SESI 3 (PERTANYAAN PEMICU)

EPIDEMIOLOGI INTERMEDIATE
DOSEN : PROF. Dr. dr. Sudarto Ronoatmodjo, S.KM, M.Sc

STRATEGI EPIDEMIOLOGI
DAN KONSEP KAUSALITAS
Oleh kelompok 3 :
1. Fitri Dwi Anggraini (2006560535)
2. Rahmadhini (1906336265)
3. Ryan Augustian (2006560245)
4. Sidhi Laksono (2006560756)
 EPIDEMIOLOGI

• Definisi
Studi yg mempelajari distribusi dan determinant
status atau kejadian yg berhubungan dengan
kesehatan pada sekelompok populasi, dan
aplikasi studi ini adalah untuk mengkontrol /
mengendalikan masalah kesehatan
 TUJUAN EPIDEMIOLOGI

• Menggambarkan status kesehatan suatu

Populasi
• Menggambarkan distribusi suatu penyakit
• Menentukan penyebab dari suatu penyakit
• Menetapkan jenis / usaha pencegahan dan /
atau pengobatan untuk mengontrol terjadinya
penyakit
 STRATEGI EPIDEMIOLOGI

• Suatu pola pendekatan berupa suatu rangkaian

kegiatan tertentu yang akan diterapkan dalam
mengkaji masalah – masalah kesehatan sedemikian
rupa sehingga diperoleh berbagai kejelasan tentang
masalah kesehatan tersebut
• Suatu pendekatan epidemiologi yang dilakukan melalui
pengembangan definisi kasus, pengumpulan data, lalu
menganalisa kasus sesuai karakteristik data yang
dikumpulkan menurut waktu, tempat dan orang.
Hasilnya kemudian dilaporkan serta memberi
rekomendasi aksi untuk mengatasi masalah kesehatan
 LANGKAH – LANGKAH DALAM
STRATEGI EPIDEMIOLOGI
 Langkah pokok :
• Deskripsi distribusi kejadian / masalah
kesehatan
• Pengaman model teoritis dan formulasi
hipotesa
• Pengujian hipotesis dan analisa melalui
eksperimentasi dan observasi
 DESKRIPSI DISTRIBUSI KEJADIAN

 Besar frekuensi kejadian menurut

karakteristik :
• Orang
• Tempat
• Waktu
 FORMULASI HIPOTESIS

• Penjelasan sementara tentang masalah

kesehatan yang diteliti (yang masih harus
diuji)
• Prediksi tentang hubungan antara masalah
kesehatan / penyakit dan satu atau lebih
faktor yang diduga mempengaruhi timbulnya
masalah kesehatan / penyakit
 CONTOH FORMULASI HIPOTESIS

1. Peran keluarga penderita dalam mendukung

perawatan pasien AIDS di daerah perkotaan di
Indonesia lebih besar daripada peran keluarga di
daerah pedesaan (satu arah)

atau

2. Peran keluarga penderita dalam mendukung

perawatan pasien AIDS berhubungan dengan
tipologi daerah asal di Indonesia.(dua arah)
 EMPAT CARA HIPOTESIS

 Difference
Frequency of disease is different under two separate
circumstances
 Agreement
A factor is common to a number circumstances that are
associated with disease
 Concomitant variation
Its frequency varies with frequency of disease
 Analogy
Distribution of disease may be sufficiently similar to that
other disease that has been more completely and
successfully investigated as to suggest that certain causes
may be common in both
 METODE PERBEDAAN
(METHOD OF DIFFERENCE)
 Jika frekuensi penyakit berbeda mencolok pada
2 keadaan terpisah, dan keberadaan suatu atau
beberapa faktor dapat diidentifikasi pada satu
keadaan sementara pada keadaan lain tidak
ada, maka penyakit tersebut mungkin
diakibatkan satu atau beberapa faktor tersebut
 Contoh :
Incidence rate kanker lambung di US dan Jepang
berbeda. Faktor genetik atau gaya hidup atau
lingkungan?
 METODE PERSETUJUAN
(METHOD OF AGREEMENT)
 Adanya sebuah faktor yang umum ditemukan pada
berbagai keadaan yang berbeda yang ada
hubungannya dengan keberadaan penyakit tertentu,
mengindikasikan kemungkinan faktor tersebut
sebagai penyebab keberadaan penyakit tersebut
 Contoh :
Prevalence HIV tinggi pada penerima donor darah,
pengguna obat bius suntik, penderita hemofilia.
Penularan lewat darah merupakan faktor penyebab
tingginya prevalensi di kelompok tersebut?
 METODE VARIASI COCOK / BERIRINGAN
(METHOD OF CONCOMITTANT VARIATION)

