DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan sesak dan batuk  RR = 24 X/MENIT

berdahak, tetapi dahak sulit keluar  Terdengar suara ronchi

 Pasien mengatakan sesak nafas bila  Tampak ada sekret di lubang
digunakan untuk beraktivitas hidung
 Pasien mengatakan sesak nafas  Terpasang O2 nasal kanul 3
lemas sekali dan pusing liter/menit
 Leukosit = 16.790 H/ul
 Pernafasan cepat, pengembangan
dada sejajar,simetris, penggunaan
otot bantu pernafasan dyspnea
 Kesadaran : compos menthis
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Respirasi : 24x/menit
 Pasien tampak lemah
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 36,7 C

DATA FOKUS
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi

trakeabronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum, Nyeri
pleuritik, penurunan energi, kelemahan.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-

kapiler (efek inflamasi), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah
(demam,perpindahan kurva oksihemoglobin), gangguan pengiriman oksigen
(hipoventilasi)

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen, kelemahan umum, kelelahan.
 DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
4.1. Ketidakefektifan bersihan Tujuan : 1. Kaji frekuensi/kedalaman
pernafasan gerakan dada
1. Takipnea, pernafasan
dangkal, dan gerakan
- Pasien sembuh dan
jalan nafas berhubungan menunjukkan perilaku dada tak simetris, sering
terjadi karena
dengan inflamasi mencapai bersihan
ketidaknyamanan
jalan nafas gerakan dinding dada
trakeabronkial,
dan/ atau cairan paru
pembentukan edema, Kriteria Hasil:
peningkatan produksi - Dapat menunjukkan 2. Auskultasi area paru, catat 2. Penurunan aliran udara
jalan nafas paten area penurunan/tak ada aliran terjadi pada area
sputum, Nyeri pleuritik, udara dan bunyi nafas konsolidasi dengan
dengan bunyi nafas
penurunan energi, adventisius, misal krekels, cairan. Bunyi nafas
bersih, tidak ada
mengi bronkial (normal pada
kelemahan. dipsnea, dan sianosis bronkus) dapat juga
terjadi pada area
konsolidasi.
3. Bantu pasien latihan nafas
sering. Tunjukkan/ bantu 3. Nafas dalam
pasien mempelajari memudahkan ekspansi
melakukan batuk, misal maksimum paru-paru/
menekan dada dan batuk jalan nafas lebih kecil.
efektif sementara posisi duduk Batuk dalah mekanisme
tinggi pembersihan jalan nafas
alami, membantu silia
untuk mempertahankan

4. Berikan cairan sedikitnya
2500 ml/hari (kecuali
kontraindikasi). Tawarkan air
hangat daripada dingin
5. Bantu mengawasi efek
pengobatan nebulizer dan
fisiotherapi lain, misal
spirometer insentif, IPPB ,
tiupan botol, perkusi, drainase
postural
6. Berikan obat sesuai indikasi:
mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgesik
jalan nafas paten.
4. Cairan (khususnya yang
hangat) memobilisasi
dan mengeluarkan
sekret
5. Memudahkan
pengenceran dan
pembuangan sekret.
Drainase postural tidak
efektif pada pnumonia
interstisial atau
menyebabkan eksudat
alveolar/ kerusakan.
Koordinasi
pengobatan/jadwal dan
masukan oral
menurunkan upaya
batuk/ menekan
pernafasan.
6. Alat untuk menurunkan
spasme bronkus dengan
mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan
untuk memperbaiki
 batuk dengan
menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara
hati-hati.
7. Berikan cairan tambahan mis,
IV, oksigen humidifikasi, dan 7. Cairan diperlukan untuk
ruangan humidifikasi menggantikan
kehilangan (termasuk
yang tak tampak) dan
memobilisasikan sekret.
5.2. Kerusakan pertukaran gas
Tujuan :
Pasien Sembuh dan
1. Kaji frekuensi, kedalaman
dan kemudahan bernafas
1. Manifestasi distres
pernafasan tergantung
berhubungan dengan berpartisipasi pada pada/indikasi derajat
perubahan membran tindakan untuk keterlibatan paru dan
alveolar-kapiler (efek memaksimalkan status kesehatan umum
inflamasi), gangguan oksigenisasi
kapasitas pembawa oksigen 2. Observasi warna kulit , 2. Sianosis kuku
Kriteria hasil : membran mukosa dan kuku, menunjukkan
darah (demam,perpindahan
- Menunjukkan catat adanya sianosis perifer vasokontriksi atau
kurva oksihemoglobin), perbaikan ventilasi (kaku) atau sianosis sentral respons tubuh terhadap
gangguan pengiriman dan oksigenasi (sirkumoral) demam/menggigil.
oksigen (hipoventilasi) jaringan dengan
GDA dalam 3. Kaji status mental 3. Gelisah, mdah
rentang normal dan terangsang, bingung,
tak ada gejala dan somnolen dapat
distres pernafasan menunjukkan

4. Awasi frekuensi
jantung/irama
5. Pertahankan istirahat tidur.
Dorong menggunakan teknik
relaksasi dan aktivitas
senggang
6. Berikan terapi oksigen dengan
benar misal dengan nasal
prong, masker, masker venturi
3. Tujuan : 1. Evaluasi respons pasien
6. Intoleransi Aktivitas
hipoksemia/penurunan
oksigenasi serebral.
4. Takikardia biasanya ada
sebagai akibat
demam/dehidrasi tetapi
dapat respons terhadap
hipoksemia.
5. Mencegah terlalu lelah
dan menurunkan
kebutuhan/konsumsi
oksigen dan
mengganggu oksigenasi
seluler.
6. Tujuan terapi oksigen
adalah mempertahankan
PaO2 di atas 60 mm
Hg. Oksigen diberikan
dengan metode yang
memberikan
pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.
1. Menetapkan
berhubungan dengan - Pasien sembuh dan terhadap aktivitas. Catat kemampuan/ kebutuhan
ketidakseimbangan antara dapat melakukan laporan dispnea, peningkatan pasien dan
suplai dan kebutuhan ADL secara baik kelemahan/ kelelahan dan memudahkan pilihan
oksigen, kelemahan umum, perubahan tanda vital selama intervensi
kelelahan. Kriteria hasil: dan setelah aktivitas
- Melaporkan/ 2. Berikan lingkungan tenang 2. Menurunkan stres dan
menunjukkan dan batasi pengunjung selama rangsangan berlebihan,
peningkatan fase akut sesuai indikasi. meningkatkan istirahat
toleransi terhadap Dorong penggunaan
aktivitas yang manajemen stres dan pengalih
dapat diukur yang tepat.
dengan tak adanya 3. Jelaskan pentingnya istirahat 3. Tirah baring
dispnea, dalam rencana pengobatan dan dipertahankan selama
kelemahan perlunya keseimbangan fase akut untuk
berlebihan, dan aktivitas dan istirahat menurunkan kebutuhan
tanda vital dalam metabolik
rentang normal 4. Bantu pasien memilih posisi 4. Pasien mungkin
nyaman untuk istirahat dan/ nyaman dengan kepala
atau tidur tinggi, tidur di kursi,
atau menunduk kedepan
meja atau bantal
5. Bantu aktivitas perawatan diri 5. Memindahkan
yang diperlukan. Berikan kelelahan dan
kemajuan peningkatan membantu
aktivitas selama fase keseimbangan suplai
penyembuhan dan kebutuhan oksigen