No. : 141.

1/149/2021
Hal : Permohonan Keringanan Biaya Kuliah

Kepada Yth.
Rektor IAIN (Institut Agama Islam Negeri) Kudus
di Kudus
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : JUMAERI, S.Pd.I
NIK : 3318171404730005
Jabatan : Kepala Desa Pesagen
Instansi : Pemerintah Desa Pesagen
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.02 Rw.01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
No. Hp : 082142502004
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama Lengkap : KUNARTO
NIK : 3318170109600001
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.01 Rw.02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
Adalah selaku orang tua dari mahasiswa bernama:
Nama Lengkap : FAJRIN NUR LAILI
NIK : 3318174308990002
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.01 Rw.02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
No. Hp : 081564672918
Adalah betul betul terdampak atas bencana wabah covid-19 karena menurunnya pendapatan
orang tua secara signifikan, dengan penghasilan saat ini sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta
rupiah) per bulan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Pati, 12 Juli 2021
Yang menyatakan,
An. Sekretaris Desa Pesagen

SUTIYONO
No. : 141.1/150/2021
Hal : Permohonan Keringanan Biaya Kuliah

Kepada Yth.
Rektor IAIN (Institut Agama Islam Negeri) Kudus
di Kudus
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : JUMAERI, S.Pd.I
NIK : 3318171404730005
Jabatan : Kepala Desa Pesagen
Instansi : Pemerintah Desa Pesagen
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.02 Rw.01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
No. Hp : 082142502004
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama Lengkap : MUSTAQIM
NIK : 3318170505680002
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.01 Rw.01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
Adalah selaku orang tua dari mahasiswa bernama:
Nama Lengkap : Risa Filia Artanti
NIK : 3318174510000002
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.01 Rw.01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
No. Hp : 085220208707
Adalah betul betul terdampak atas bencana wabah covid-19 karena menurunnya pendapatan
orang tua secara signifikan, dengan penghasilan saat ini sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta
rupiah) per bulan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Pati, 12 Juli 2021
Yang menyatakan,
An. Sekretaris Desa Pesagen

SUTIYONO
No. : 141.1/151/2021
Hal : Permohonan Keringanan Biaya Kuliah

Kepada Yth.
Rektor IAIN (Institut Agama Islam Negeri) Kudus
di Kudus
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : JUMAERI, S.Pd.I
NIK : 3318171404730005
Jabatan : Kepala Desa Pesagen
Instansi : Pemerintah Desa Pesagen
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.02 Rw.01 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
No. Hp : 082142502004
dengan ini menyatakan bahwa:
Nama Lengkap : KASMAN
NIK : 3318172606670001
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.02 Rw.02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
Adalah selaku orang tua dari mahasiswa bernama:
Nama Lengkap : Puji Utami
NIK : 3318175305000002
Alamat : Ds. Pesagen, Rt.02 Rw.02 Kec. Gunungwungkal Kab. Pati
No. Hp : 081563726900
Adalah betul betul terdampak atas bencana wabah covid-19 karena menurunnya pendapatan
orang tua secara signifikan, dengan penghasilan saat ini sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta
rupiah) per bulan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Pati, 12 Juli 2021
Yang menyatakan,
An. Sekretaris Desa Pesagen

SUTIYONO