 Adanya frekuensi atau kekuatan faktor tertentu yang

bervariasi seiring dengan frekuensi penyakit tertentu
mengindikasikan kemungkinan faktor tsb sebagai
penyebab
 Contoh :
1. Mortality rate penyakit jantung koroner (PJK) meningkat
sejalan dengan peningkatan tingkat konsumsi rokok rata-
rata per kapita. Rokok penyebab PJK?
2. Variasi konsentrasi Fluor pada air minum beriringan
dengan variasi prevalensi carries dentis. Defisiensi fluor
penyebab carries?
 METODE ANALOGI
(METHODE OF ANALOGY)
 Adanya kemiripan distribusi suatu penyakit dengan
penyakit lain yang telah banyak diteliti secara lebih
mendalam, mengindikasikan adanya kemungkinan
penyebab yang sama

 Kemiripan distribusi geografis lymphoma Burkit

di Afrika dengan penyakit malaria dan demam
kuning (yellow fever), memunculkan dugaan
bahwa vektor serangga turut berperan dalam
menimbulkan lymphoma ini
 PERNYATAAN HIPOTESIS

• Karakteristik subjek
• Sebab atau paparan
• Efek / akibat yang diperkirakan atau penyakit
• Hubungan sebab akibat, “dose – response
relationship”
• Periode waktu antara pemaparan dan
timbulnya penyakit
 PENGUJIAN HIPOTESIS

• Pengujian hipotesis dilakukan dengan

pendekatan statistik terhadap data-data
riset epidemiologis yang diperoleh dengan
desain studi eksperimental dan
observasional
• Uraian lebih lanjut pengujian hipotesis dan
desain studi epidemiologi dijelaskan pada
topik – topik statistik dan desain
epidemiologi
 DESAIN STUDI EPIDEMIOLOGI

 Terdiri dari :
A. Studi Observasional
 Hanya mengobservasi kejadian / fenomena
yang terjadi di suatu masyarakat untuk
menjawab pertanyaan penelitian
 Tidak melakukan intervensi apapun
B. Studi Eksperimental / Uji Klinis
 Mengukur efek dari suatu intervensi
terhadap hasil tertentu yang diprediksi
sebelumnya
 STUDI OBSERVASIONAL
 Terbagi menjadi 2 besar :
1. Studi Deskriptif
 Menjelaskan / menggambarkan karakter umum
distribusi masalah kesehatan terutama berdasarkan
faktor orang (siapa/who), tempat (dimana/where),
dan waktu (bila mana/when)
 Untuk menggambarkan pola penyakit dan untuk
mengukur kejadian dari faktor risiko untuk penyakit
(pajanan) pada suatu populasi
 Memberikan bukti untuk mengembangkan hipotesis
 Memberikan informasi untuk pelayanan kesehatan
dan administrator bagi pengalokasian sumber daya
dan perencanaan program pencegahan dan
pendidikan
 Studi Deskriptif terdiri dari :
a. Serial Kasus (Case Series)
 Melihat karakteristik suatu penyakit yang terjadi di
suatu populasi
b. Studi Migran
 Melihat perbedaan kondisi kesehatan / penyakit pada
masyarakat berbeda etnik, suku, dan negara
 Melihat perubahan pola penyakit pada etnik yang
berbeda jika mereka bermigrasi ke negara lain
 Melihat perbedaan pola penyakit pada etnik yang
tinggal di daerah asalnya dengan etnik yang telah
berpindah ke negara lain
c. Studi Prevalensi
 Menggambarkan kondisi kesehatan suatu populasi atau
faktor risiko kesehatan
2. Studi Analitik
 Studi yang menganalisis hubungan antara status kesehatan dan variabel
lainnya
 Untuk mengetahui asosiasi antara kejadian penyakit dan faktor risikonya
 Untuk menggali pertanyaan “kenapa/why”

