PENGISIAN FORMULIR TRANFER EKSTERNAL

No Dokumen: No revisi: A Halaman

SPO............ 1 dari 2

Ditetapkan oleh:
SPO Tanggal Terbit 17 juli 2017

Direktur Utama

Pengertian Pengkajian yang dilakukan pada pasien yang menjalani proses tranfer ke luar RS
Mulyasari
Tujuan Keselamatan dan keamanan pasien
Kebijakan SK Nomor ................. tentang kebijakan panduan tranfer pasien di Rumah Sakit
Mulyasari Jakarta
Prosedur 1. Siapkan Formulir Tranfer Eksternal pada pasien yang akan menjalani
proses tranfer ke luar RSMS
2. Tuliskan identitas pasien berupa nama ,nomor rekam medis,dan tanggal
lahir pada kolom yang tersedia (dapat pula melakukan dengan
menempelkan label identitas bila tersedia )
3. Isilah kolom Tanggal/Jam Transfer sesuai dengan waktu pelaksanaan
transfer dilakukan
4. Isilah kolom Rumah Sakit tujuan sesuai dengan rumah sakit yang dituju
pasien untuk mendapatkan pelayanan selanjutnya
5. Isilah kolom tujuan transfer dengan memberikan tanda ceklis ( √ ) pada
pilihan yang tersedia sesuai dengan tujuan transfer pasien
6. Isilah kolom Nama dan TTD petugas pendamping sesuai dengan nama dan
tanda tangan petugas yang mendampingi pasien saat proses transfer
dilakukan
7. Isilah kolom diagnosis sesuai dengan penyakit yang diderita pasien
8. Isilah kolom Terapi sesuai terapi yang diberikan kepada pasien
9. Isilah kolom Kondisi pasien saat transfer sesuai dengan kondisi terakhir
saat pasien akan ditransfer ke rumah sakit tujuan ( meliputi :kesadaran
,keadaan umum ,tanda-tanda vital dan kondisi lain yang dianggap penting)
10. Isilah kolom kondisi pasien selama perjalanan sesuai dengan kondisi saat
pasien menjalani transfer ke rumah sakit tujuan ( meliputi: kesadaran,
keadaan umum, tanda-tanda vital, dan kondisi lain yang dianggap penting)
11. Isilah kolom kondisi pasien saat tiba di rumah sakit tujuan sesuai dengan
kondisi pasien saat tiba di rumah sakit yang dituju ( meliputi: kesadaran,
keadaan umum, tanda-tanda vital dan kondisi lain yang dianggap penting)
12. Isilah kolom waktu saat tiba di rumah sakit tujuan sesuai dengan Jam saat
 13. Isilah kolom Nama dan TTD petugas penerima pasien sesuai dengan nama
dan tanda tangan petugas rumah sakit yang menerima pasien dan
Prosedur melakukan serah terima dengan petugas pendamping transfer.
14. Pengisian formulir Transfer dilakukan rangkap 2, untuk kemudian
disimpan dalam rekam medis maupun diberikan kepada rumah sakit yang
dituju.
Unit Terkait Ambulance /Kendaraan, Administrasi, RMK