LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.Y DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ST ELEVASI MIOCARD

INFARK (STEMI) DIRUANG UNIT GAWAT DARURAT
Dr.DORIS SLYVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Nama : BomBom Prayoga

Nim : 2018.C.10a.0928

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA
KEPERAWATAN
T.A 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : BomBom Prayoga

NIM : 2018.C.10a.0928

Program Studi : S-1 Keperawatan

Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.Y

Dengan Diagnosa Keperawatan ST Elevasi Miocard Infark
(STEMI) Diruang Unit Gawat Darurat Dr.Doris Slyvanus
Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra-klinik Keperawatan 4 Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Yelstria Ulina T, S.Kep., Ners Ridawati, S.ST., Ners

 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat Laporan
Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.Y Dengan Diagnosa
Keperawatan ST Elevasi Miocard Infark (STEMI) Diruang Unit Gawat Darurat
Dr.Doris Slyvanus Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna
melengkapi tugas (PPK4). Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Mulyadi,S.kep.,Ners. Selaku pembimbing lahan yang telah banyak
memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian laporan
pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini.
4. Ibu Yelstria Ulina T, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang
telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam
penyelesaian asuhan keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat
kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan
saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan
pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Palangka Raya,1 November
2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................

DAFTAR ISI .......................................................................................................

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Penyakit STEMI.............................................................................
1.1.1 Definisi STEMI ...........................................................................................
1.1.2 Anatomi Fisiologi ........................................................................................
1.1.3 Etiologi ........................................................................................................
1.1.4 Klasifikasi ....................................................................................................
1.1.5 Patofisiologi (pathway) ...............................................................................
1.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala) ........................................................
1.1.7 Komplikasi ..................................................................................................
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................
1.1.9 Penatalaksanaan Medis ................................................................................
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ..........................................................
1.2.1 Pengkajian keperawatan ..............................................................................
1.2.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................
1.2.3 Intervensi Keperawatan ...............................................................................
1.2.4 Implementasi Keperawatan .........................................................................
1.2.5 Evaluasi Keperawatan .................................................................................

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................

2.1 Pengkajian keperawatan.................................................................................
2.2 Diagnosa keperawatan....................................................................................
2.3 Intervensi Keperawatan..................................................................................
2.4 Implementasi keperawatan.............................................................................
2.5 Evaluasi keperwatan.......................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep dasar ST Elevasi Miocard Infark (STEMI)

1.1.1 Defenisi ST Elevasi Miocard Infark (STEMI)
Infark miokard akut adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena
sumbatan pada arteri koroner. Sumbatan akut terjadi oleh karena adanya
aterosklerotik pada dinding arteri koroner sehingga menyumbat aliran darah ke
jaringan otot jantung. (M. Black, Joyce, 2014)
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran darah
koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak aterosklerotik
yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
lokasi injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti
merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Sudoyo, 2010).
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran darah
koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak aterosklerotik
yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
lokasi injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti
merokok, hipertensi dan akumulasi lipid. (GRETA 2016)
Jadi dapat disimpulkan bahwa infark miokard akut dengan elevasi ST
adalah terjadi karena aliran darah koroner menurun secara mendadak akibat
okulasi trombus pada plak aterosklerotik sebelumnya yang mengakibatkan
sumbatan pada arteri koroner.

