SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ..........................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................

Alamat :...........................................................................

...........................................................................

Memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap :...........................................................................

NIK :...........................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :...........................................................................

Alamat :...........................................................................

Untuk menganbil Bantuan BST Pos Di kantor Pos dikarenakan saat ini
saya sedang bekerja ( merantau ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimanya aslinya :
 Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai
10.000

( …………………………………) ( …………………………………)

Tempat / Tanggal Lahir :...........................................................................

Alamat :...........................................................................

Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai

keterangan dan kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan
yang sebenarnya dikarenakan kondisi saya keadaan
sakit/lainnya……………….* )

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai
10.000

( …………………………………) ( …………………………………)