 Studi Analitik terdiri dari :

a. Studi Ekologi
Menjadi dasar untuk mengembangkan hipotesa
b. Potong Lintang (Cross Sectional)
Faktor paparan (exposure factors) dan kejadian penyakit (disease) terjadi
pada masa sekarang secara bersamaan (in the present)
c. Kasus Kontrol (Case Control)
Faktor paparan (exposure factors) terjadi di masa lalu dan kejadian
penyakit (disease) terjadi pada masa sekarang
d. Kohort
Faktor paparan (exposure factors) terjadi pada masa sekarang dan
kejadian penyakit (disease) apakah akan terjadi di masa depan
 Tipe Studi Desain Observasional :
Tipe Studi
Alternatif Nama Lain Unit Studi
Observasional
Studi Deskriptif
Serial Kasus
Kasus Berurutan Individu
(Case Series)
Studi Migrant Studi Migran Populasi
Studi Prevalensi Survei Populasi
Studi Analitik
Studi Ekologi Korelasi Populasi
Potong Lintang Individu
Prevalensi
(Cross Sectional)
Kasus Kontrol Individu
Kasus – Referensi
(Case Control)
Kohort Follow – up Individu
 LAPORAN KASUS (CASE REPORT)
• Merupakan studi kasus yang bertujuan
mendeskripsikan manifestasi klinis, perjalanan klinis,
dan prognosis kasus
• Case report mendeskripsikan cara klinisi mendiagnosis
dan memberi terapi kepada kasus, dan hasil klinis yang
diperoleh
• Selain tidak terdapat kasus pembanding, hasil klinis
yang diperoleh mencerminkan variasi biologis yang
lebar dari sebuah kasus, sehingga case report kurang
andal (reliabel) untuk memberikan bukti empiris
tentang gambaran klinis penyakit
 STUDI CASE SERIES
 Merupakan studi epidemiologi deskriptif tentang serangkaian
kasus, yang berguna untuk mendeskripsikan spektrum
penyakit, manifestasi klinis, perjalanan klinis, dan prognosis
kasus unit pengamatan /unit analisis adalah individu
 Sama dengan studi laporan kasus tapi dengan kasus yang lebih
banyak. Tahap lanjut dari case report yg menggambarkan beberapa
pasien dengan satu penyakit tertentu berdasarkan pada
 Surveilens yang rutin dilakukan untuk suatu penyakit yang belum
jelas diagnosisnya ataupun sudah jelas diagnosisnya :
- Merupakan kumpulan laporan kasus – kasus atau serial kasus
- Dapat digunakan untuk menditeksi munculnya penyakit baru
- Dapat digunakan juga untuk menditeksi adanya epidemi
 Kumpulan laporan kasus kemudian dianalisis secara
sederhana yakni dengan melihat :
• Distribusi / frekwensi penyakit
• Berdasarkan “ Orang, Tempat, Waktu”
 Tujuan :
• Diperoleh informasi tentang distribusi frekwensi
penyakit / masalah kesehatan yang diteliti
• Diperoleh informasi tentang kelompok yang berisiko
tinggi terhadap penyakit
• Dapat dipakai untuk membangun/memformulasikan
hipotesis baru
 Kelemahan :
• Gambaran distribusi, frekuensi penyakit yang diperoleh tidak dapat
mewakili populasi
• Hanya berdasarkan kasus – kasus yang dilaporkan saja (kurangnya
pembanding dari kelompok lainnya)
• Bukan desain epidemiologi yang sesungguhnya
• Lemah untuk memberi-kan bukti kausal, sebab pada case series tidak
dilakukan perbandingan kasus dengan non – kasus

 Kelebihan :
• Sebagai langkah awal untuk mempelajari gambaran epidemiologi suatu
penyakit
• Sebagai jembatan antara penelitian klinis dan penelitian epidemilogi
• Dapat digunakan untuk meneliti penyakit baru
• Dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian epidemiologi lebih
lanjut :
- dengan melihat kelompok yang diduga berisiko tinggi
- dengan membuktikan hipotesis yang dibangun
 STUDI EKOLOGI
 Nama lain : Studi Korelasional
 Merupakan studi epidemiologi yang bersifat studi
observasional
 Studi yang menggunakan data dari seluruh populasi
untuk membandingkan :
• Frekuensi penyakit pada kelompok – kelompok yang
berbeda dari suatu populasi pada suatu periode yang
sama
• Frekuensi dari kelompok – kelompok yang sama
pada periode yang berbeda
 Tujuan :
Mengkorelasikan karakteristik umum suatu populasi dengan suatu masalah
kesehatan dalam kurun waktu yang sama pada beberapa populasi, atau pada
populasi yang sama dalam kurun waktu yang berbeda