1.1.2 Anatomi fisiologi

Lapisan jantung terdiri atas perikardium (lapisan pembungkus jantung,
miokardium (lapisan otot jantung) dan endokarium (permukaan dalam jantung).
Didalam miokardium, lapisan otot jantung menerima darah dari arteri koronaria.
Arteri koroner kiri bercabang menjadi arteri desending anterior dan arteri
sirkumfleks. Arteri koroner kanan memerikan darah untuk sino atrial node,
ventrikel kanan, permukaan diafragma ventrikel kanan. Vena koronaria
mengembalikan darah kesinus kemudian bersirkulasi langung kedalam paru.
(Syaifudin, 2011)
Jantung adalah organ otot yang berongga dan berukuran sebesar kepalan
tangan. Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke pembuluh darah dengan
kontraksi ritmik dan berulang. Jantung normal terdiri dari empat ruang, 2 ruang
jantung atas dinamakan atrium dan 2 ruang jantung di bawahnya dinamakan
ventrikel, yang berfungsi sebagai pompa. Dinding yang memisahkan kedua atrium
dan ventrikel menjadi bagian kanan dan kiri dinamakan septum.
1. Jantung normal dan sirkulasinya.
Batas-batas jantung:
 Kanan : vena cava superior (VCS), atrium kanan, vena cava inferior (VCI)
 Kiri : ujung ventrikel kiri
 Anterior : atrium kanan, ventrikel kanan, sebagian kecil ventrikel kiri
 Posterior : atrium kiri, 4 vena pulmonalis
 Inferior : ventrikel kanan yang terletak hampir horizontal sepanjang
diafragma sampai apeks jantung
 Superior : apendiks atrium kiri Darah dipompakan melalui semua ruang
jantung dengan bantuan keempat katup yang mencegah agar darah tidak kembali
ke belakang dan menjaga agar darah tersebut mengalir ke tempat yang dituju.
Keempat katup ini adalah katup trikuspid yang terletak di antara atrium kanan dan
ventrikel kanan, katup pulmonal, terletak di antara ventrikel kanan dan arteri
pulmonal, katup mitral yang terletak di antara atrium kiri dan ventrikel kiri dan
katup aorta, terletak di antara ventrikel kiri dan aorta. Katup mitral memiliki 2
daun (leaflet), yaitu leaflet anterior dan posterior. Katup lainnya memiliki tiga
daun (leaflet) . Jantung dipersarafi aferen dan eferen yang keduanya sistem saraf
simpatis dan parasimpatis. Saraf parasimpatis berasal dari saraf vagus melalui
preksus jantung. Serabut post ganglion pendek melewati nodus SA dan AV, serta
hanya sedikit menyebar pada ventrikel. Saraf simpatis berasal dari trunkus
toraksik dan servikal atas, mensuplai kedua atrium dan ventrikel. Walaupun
jantung tidak mempunyai persarafan somatik, stimulasi aferen vagal dapat
mencapai tingkat kesadaran dan dipersepsi sebagai nyeri.
Suplai darah jantung berasal dari arteri koronaria. Arteri koroner kanan
berasal dari sinus aorta anterior, melewati diantara trunkus pulmonalis dan
apendiks atrium kanan, turun ke lekukan A-V kanan sampai mencapai lekukan
interventrikuler posterior. Pada 85% pasien arteri berlanjut sebagai arteri posterior
desenden/ posterior decendens artery (PDA) disebut dominan kanan. Arteri
koroner kiri berasal dari sinus aorta posterior kiri dan terbagi menjadi arteri
anterior desenden kiri/ left anterior descenden (LAD) interventrikuler dan
sirkumfleks. LAD turun di anterior dan inferior ke apeks jantung. Mayoritas
darah vena terdrainase melalui sinus koronarius ke atrium kanan. Sinus koronarius
bermuara ke sinus venosus sistemik pada atrium kanan, secara morfologi
berhubungan dengna atrium kiri, berjalan dalam celah atrioventrikuler.

Peredaran darah jantung (Syaifudin, 2011) :

