Derajat 1 :

Pada pemeriksaan seorang korban ............... (jenis kelamin) yang menurut surat permintaan
visum berumur ......... ...........ini
ditemukan ......................................................................................................
akibat ............................, luka tersebut tidak memerlukan tindakan medis (tidak menimbulkan
penyakit ) dan dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu antara tujuh hari sampai empat
belas hari.

Derajat 2 :

Pada pemeriksaan seorang korban ............... (jenis kelamin) yang menurut surat permintaan
visum berumur ......... ...........ini
ditemukan ......................................................................................................
akibat ............................,luka tersebut telah menimbulkan penyakit dan memerlukan tindakan
medis berupa ....................................... dan dapat sembuh dalam kurun waktu empat belas
hingga dua puluh satu hari, cedera ini mengakibatkan halangan dalam melakukan pekerjaan
untuk semetara waktu.

Derajat 3 :

Pada pemeriksaan seorang korban ............... (jenis kelamin) yang menurut surat permintaan
visum berumur ......... ...........ini
ditemukan ......................................................................................................
akibat ............................,terhadap penderita dilakukan tindakan medis ............. dan perwatan
selama ...... hari. Luka tersebut apabila tidak mendapatkan tindakan media maka akan
menimbulkan bahaya maut.

Contoh

Derajat 1 :

Pada pemeriksaan seorang korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur
dua puluh satu tahun ini ditemukan luka lecet pada pipi kanan serta luka memar pada lengan
bawah kanan akibat kekerasan tumpul.luka tersebut tidak memerlukan tindakan medis (tidak
menimbulkan penyakit ) dan dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu antara tujuh hari
sampai empat belas hari.
Derajat 2 :

Pada pemeriksaan seorang korban perempuan yang menurut surat permintaan visum
berumur dua puluh tiga tahun ini ditemukan luka terbuka tepi rata pada lengan atas kanan
akibat kekerasan tajam .luka tersebut telah menimbulkan penyakit dan memerlukan tindakan
medis berupa penjahitan luka dan dapat sembuh dalam kurun waktu empat belas hingga dua
puluh satu hari, cedera ini mengakibatkan halangan dalam melakukan pekerjaan untuk
semetara waktu.

Derajat 3 :

Pada pemeriksaan seorang korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur
dua puluh empat tahun ini ditemukan perdarahan otak, patah tulang kepala, luka terbuka pada
kepala, luka lecet dan memar pada wajah akibat kekerasan tumpul,terhadap penderita
dilakukan tindakan medis berupa operasi dan perwatan selama tiga puluh sampai empat puluh
hari. Luka tersebut apabila tidak mendapatkan tindakan media maka akan menimbulkan
bahaya maut.