 Kelebihan :
 Murah, cepat, dan sederhana / simpel
 Kelemahan :
 Tidak bisa menghubungkan antara paparan dan penyakit pada
tingkat individu
 Menggunakan tingkat paparan rata – rata daripada tingkat paparan
sesungguhnya
 Tidak dapat mengontrol faktor – faktor perancu (cofounding factors)

ECOLOGICAL FALLACY
 Ketidak tepatan kesimpulan terhadap hubungan pada tingkat individu
berdasarkan data ekologik (bila unit analysis adalah group / kelompok)
 Tidak dapat mendirikan hubungan antara exposure dan outcome (hanya
menyarankan)
 STUDI CROSS SECTIONAL
Nama lain : studi prevalen atau survey
Kunci utama : sampel dalam suatu survei direkrut
tidak berdasarkan status paparan atau suatu
penyakit / kondisi kesehatan lainnya, tetapi
individu yang dipilih menjadi subjek dalam
penelitian adalah mereka yang diasumsikan
sesuai dengan studi yang akan kita teliti dan
mewakili populasi yang akan diteliti secara
potong lintang sehingga hasil studi bisa
digeneralisasikan ke populasi
Faktor paparan (exposure factor) dan kejadian
penyakit / kondisi kesehatan (disease) diteliti
dalam 1 waktu

Variabel bebas (faktor risiko) dan tergantung

(efek) dinilai secara simultan pada satu saat
(tidak harus pada saat / hari yang sama)
• Variabel – variabel dinilai hanya satu kali
saja
• Variabel – variabel diukur menurut
keadaan pada waktu dilakukan observasi
 Kelebihan :
- Mengukur angka prevalensi, bukan angka insiden
- Sampel dalam studi dapat mewakili populasi dengan teknik sampling
- Metode dan desain serta definisi penelitian bisa distandarisasi reliable dan single
blind sehingga survei berulang dapat dilakukan untuk mengetahu trend penyakit atau
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan kesehatan suatu negara dalam kurun
waktu tertentu
- Sumber daya dan dana yang efisien karena pengukuran dilakukan dalam 1 waktu
- Kerja sama penelitian (response rate) dengan desain ini umumnya tinggi

 Kelemahan :
- Keterbatasan dimensi dari interpretasi sebab – akibat (fenomena ayam dan telur /
chicken and egg), kita kurang mengetahui apakah sebab atau akibat terlebih dahulu
dari suatu kondisi kesehatan atau penyakit
- Desain ini tidak efisien untuk faktor paparan atau penyakit (outcome) yang jarang
terjadi. Untuk pengolahan data analitik, kita membutuhkan faktor paparan dan
penyakit dengan jumlah yang cukup sehingga peneliti bisa melanjutkan analisis
asosiasi lebih lanjut
- Kasus prevalensi kemungkinan tidak mewakili semua populasi jika angka rata – rata
respons (response rate) yang bersedia mengikuti survei tidak mencapai target yang
ditentukan
 Alur studi desain Potong Lintang (Cross –
Sectional) :
 STUDI CASE CONTROL
 Digunakan ketika kita bisa membedakan status responden sebagai kelompok
yang menderita suatu penyakit atau suatu kondisi kesehatan dan status
responden yang sehat atau memiliki penyakit lainnya
 Terdapat 2 partisipan :
a. Kelompok Kasus
Semua orang yang akan datang ke pusat layanan kesehatan dan datanya
disimpan ke dalam rekam medis jika mereka menderita penyakit yang
akan diteliti
b. Kelompok Kontrol
 Partisipan dalam kelompok kontrol dipilih dengan cara :
 Kontrol dari populasi (Population controls)
 Kontrol dari tetangga (Neighbourhood controls)
 Kontrol dari klinik atau RS (Hospital or clinic based controls)
 Kontrol dari orang yang telah meninggal (Dead people)
 Kelebihan :
- Desain ini sangat tepat sekali pada kasus yang jarang terjadi di masyarakat,
sehingga kita bisa mengetahui faktor risiko suatu kondisi kesehatan dengan
metode retrospektif dengan cepat, responden ditanya tentang faktor
paparan yang telah terjadi pada periode tertentu di masa lampau hingga
terjadinya penyakit
- Bisa dilakukan pada jumlah sampel terbatas dan bisa mengeksplorasi banyak
faktor paparan di masa lampau pada satu outcome
- Odds rasio nilainya mendekati risiko rasio (risk ratio), terutama pada kasus
yang jarang terjadi (nilai odds rasio adalah rata – rata, karena kelompok
kasus dan kontrol seharusnya mewakili populasi dengan memerhatikan
paparan