1) Arteri koroner kanan Berasal dari sinus anterior berjalan kedepan
antara trunkus pulmunalis dan aurikula dekstra, memberikan cabang-
cabang ke atrium dekstra dan ventrikel dekstra. Pada tepi inferior
jantung menuju sulkus atrioventrikularis untuk beranastomosis
dengan arteri koroner kiri memperdarahi ventrikel dekstra.
2) Arteri koroner kiri Lebih besar dari arteri koronaria dekstra, dari
sinus posterior aorta sinistra berjalan kedepan antara trunkus
pulmonalis dan aurikula kiri masuk ke sulkus atrioventrikularis
 menuju ke apeks jantung memberikan darah untuk ventrikel dekstra
dan septum interventrikularis.
3) Vena jantung Sebagian darah dari dinding jantung mengalir ke
atrium kanan melalaui sinus koronaris yang terletak dibagian
belakang sulkus atrioventrikularis merupakan lanjutan dari V.
Kardiak magna yang bermuara ke atrium dekstra sebelah kiri vena
cava inferior. Vena kardiak minimae dan media merupakan cabang
sinus koronaris, sisanya kembali ke atrium dekstra melalui vena
kardiak anterior melalui vena kecil keruang-ruang jantung. Proses
metabolisme jantung adalah aerobik yang membutuhkan oksigen dan
berhubungan erat dengan aktivitas metabolisme. Pada kondisi basal.
Konsumsi oksigen jantung 7-10 ml/100 gram miokarium/menit. Jika
jantung mendapat oksigen selama beberapa meitmaka aktivitas
mekanik akan terhenti. Jika aktivitas meningkat, misalnya kerja
berat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat dan peningkatan
oksigen ini hanya didapat dengan eningkatkan aliran darah koroner.
(Syaifudin, 2011)
4) Arteri koronaria adalah cabang pertama dari sirkulasi sitemik.Muara
arteri koronaria ini terdapat di dalam sinus valsava dalam aorta, tepat
di atas katup aorta.Sirkulasi koroner memiliki dua cabang besar,
arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri koroner kiri
mempunyai dua cabang besar, arteri desendens anterior kiri (LAD),
dan arteria sirkumfleksa kiri (Lcx) (Aspiani, R. Y. (2015).
5) Arteri koronaria kanan berjalan lateral mengitari sisi kanan jantung
di dalam sulkus atrioventrikularis kanan.Pada Sembilan puluh persen
jantung, arteri koronaria kanan pada waktu mencapai permukaan
posterior jantung akan menuju kruks, lalu turun menuju apeks
jantung dalam sulkus interventrikularis posterior (Aspiani, R. Y.
2015)..
6) Arteria koronaria kiri bercabang tidak lama sesudah meninggalkan
pangkalnya di aorta. Arteria sirkumpleksa kiri berjalan ke lateral di
bagian kiri jantung dalam sulkus atrioventrikularis kiri. Arteria
 desendens anterior kiri berjalan ke bawah pada permukaan jantung
dalam sulkus interventrikularis anterior. Kemudian arteri ini
melintasi apeks jantung, dan berbalik arah dan bejalan ke atas
sepanjang permukaan posterior sulkus interventrikularis untuk
bersatu dengan cabang distal arteria koronaria kanan (Aspiani, R. Y.
2015)..
7) Jalur-jalur anatomis ini menghasilkan suatu korelasi antara arteria
koronaria dan penyediaan nutrisi otot jantung. Pada dasarnya arteria
koronaria kanan memberikan darah ke atrium kanan, ventrikel kanan
dan dinding inferior ventrikel kiri. Arteri sirkumfleksa kiri
memberikan darah pada atrium kiri dan dinding posterolateral
ventrikel kiri. Arteria desendens anterior kiri memberikan darah ke
dinding depan ventrikel kiri yang masif (Aspiani, R. Y. 2015).
8) Penyediaan nutrisi pada system penghantar merupakan suatu
korelasi kritis lain yang juga ditentukan oleh jalur-jalur anatomis.
Meskipun nodus SA letaknya di atrium kanan tetapi pada 55%
individu mendapat darah dari suatu cabang yang berasal dari arteri
koronaria kanan, dan 45% individu mendapat darah dari suatu
cabang dari arteria sirkumfleksa kiri. Nodus AV yang di pasok oleh
arteria yang melintasi kruks, yaitu dari arteria koronaria kanan pada
90% individu, dan pada 10% sisanya dari arteria sirkumfleksa kiri
(Aspiani, R. Y. 2015)..

Korelasi ini mempunyai pengaruh klinis yang cukup berarti. Misalnya, lesi
arteria koronaria kanan dapat diduga memiliki hubungan dengan gangguan
penghantaran nodus AV yang paling hebat sedangkan lesi pada arteria desendens
anterior akan mengganggu fungsi pompa ventrikel kiri. Anastomosis antara
cabang arteria juga ditemukan pada sirkulasi koroner. Anastomosis ini tidak
berfungsi pada keadaan normal akan tetapi mempunyai arti yang sangat penting
padabagi sirkulasi kolateral maupun sirkulasi alternative untuk fungsi nutrisi
daerah miokardium yang tidak mendapatkan aliran darah akibat lesi obstruktif
pada jalur koroner yang normal (Aspiani, R. Y. 2015).
1.1.3 Etiologi
Terdapat dua faktor risiko yang dapat menyebabkan penyakit arteri koroner
yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko modifiable dapat dikontrol
dengan mengubah gaya hidup dan kebiasaan pribadi, sedangkan faktor risiko yang
nonmodifiable merupakan konsekuensi genetic yang tidak dapat dikontrol
(smeltzer, 2002). Menurut (Muttaqin 2009) ada lima faktor risiko yang dapat
diubah (modifiable) yaitu merokok, tekanan darah tinggi, hiperglikemia,
kolesterol darah tinggi, dan pola tingkah laku.
a. Merokok
Merokok dapat memperparah dari penyakit koroner diantaranya
karbondioksida yang terdapat pada asap rokok akan lebih mudah mengikat
hemoglobin dari pada oksigen, sehingga oksigen yang disuplai ke jantung
menjadi berkurang. Asam nikotinat pada tembakau memicu pelepasan
katekolamin yang menyebabkan konstriksi arteri dan membuat aliran darah
dan oksigen jaringan menjadi terganggu. Merokok dapat meningkatkan
adhesi trombosit yang akan dapat mengakibatkan kemungkinan peningkatan
pembentukan thrombus.
b. Tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi merupakan juga faktor risiko yang dapat
menyebabkan penyakit arteri koroner. Tekanan darah yang tinggi akan
dapat meningkatkan gradien tekanan yang harus dilawan ileoh ventrikel kiri
saat memompa darah. Tekanan tinggi yang terus menerus menyebabkan
suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat.
c. Kolesterol darah tinggi
Tingginya kolesterol dengan kejadian penyakit arteri koroner memiliki
hubungan yang erat. Lemak yang tidak larut dalam air terikat dengan
lipoprotein yang larut dengan air yang memungkinkannya dapat diangkut
dalam system peredaran darah. Tiga komponen metabolisme lemak,
kolesterol total, lipoprotein densitas rendah (low density lipoprotein) dan
lipoprotein densitas tinggi (high density lipoprotein). Peningkatan kolestreol
low density lipoprotein (LDL) dihubungkan dengan meningkatnya risiko
 koronaria dan mempercepat proses arterosklerosis. Sedangkan kadar
kolesterol high density lipoprotein (HDL) yang tinggi berperan sebagai
faktor pelindung terhadap penyakit arteri koronaria dengan cara
mengangkut LDL ke hati, mengalami biodegradasi dan kemudian diekskresi
d. Hiperglikemia
Pada penderita diabetes mellitus cenderung memiliki prevalensi
aterosklerosis yang lebih tinggi, hiperglikemia menyebabkan peningkatan
agregasi trombosit yang dapat menyebabkan pembentukan thrombus.
e. Pola perilaku
Pola hidup yang kurang aktivitas serta stressor psikososial juga ikut
berperan dalam menimbulkan masalah pada jantung. Rosenman dan
Friedman telah mempopulerkan hubungan antara apa yang dikenal sebagai
pola tingkah laku tipe A dengan cepatnya proses aterogenesis. Hal yang
termasuk dalam kepribadian tipe A adalah mereka yang memperlihatkan
persaingan yang kuat, ambisius, agresif, dan merasa diburu waktu. Stres
menyebabkan pelepasan katekolamin, tetapi masih dipertanyakan apakah
stres memang bersifat aterogenik atau hanya mempercepat serangan.

1.1.4 Klasifikasi
Infark Miokard Akut diklasifikasikan berdasar EKG 12 sandapan menjadi :
1. Infark miokard akut ST-elevasi (STEMI) : oklusi total dari arteri koroner
yang menyebabkan area infark yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan
miokardium, yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada EKG.
2. Infark miokard akut non ST-elevasi (NSTEMI) : oklusi sebagian dari arteri
koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga tidak ada
elevasi segmen ST pada EKG.

