FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIANCUTI

Jakarta, November 2021

Yth. Kepala Biro Kepegawaian
Di
Jakarta

I. DATA PEGAWAI
Nama Risca Ispratiwi, S. STP NIP 19930606.201708.2.001
Jabatan JFU Penyusunan Bahan Kebijakan Masa Kerja 3 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Direktorat Fasilitasi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa, Direktorat Jenderal Bina
Pemerintahan Desa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASANCUTI
Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 22 November 2021 s/d 19 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
2019 12 hari 4. CUTI MELAHIRKAN √
2020 12 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2021 12 hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKANCUTI

TELEPON 082170669067
Grand Mahakam Residence JalanMoh. Kahfi II RT/RW 005/008 Kel. Hormat Saya,
Srengseng Sawah Kec. Jagakarsa - Jakarta Selatan

Risca Ispratiwi, S.STP

NIP. 19930606.201708.2.001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
Analis Kebijakan Ahli Muda,

Ahmad Fauzi,S.Sos
Pembina (III/d)
NIP. 19660616.198603.1.001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Biro Kepegawaian,

Dra. Rahajeng Purwianti, M.Si

Pembina Utama Muda(IV/c)
NIP.19620817.198510.2.002

Tembusan :
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina PemerintahanDesa;
2. Direktur Fasilitasi Pengembangan Kapasitas Aparatur Desa;
3. Kepala Sub Pengembangan Kapasitas Wilayah II