INSTRUMEN SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT tanah / plesteran yang

retak dan berdebu.

A. UMUM c. Diplester / ubin / 2
keramik / papan (rumah
1 NOMOR RESPONDEN : ............................... panggung).
TANGGAL PENDATAAN : ...............................
NAMA KK : ................................
16 4. Jendela a. Tidak ada 0
2 PENDIDIKAN TERAKHIR KK : ...............
kamar b. Ada 1
3 PEKERJAAN KK : ...............
tidur
4 RT ........RK ............
ALAMAT : 17 5. Jendela a. Tidak ada 0
DESA ............. ruang b. Ada 1
5 JML ANGGOTA KELUARGA : ......... ORG keluarga
18 6. Ventilasi a. Tidak ada 0
PENDIDIKAN : PEKERJAAN :
b. Ada, luas ventilasi 1
1. TDK TAMAT SD 1. PETANI permanen < 10 % dari
2. SD 2. BURUH luas lantai
3. SLTP 3. WIRASWASTA c. Ada, luas ventilasi 2
4. SLTA 4. SWASTA permanen > 10 % dari
5. PT 5. PNS/ABRI luas lantai.
19 7. Lubang a. Tidak ada 0
asap 1
dapur b. Ada, luas ventilasi
B. STATUS KESEHATAN permanen < 10 % dari
Apakah dalam sebulan terakhir ini bapak /ibu atau keluarga ada yang luas lantai dapur.
menderita sakit ? 2
1. ada c. Ada, lubang ventilasi >
0. Tidak ada 10 % dari luas lantai
dapur ( asap keluar
Daftar Keluarga Yang Menderita Sakit dengan sempurna )
atau ada exhaust fan
Penyakit Sakit JK Umur (c) Yankes ada peralatan lain yang
(a) (b) (d) sejenis.
TH bln
20 8. Pencahay a. Tidak terang, tidak 0
6 Diare
aan. dapat dipergunakan
7 Ispa
8 Typus untuk membaca.
9 DHF b. Kurang terang, 1
10 Malaria sehingga kurang jelas
11 TBC untuk membaca dengan
12 Kulit normal.
c. Terang dan tidak silau 2
JK : Yankes : sehingga dapat
1. Laki-laki 1. beli obat sendiri 4. Polindes/PKD membaca dengan
2. Perempuan 2. dukun/alternatif 5. Puskesmas normal.
II. SARANA SANITASI 25
3. Dokter praktek 6. RS
21 1. Sarana 0
a. Tidak ada
Air Bersih 1
C. K0NDISI RUMAH (SGL / b. Ada, bukan milik sendiri
SPT / dan tidak memenuhi
KOMPON PP / KU / syarat kesehatan.
EN PAH) c. Ada, milik sendiri dan 2
NIL BOB
NO RUMAH KRITERIA
AI OT tidak memenuhi syarat
YANG
kesehatan.
DINILAI
d. Ada, bukan milik sendiri 3
I. KOMPONEN RUMAH 31
13 Langit- 0 dan memenuhi syarat.
a. Tidak ada 4
langit 1 e. Ada, milik sendiri dan
b. Ada, kotor, sulit memenuhi syarat
dibersihkan dan rawan kesehatan.
kecelakaan.
22 2. Jamban a. Tidak ada. 0
c. Ada, bersih dan tidak 2 (Sarana
b. Ada, bukan leher angsa, 1
rawan kecelakaan. pembuan
14 2. Dinding 1 gan tidak ada tutup,
a. Bukan tembok (terbuat
disalurkan ke sungai /
dari anyaman bambu / kotoran)
kolam).
ilalang).
c. Ada, bukan leher angsa 2
b. Semi permanan / 2
ada ditutup (leher
setengah tembok / angsa), disalurkan ke
pasangan batu atau sungai / kolam.
bata yang tidak diplester
d. Ada, bukan leher angsa 3
/ papan yang tidak
kedap air. ada tutup, septic tank.
3 e. 4
c. Permanen Ada, leher angsa, septic
(tembok/pasangan batu tank.
bata yang diplester) 23 3. Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
papan kedap air. Pembuan tidak tergenang teratur
gan Air di halaman rumah.
Limbah 1
15 3. Lantai 0 (SPAL) b. Ada, dresapkan tetapi
a. Tanah. mencemari sumber air <
b. Papan / Anyaman 1 10 m).
bambu dekat dengan
Intrumen rumah sehat dan prilaku hidup sehat 1
 c. Ada, dialirkan ke 2
selokan terbuka.
d. Ada, diserapkan dan 3
tidak mencemari PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 YA TDK
m). NO ITEM
(1) (0)