1.1.5 Patofisiologi
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) umumnya terjadi jika
aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak
arterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang
berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya
banyak kolateral sepanjang waktu. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika
plak arterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal
atau sistemik memicu trombogenesis
 WOC
Unmidify
Modify

Congenital
Merokok, Alkohol,
Hipertensi, Akumulasi lipid
Blok pada arteri koroner
jantung

Blok sebagian Blok total

Non Stemi STEMI

ALIRAN DARAH ISKEMIA MIOKARD

KORONER
MENURUN

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Aliran darah ke Edema dan bengkak Metabolisme Aliran darah ke Nyeri Gangguan fungsi
paru terganggu sekitar miokard anaerob ginjal menurun ventrikel
Mual/muntah
Suplai O2 tidak Jalur hantaran Asam laktat Retensi Na dan Air
listrik terganggu meningkat Penurunan aliran
seimbang dengan
Eksresi kalium jantung
kebutuhan tubuh
meningkat
 Kebutuhan O2 Pompa jantung tidak Menyentuh ujung Resiko Anoreksia Curah jantung
meningkat terkoordinasi saraf reseptor ketidakseimbangan menurun
cairan
Takipneu Nyeri dada Resiko Defisit
Vol. Sekuncup Nutrisi Suplai O2
menurun kejaringan
Nyeri akut menurun

Polanafas tidak
efektif Penurunan Kelemahan
curah jantung
Intoleransi
akrtifitas
1.1.6 Manifestasi Klinis
Gambaran klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada substernum
yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan terkadang dijalarkan ke
leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri, atau hanya rasa tidak enak di
dada. IMA sering didahului oleh serangan angina pektoris pada sekitar 50%
pasien. Namun, nyeri pada IMA biasanya berlangsung beberapa jam sampai hari,
jarang ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan biasanya tidak banyak
berkurang dengan pemberian nitrogliserin, nadi biasanya cepat dan lemah, pasien
juga sering mengalami diaforesis. Pada sebagian kecil pasien (20% sampai 30%)
IMA tidak menimbulkan nyeri dada. Silent AMI ini terutama terjadi pada pasien
dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien berusia lanjut.
Walaupun sebagian individu tidak memperlihatkan tanpa infark miokard
yang nyata (suatu serangan jantung tersamar), biasanya timbul manifestasi klinis
yang bermakna (Elizabeth J Corwin, 2012) :
1. Nyeri dengan permulaan yang (biasanya) mendadak, sering digambarkan
memiliki sifat meremukkan dan parah. Nyeri dapat menyebar ke bagian atas
tubuh mana saja, tetapi sebagian besar menyebar ke lengan kiri, leher atau
rahang. Nitrat dan istirahat dapat menghilangkan iskemia diluar zona
nekrotik dengan menurunkan beban jantung.
1) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak
mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian
atas, ini merupakan gejala utama.
2) Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
3) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar
ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan
tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis
berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
 7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang
hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
2. Terjadi mual dan muntah yang mungkin berkaitan dengan nyeri hebat.
3. Perasaan lemas yang berkaitan dengan penurunan aliran darah ke otot
rangka.
4. Kulit yang dingin akibat vasokontriksi simpatis.
5. Pengeluaran urin berkurang karena penurunan aliran darah ginjal serta
peningkatan aldosteron/ADH.

1.1.7 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada penyakit Infark miokard akut antara lain
(Rendi dan Margareth, 2012) :
a. Gagal jantung kongesti
b. Syok kardiogenik
c. Disfungsi otot papilaris
d. Defek sektum ventrikel
e. Ruptura jantung
f. Aneurisma ventrikel
g. Tromboembolisme
h. Perikarditis
i. Aritmia

1.1.8 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam tatalaksana
pasien STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi terapi reperfusi.
Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin kinase
(CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I, yang dilakukan secara
serial. cTn digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai
kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan
CKMB.
Terapi reperfusi diberikan segera mungkin pada pasien dengan elevasi ST
dan gejala IMA serta tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Peningkatan
nilai enzim diatas dua kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis
jantung :
1. CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi
jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.
2. cTn : ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2
jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan
cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-
10 hari.
Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu mioglobin, creatinine kinase
(CK), Lactic dehydrogenase (LDH).