 Kelemahan :
- Hanya bisa menginvestigasi satu penyakit outcome atau satu kondisi
kesehatan / penyakit, karena kita mulai dari satu kondisi kesehatan dan kita
kilas balik ke belakang banyak paparan yang mungkin telah terjadi
- Tidak bisa menghitung angka insiden atau ukuran asosiasi absolut lainnya
- Bias seleksi
- Bias informasi dan bias recall
 Alur studi desain Kasus Kontrol (Case –
Control) :
 STUDI KOHORT

• Digunakan ketika peneliti memiliki waktu,

tenaga, dan pendanaan yang cukup dan telah
banyak penelitian sebelumnya melakukan
penelitian dengan desain cross sectional dan
case control, maka pilihan selanjutnya adalah
desain Kohort
• Contoh : Framingham Cohort
• Kelebihan :
- Kausalitas dapat dinilai karena faktor paparan terjadi sebelum responden sakit,
sehingga adanya tingkat alur jelas antara faktor paparan kemudian baru terjadi
sakit
- Tingkat bias dapat diminimalisir terutama bias informasi karena responden
diikuti oleh peneliti ke depannya (prospektif)
- Faktor perancu bisa dikontrol dan memungkinkan beberapa outcome hasil
penelitian dapat dihasilkan dalam penelitian ini
- Sangat baik untuk faktor paparan yang jarang terjadi dan memungkinkan peneliti
menghitung angka insiden (incidence rates)

• Kelemahan :
- Memerlukan waktu yang panjang terutama untuk mengetahui efek dari
beberapa faktor paparan karena desain ini umumnya untuk menginvestigasi
penyakit kronik
- Membutuhkan jumlah sampel penelitian dalam cukup besar yang bisa
bermanfaat jika adanya banyak sampel yang hilang sepanjang penelitian
berlangsung dalam periode tertentu (loss of follow up)
- Biaya tidak murah
- Jika penyakit yang diteliti jarang terjadi di kedua group, maka sangat sulit
mencari responden dalam jumlah yang sangat besar
 Alur studi desain Kasus Kohort :
 STUDI EKSPERIMENTAL
 Bertujuan mengukur efek dari suatu intervensi terhadap hasil
tertentu yang diprediksi sebelumnya
 Merupakan metode utama untuk menginvestigasi terapi baru
 Kelebihan :
 Memungkinkan untuk dilakukan randomisasi dan
melakukan penilaian penelitian dengan double blind dan
juga triple blind
 Meminimalisir faktor perancu yang dapat menyebabkan
bias dalam hasil penelitian
 Kekurangan :
 Masalah etika, waktu, dan masalah pengorganisasian
penelitian
 Terbagi menjadi 2 besar :
1. Penelitian Eksperimen / Randomised Controlled
Trial (RCT)
 Untuk intervensi secara individu
 Contoh : percobaan obat baru, efektivitas
vaksin
2. Penelitian Eksperimen Klaster / Cluster
Randomised Controlled Trial (Cluster RCT)
 Untuk intervensi secara kelompok / klaster
 Contoh : melihat efektivitas promosi dan
pelayanan kesehatan, efektivitas intervensi
terpadu pada rumah tangga tanpa asap rokok
 Alur desain penelitian Randomised
Controlled Trial (RCT) :
 Alur desain penelitian Cluster Randomised
Controlled Trial (CRCT) :
  Beberapa tipe studi Eksperimental :
Tipe Studi Alternatif Nama
Unit Studi
Eksperimental Lain
Uji Randomised Controlled
Uji Klinis Individu
(Randomise Controled Trial)
Uji Kluster
(Cluster Randomise Prevalensi Kelompok
Controled Trial)
Uji Lapangan
Kasus – Referensi
(Field Trip)
Uji Komunitas Studi Intervensi Komunitas
(Community Trials) Komunitas Orang Sehat
 Perbedaan Umum Cluster RCT dan Individually RCT :
Cluster Randomised Individually
Karakteristik
Trial Randomised Trial
Apa / Siapa yang di- Kelompok atau Klaster Individu atau Personal
randomisasi
Kejadian Intervensi Sering dilaksanakan Diimplementasikan
(Nature of Intervention) pada level kelompok / pada tingkatan individu
klaster (contoh :
Puskesmas, Desa, RS)
Ukuran sampel Harus Mengasumsikan setiap
memperhitungkan nilai orang itu mandiri /
korelasi dalam klaster – independen
klaster
Analisi Harus Mengasumsikan setiap
memperhitungkan orang
kelompok / klaster
 Contoh Pertanyaan Hipotesis :
Hipotesis Deskriptif
Tinggi mahasiswi S2 FKM UI mencapai 160 cm

Hipotesis Komparatif
Terdapat perbedaan pendapatan pada warung makan
di dalam dan luar Kantor X

Hipotesis Asosiatif
Tidak terdapat hubungan atara usia saat hamil dan
terjadinya preeklampsia
 MENGUJI HIPOTESIS
 Menentukan formulasi hipotesis :
– Ho : Hipotesis null (yang ingin kita uji)
contoh: Tidak terdapat hubungan antara usia saat hamil dan
terjadinya preeklamsia
– H1 : hipotesis alternatif
contoh : Terdapat hubungan antara usia saat hamil dan
terjadinya preeklamsia
 Menentukan α : besarnya toletansi dalam menerima kesalahan hasil
hipotesis
 Besarnya kesalahan disebut daerah penolakan
 Kriteria pengujiannya:
– Ho diterima bila : -Zα/2 ≤ Z0 ≤ Zα/2
– H1 diterima bila : Z0 < -Zα/2 ; Z0 > Zα/2
 Menentukan uji statistiK
 Membuat kesimpulan
 KONSEP SEBAB DALAM
EPIDEMIOLOGI

• Sebab adalah sesuatu yang menimbulkan

akibat atau membawa hasil
• Dalam hal ini ada dua elemen penting:
penyebab harus mendahului akibat atau hasil;
akibat atau hasil tidak akan terjadi bila tidak
didahului penyebab
 DEFINISI PENYEBAB
1. “yang menghasilkan efek” (Oxford English Dictionary)
2. “sesuatu yang menimbulkan efek atau hasil (Webster’s New
Collegiate, 2nd ed)
3. “… suatu obyek, diikuti yang lain, dan setiap obyek yang sama
dengan obyek pertama diikuti oleh obyek yang sama dengan yang
kedua. Dengan kata lain, bila obyek pertama tidak terjadi, obyek
kedua tidak akan terjadi.” (David Hume)

FAKTOR PENYEBAB :
 suatu event, tindakan, kondisi atau status alamiah yg baik sendiri atau
bersama-sama, memulai atau memungkinkan event lain yang
menimbulkan akibat” (Rothman)
 suatu event, kondisi atau ciri yang mendahului kejadian penyakit, yang
tanpa hal tersebut penyakit tak akan pernah terjadi atau terjadi at a later
time
 TEORI PENYEBAB PENYAKIT
• Teori Supernatural
• Teori Hippocratik
• Teori Miasma
• Teori Kontagion
• Teori Germ (sebab ditunjukkan melalui Postulat
Henle – Koch)
• Teori Epidemiologik Klasik
• Teori multikausal dan jaring penyebab (sebab
ditunjukkan melalui Postulat Hill)
 KONSEP KEJADIAN PENYAKIT
MONOKAUSAL
1. Penyakit disebabkan oleh satu penyebab
2. Penyebab penyakit merupakan faktor yang
penting dan sufficient
3. Banyak dianut pada era biologis, saat
ditemukan mikroskop & jasad renik
4. Mendorong timbulnya Postulat Koch
 TEORI GERM (KUMAN)
• Sebab ditunjukkan oleh postulat Henle – Koch (kadang
– kadang disebut “Determinisme Murni”