4 31 Apakah di rumah ada bayi atau balita

e. Ada, Dialirkan ke
selokan tertutup  Bila ada isi bagian A,B,C,D
(saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut.  Bila tidak ada langsung ke
bagian B,C,D
24 4. Sarana a. Tidak ada. 0 A KELOMPOK KIA DAN GIZI (BILA
Pembuan 1 RESPONDEN ADA BAYI/BALIAT)
gan b. Ada, tetapi tidak kedap
sarana air dan tidak ada tutup. 32 1 Persalinan oleh nakes
(Tempat c. Ada, kedap air dan tidak 2
33 2 Pemeriksaan bumil pada Nakes 4 x
Sampah). bertutup.
d. Ada, kedap air dan 3 34 3 Bayi ASI eksklusif
bertutup. 35 4 Balita timbang teratur 8 x/th
36 5 Makan makanan gizi seimbang
III. PERILAKU PENGHUNI 44
B KELOMPOK KESEHATAN LING
25 1. Membuka a. Tidak pernah dibuka. 0
jendela 1 37 6 Menggunakan air bersih
kamar b. Kadang-kadang.
tidur. c. Setiap hari dibuka. 2 a. PDAM
26 2. Membuka a. Tidak pernah dibuka. 0 b. Perpipaan
jendela 1
ruang b. Kadang-kadang. c. Sumur gali
keluarga. c. Setiap hari dibuka. 2
d. Mata air
27 3. Membersi a. Tidak pernah. 0
hkan 38 7 Menggunakan jamban sehat
b. Kadang-kadang. 1
rumah
2 a. closet leher angasa
dan c. Setiap hari.
halaman. b. septiktank

28 4. Membuan 0 39 8 Saluran air limbah

a. Di buang ke sungai /
g tinja kebun / kolam / a. Ada
bayi dan sembarangan.
balita ke 1
b. Permanen
jamban. b. Kadang-kadang ke
jamban. c. Disalurkan ke septik tank
c. Setiap hari di buang ke 2
40 9 Membuang sampah pd tempatnya
jamban.
29 5. Membuan 0 41 10 Menempati luas rumah min 9 m2/org
a. Dibuang ke sungai /
g sampah kebun / kolam / 42 11 Lantai rumah kedap air
pada sembarangan.
tempat 1 C KELOMPOK GAYA HIDUP
sampah. b. Kadang-kadang
dibuang ke tempat 43 12 Olah raga teratur
sampah.
44 13 Tidak merokok
c. Setiap hari dibuang ke 2
tempat sampah. 45 14 Mencuci tangan pakai sabun
30 46 15 Menggosok gigi 2x sehari
TOTAL HASIL PENILAIAN
47 16 Tidak miras / narkoba
D KELOMPOK UPAYA KES. MASY
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI X BOBOT.
HASIL PERHITUNGAN SKOR 48 17 Menjadi anggota JPK
RUMAH SEHAT SKOR : 1.068 – 1200
RUMAH TDAK SEHAT : < 1068 49 18 Melakukan PSN
50 JUMLAH

Intrumen rumah sehat dan prilaku hidup sehat 2