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan STEMI (ST Elevasi Miocard Infark) terdiri dari terapi
farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi ada tiga kelas obat-obatan
yang biasa digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen: vasodilator,
antikoagulan, dan trombolitik. Analgetik dapat diberikan untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri dada, nyeri dikaitkan dengan aktivasi simpatis yang
menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan beban jantung. Antikoagulan
(heparin) digunakan untuk membantu mempertahankan integritas jantung.
Heparin memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga dapat menurunkan
kemungkinan pembentukan trombus.
Terapi non farmakologi yang biasanya digunakan adalah dengan prosedur
PTCA (angiplasti koroner transluminal perkutan) dan CABG (coronary artery
bypass graft). PTCA merupakan usaha untuk memperbaiki aliran darah arteri
koroner dengan memecah plak atau ateroma yang telah tertimbun dan
mengganggu aliran darah ke jantung. Kateter dengan ujung berbentuk balon
dimasukkan ke areteri koroner yang mengalami gangguan dan diletakkan diantara
daerah aterosklerosis. Balon kemudian dikembangkan dan dikempiskan dengan
cepat untuk memecah plak (Mutaqin, 2010).
Teknik terbaru tandur pintas arteri koroner (CABG = coronary artery bypass
graft) telah dilakukan sekitar 25 tahun. Untuk dilakukan pintasan, arteri koroner
harus sudah mengalami sumbatan paling tidak 70% untuk pertimbangan
dilakukan CABG. Jika sumbatan pada arteri kurang dari 70%, maka aliran darah
melalui arteri tersebut masih cukup banyak, sehingga mencegah aliran darah yang
adekuat pada pintasan. Akibatnya akan terjadi bekuan pada CABG, sehingga hasil
operasi menjadi sia-sia (Mutaqin, 2010)

1.2 Manajemen Keperawatan

1.2.1 Pengkajian keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret ,
- Wheezing atau krekles
b. Breathing
- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama reguler dangkal
- Rhonci, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
- Nadi lemah, tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat/menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun
d. Dissabylity
- Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil
 e. Exposure
- Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas
bagian ekstremitas atas dan bawah, melihat pada bagian ekstremitas
atas dan bawah apakah ada luka/ atau lembab

2. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian fisik
1. Aktifitas:
Gejala: Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap, jadwal olahraga tidak teratur. Tanda: Takikardi, Dispnea
pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala: Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes melitus, Tanda:
a) Tekanan darah, dapat normal/naik/turun, Perubahan postural
dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
b) Nadi: Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah/ kuat
kualitasnya dengan pengisisan kapiler lambat, tidak seratus
(disritmia)
c) Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin
menunjukan gagal jantung atau penurunan kontraktilis atau
komplain ventrikel
d) Murmur:Bila ada menunjukan gagal katup atau difungsi otot
jantung.
e) Friksi: dicurigai perikarditis
f) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
g) Edema
h) Distensi vena jagularis, edema dependent, perifer, edema umum,
krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
i) Warna: Pucat atau sianosis, kaku datar, pada membran mukosa
atau bibir.
3. Integritas Ego
Tanda: Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang fokus pada diri sendiri, koma nyeri.
Gejala: Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan,
khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga.
4. Eliminasi
Tanda: Normal, bunyi usus menurun
5. Makanan atau cairan
Tanda: Penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan. Gejala: Mual, anoreksia, bersendawa, nyeri
uluh hati atau terbakar
6. Hygine
Gejala atau tanda: Kesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Tanda: Perubahan mental, kelemahan
Gejala: Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
Istirahat)
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala:
a) Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
b) Lokasi: tipikal pada dada anterior, subternal, prekordinal, dapat
menyebar ke tangan, rahang, wajah, tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
c) Kualitas: “Crushing”, menyempit, berat, menetap, tertekan,
seperti dapat dilihat.
d) Intensitas: Biasanya 10 (pada skala1-10), mungkin pengalaman
nyeri paling buruk yang pernah dialami.
 e) Catatan: Nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi,
diabetes melitus, hipertensi, lansia.
9. Pernafasan:
Tanda:
a) Peningkatan fekuensi pernafasan
b) nafas sesak/ kuat
c) pucat, sianosis
d) bunyi nafas (bersih, krekles, mengi) sputum
10. Interkasi sosial
tanda:
a) Kesulitan istirahat dengan tenang
b) Respon terlalu emosi (marah terus-menerus, takut)
c) Menarik dari gejala: Kesulitan koping dengan stresor yang ada
misal: penyakit, perawat di RS

