FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-VDLKABMW

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 16-10-2021
No. Tiket : P-VDLKABMW
NIK : 3217112410070006
Nama Sasaran : MUHAMAD AKBAR MAOLANA
Tanggal Lahir : 24-01-2007
Faskes : MUKAPAYUNG - 10021103
Alamat : kp. citaragtag ds mukapayung
No. Handphone : 083821197435
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PKM MUHAMAD AKBAR MAOLANA

16/10/2021 10:23:17 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: