya siap menanggung resiko yang mungkin terjadi selama anak saya mengikuti
pembelajaran tatap muka di RSU Dr. Pirngadi Medan.

Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 07 Oktober 2021

Orang Tua/Wali

Muhammad Thalib