• Postulat Henle – Koch :

- Agen harus ada pada setiap kasus penyakit
- Agen tidak terjadi pada penyakit lain sebagai
kebetulan atau parasit nonpatogenik (satu agen
satu penyakit)
- Agen dapat diisolasi dan jika dikenakan pada subjek
yang sehat akan menyebabkan penyakit yang
bersangkutan
 Konsep “single causation”
 Pembuktian dari penyebab penyakit
 Robert Koch (1843-1910), merupakan orang pertama yang dapat
mengisolasi agen penyebab penyakit TBC dan kolera di Asia
 Koch dapat membuktikan adanya kausa primer dari suatu penyakit
 Pada tahun 1884, Robert Koch dan Friedrich Loeffler menciptakan
sebuah postulat untuk menjelaskan hubungan kausatif antara satu
mikroba terhadap satu jenis penyakit
 Postulat dibentuk sebelum dikenal konsep pathogenesis microbial
yang tidak dapat dibuktikan dengan postulat tersebut dan adanya
karier asimtomatik
 Postulat Koch paling memungkinkan bila penyebab spesifiknya
adalah agen infeksi yang sangat pathogen, zat kimia beracun, atau
factor spesifik lainnya yang tidak memungkinkan adanya karier
asimptomatik dari pathogen tersebut, dimana kejadian ini relatif
jarang
 POSTULAT KOCH
Mikroorganisme penyebab penyakit harus
1 ditemukan pada semua organisme yang sakit,
namun tidak ditemukan pada organisme sehat

Mikroorganisme harus diisolasi dari organisme yang

2
sakit, dan dibiakkan dalam kultur murni

Mikroorganisme yang dikultur harus menimbulkan

3
penyakit pada organisme sehat

Mikroorganisme harus dapat diisolasi kembali dari

4 organisme percobaan dan identik dengan
mikroorganisme penyebab asal
 Kelemahan dari Postulate Koch ialah tidak dapat diterapkan
pada semua penyakit :
• pada penyakit – penyakit akibat virus (virus belum
dapat di kultur)
• pada penyakit – penyakit tertentu seperti campak 
penyakit ini dapat menyebabkan sakit pada manusia,
tapi tidak dapat menyerang semua binatang percobaan
kecuali hanya pada anjing-anjing kecil
• penyakit-penyakit canine distemper, dapat menyerang
anjing tapi tidak dapat menyerang manusia  sehingga
harus ada host yang spesifik untuk kuman-kuman
tertentu
• ada kuman-kuman pathogen yang menginfeksi manusia
tapi tidak menimbulkan sakit  orang sehat terinfeksi
virus sering tidak menimbulkan sakit
Dari penemuan Koch dan kelemahan –
kelemahannya timbul pemikiran – pemikiran
bahwa :
•Selain faktor / kausa primer selalu ada faktor
– faktor lain yang memberikan kontribusi
untuk menyebabkan timbulnya suatu
penyakit
•Penyakit disebabkan multiple – causes yaitu :
- kausa primer  agent penyakit
- Faktor – faktor lain yang memberikan
kontribusi yaitu : “host” dan
“environment”
 KONSEP KEJADIAN PENYAKIT
MULTIKAUSAL
Sebagian besar penyakit terjadi akibat efek
kumulatif dari beberapa faktor penyebab yang
saling berinteraksi

Beberapa teori :
1. Konsep Segitiga Epidemiologi
2. Konsep Jejaring (Web of causation)
3. Konsep Roda
4. Konsep pie dari Rothman
 TEORI EPIDEMIOLOGIK KLASIK

• Digambarkan dengan Triad Epidemiologik

(model tradisional atau dari teori penyebab
penyakit infeksi)  diusulkan oleh John Gordon
• Penyakit adalah hasil dari kekuatan dalam suatu
sistem dinamik yang terdiri dari :
– Agen infeksi
– Manusia (host/penjamu yang rentan)
– Lingkungan (environment)
 Agen

Gordon Model :
Pejamu Penyakit
Lingkungan
(host) (environment)

