PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412 Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

PENGIRIMAN PASIEN CORONAVIRUS DISEASE 19 (COVID-19)

Nama Fasyankes : RSUD Dr. Moewardi Tgl. Wawancara : 09 Agustus 2021
Tempat Tugas : SURAKARTA JAWA TENGAH Hp. Pewawancara : 081225143391
Nama Pewawancara : dr.Wida, SpP
IDENTITAS PENGIRIM SPESIMEN
Pengirim : Rumah Sakit Nama DPJP : dr.Wida, SpP
Nama Perujuk : RSUD Dr.Soeratno Gemolong Nomor Tlp./HP : 081225143391
Alamat : SURAKARTA JAWA TENGAH
IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 043719 : NJABAN RT 06, GEMOLONG, GEMOLONG,

Alamat KTP SRAGEN, DS. GEMOLONG KEC. GEMOLONG
Nama : Ny. Sri Muryani SRAGEN JAWA TENGAH
Tgl. Lahir : 15/05/1955 : NJABAN RT 06, GEMOLONG, GEMOLONG,
Alamat Domisili SRAGEN, GEMOLONG, GEMOLONG, SRAGEN,
Jenis Kelamin : Perempuan JAWA TENGAH
Nomor WA : 081221949525

KRITERIA :
NEGATIF
A. INFORMASI KLINIS
1. Tanda dan Gejala
☐ Demam > 38oC / Riwayat demam : Tidak ☐ Batuk : Tidak ☐ Pilek : Tidak
☐ Sakit Tenggorokan : Tidak ☐ Sesak Nafas : Ya ☐ Sakit Kepala : Tidak
☐ Lemah (Malaise) : Ya ☐ Nyeri Otot : Tidak ☐ Mual atau Muntah : Tidak
☐ Nyeri Abdomen : Tidak ☐ Diare : Tidak
2. Kondisi Penyerta
☐ Hamil : Tidak ☐ Diabetes : Tidak ☐ Penyakit Jantung : Tidak
☐ Hipertensi : Tidak ☐ Keganasan : Tidak ☐ Gangguan Imunologi : Tidak
☐ Gagal Ginjal Kronis : Tidak ☐ Gagal Hati Kronis : Tidak ☐ PPOK : Tidak
3. Diagnosis
☐ Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya
☐ ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Tidak
☐ Apakah pasien memiliki diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasan ? : Tidak
4. Riwayat Kontak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat tinggal di area transmisi lokal ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek COVID-19 ? : Tidak
☐ Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 ? : Tidak
☐ Apakah pasien termasuk Cluster ISPA berat (demam dan peunomonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya ? : Tidak
☐ Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? : Tidak
☐ Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Tidak
☐ Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol ? : Tidak
5. Riwayat Perawatan
☐ Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Tidak
☐ Nama RS Terakhir :
☐ Tanggal Masuk Terakhir :
☐ Ruang Rawat : -
☐ Tindakan Perawatan :
☐ Status Pasien Terakhir : -

B. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Jenis Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
Pemeriksaan/
Tanggal Tempat Hasil Tanggal Tempat Hasil
Spesimen
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi
Ngasopharingeal (NP) 08/05/2021 RSUD Dr.Moewardi Tunggu Hasil Tunggu Hasil
1
Swab Surakarta
Pemeriksaan Lain