Agen Host Lingkungan

• Faktor biologis, fisik • Karakteristik, • Kondisi eksternal

dan kimia yang perilaku, diluar agen yang
keberadaannya kecenderungan berkontribusi
menimbulkan suatu genetik, faktor terhadap proses
penyakit imunologis dan penyakit (dapat
kerentanan yang bersifat fisik, biologis,
mempengaruhi sosial, ekonomi, dan
kemungkinan atau politik)
keparahan penyakit
• Penyakit terjadi karena adanya interaksi antara :
“agent” - “host”- “environment”

• Pada penyakit menular  terjadi interaksi antara :

• agent (living agent)
• host
• environment

• Pada penyakit tidak menular  terjadi interaksi

antara :
• agent (non living agent)
• host
• environment
 TRIAD EPIDEMIOLOGI
(KEADAAN SEHAT)

Agen Agen Pejamu

Lingkungan

Pejamu Lingkungan
 TRIAD EPIDEMIOLOGI
(KEADAAN BERPENYAKIT)
 Penyakit terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agen,
pejamu dan lingkungan

A A P

L L

P
A = Agen
A A P
P = Pejamu
L L L = Lingkungan
 HOMEOSTATIC BALANCE

H A
A H

E E
Agent becomes more A H The proportion of
pathogenic susceptibles in population
decreases
E
H At equilibrium A
Steady rate

A H
E E
Environmental changes that Environmental changes that
favor the agent favor the host
 TEORI JEJARING (CAUSAL WEB)

Tingkat Makro
• Penyebab tidak langsung seperti factor social, ekonomi,
budaya

Tingkat Individu
• Faktor pribadi, perilaku dan fisiologis

Tingkat Mikro
• Penyebab langsung pada tingkat organ, sel dan molekular
 Contoh :

Infeksi dng M tuberculosis

Umur
TB klinis
Status gizi

Faktor genetik

Kondisi lingkungan
 TEORI PIE / PIZZA (CAUSAL PIES)
 Oleh KJ Rothman
Sufficient cause :
• A set of conditions without any one of which the disease
would not have occurred (This is one whole pie)
Component cause :
• Any one of the set of conditions which are necessary for
the completion of a sufficient cause (This is a piece of the
pie)
Necessary cause :
• A component cause that is a member of every sufficient
cause
 GENERAL MODEL OF
CAUSATION (CAUSAL PIES)

This illustration shows a disease that has 3 sufficient causal

complexes, each having 5 component causes. A is a necessary
cause since it appears as a member of each sufficient cause.
B, C, and F are not necessary causes since they fail to appear in
all 3 sufficient causes.
 Types of Causes
• Necessary – found in
all cases
• Contributing –
needed in some
cases
• Sufficient–a
constellation of
causes that makes
disease inevitable
 Causal Pie Model
• Causal complement : faktor yang melengkapi
mekanisme kausal tertentu sehingga menjadi
sufficient
• Contoh causal complement :
1. Untuk A ; adalah (B+C) dan D
2. Untuk B ; adalah (A+C)
3. Untuk D ; adalah A
 TEORI HILL
 Hill’s Framework :
1. Strength
2. Consistency
3. Specificity
4. Temporality
5. Biological gradient
6. Plausibility
7. Coherence
8. Experimentation
9. Analogy

Hill, A. B. (1965). The environment and disease: association or causation?

Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300.
 Hill’s postulates
1. Strength of Association – the stronger the association, the less likely
the relationship is due to chance or a confounding variable

2. Consistency of the Observed Association – has the association

been observed by different persons, in different places, circumstances, and
times? (similar to the replication of laboratory experiments)

3. Specificity – if an association is limited to specific persons, sites and types

of disease, and if there is no association between the exposure and other
modes of dying, then the relationship supports causation

4. Temporality – the exposure of interest must precede the outcome by a

period of time consistent with any proposed biologic mechanism

5. Biologic Gradient – there is a gradient of risk associated with the degree

of exposure (dose-response relationship)
 Hill’s postulates
6. Biologic Plausibility – there is a known or postulated mechanism by
which the exposure might reasonably alter the risk of developing the disease

7. Coherence – the observed data should not conflict with known facts
about the natural history and biology of the disease

8. Experiment – the strongest support for causation may be obtained

through controlled experiments (clinical trials, intervention studies, animal
experiments)

9. Analogy – in some cases, it is fair to judge cause-effect relationships by

analogy – “With the effects of thalidomide and rubella before us, it is fair to
accept slighter but similar evidence with another drug or another viral
disease in pregnancy”
TERIMA KASIH