1.2.2 Diagosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gagal aliran darah ke paru
terganggu (D.0005 hal. 28)
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan edema dan bengkak sekitar
miokard (D.0008 hal. 34)
3. Nyeri akut berhubungan dengan metabolisme anaerob (D.0077 hal. 172)
4. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan aliran darah ke
ginjal menurun (D.0036 hal. 87)
5. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia (D.0032 hal. 81)
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan fungsi ventrikel
(D.0056 hal. 128)
2.2.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif Pola Napas SLKI (L.01004 hal. 95) Manajemen jalan napas SIKI (I.01011 hal. 186)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
berhubungan dengan gagal 1x7 jam diharapkan pola napas efektif dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
aliran darah ke paru terganggu kriteria hasil: napas)
1. Dyspnea menurun skor 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
(D.0005 hal. 28) 2. Penggunaan otot bantu napas menurun skor 5 mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Ortopnea menurun skor 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pernapasan pursed-lip menurun skor 5 Terapeutik
5. Pernapasan cuping hidung menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
6. Frekuensi napas membaik skor 5 tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
7. Kedalaman napas membaik skor 5 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2.
2. Penurunan curah jantung Perfusi Perifer SLKI (L.02008 hal. 20) Perawatan Jantung SIKI (I.02075 hal. 317)
 berhubungan dengan edema Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Selama 1 Observasi
X 7 Jam Diharapkan curah jantung kembali normal 1. Identifikasi tenda/ gejala primer penurunan curah
dan bengkak sekitar miokard Dengan Kriteria Hasil jantung
(D.0008 hal. 34) 1. Lelah menurun denga nilai 5 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
2. Tekanan darah membaik dengan nilai 5 curah jantung
3. Kekuatan nadi periper meningkat dengan nilai 3. Monitor tekanan darah
5 4. Monitor intake da output cairan
4. Gambaran EKG aritmia menurun dengan nilai 5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
5 sama
6. Monitor EKG 12 sadapatn
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sedudah aktifitas
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi terapi relaksasi unntuk mengurangi
stress
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivita fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmua,Jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.

3. Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri SLKI (L.08066 hal. 145) Manajemen nyeri SIKI (I.08238 hal. 201)
dengan metabolisme anaerob Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
1x7 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
(D.0077 hal. 172) kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun skor 5
2. Meringis menurun skor 5
3. Gelisah menurun skor 5
4. Frekuensi nadi membaik skor 5
5. Pola napas membaik skor 5
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitasi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi,
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 4. Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

4. Resiko ketidakseimbangan Keseimbangan cairan SLKI (L.05020 hal. 41)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
cairan berhubungan dengan 1x7 jam diharapkan Hipervolemia berkurang,
aliran darah ke ginjal menurun dengan kriteria hasil:
1. Haluaran urine meningkat dengan nilai 5
(D.0036 hal. 87) 2. Edema menurun dengan nilai 5
3. Dehidrasi menurun dengan nilai 5
4. Asites menurun dengan nilai 5
5. Tekanan darah membaik dengan nilai 5
6. Dennyut nadi radial membaik dengan nilai 5
5. Resiko defisit nutrisi Status nutrisi SLKI (L.03030 hal. 121)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan anoreksia 1x7 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan
(D.0032 hal. 81) kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat skor
5 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2. Perasaan cepat kenyang menurun skor 5
3. Nyeri abdomen menurun skor 5
4. Frekuensi makan membaik skor 5
5. Nafsu makan membaik skor 5
6. Membrane mukosa membaik skor 5
Manajemen Cairan SIKI (I.03098 hal. 159)
Observasi
1. Monitor status hidrsi
2. Monitor berat bada harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
5. Monitor status hemodinamik
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic, jika pelu
Manajemen nutrisi SIKI (I.03119 hal. 200)
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

6. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas SLKI (L.05047 hal. 149)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan gangguan 1x7 jam klien menunjukan toleransi aktivitas
fungsi ventrikel (D.0056 hal. dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat skor 5
128) 2. Keluhan lelah menurun skor 5
3. Dyspnea saat aktivitas menurun skor 5
4. Dyspnea setelah aktivitas menurun skor 5
5. Perasaan lemah menurun skor 5
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
3. Sajikana makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk menegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan peroral dapat sitoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Dukungan ambulasi SIKI (I.06171 hal. 22)
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambualasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan seusai toleransi
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat
mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan
dimonitor kemajuan klien.

1.1.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan bagian akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
dilakukan ntuk mengetahui tingkat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan.
Adapun cara membandingkannya, yaitu:
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yag didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan
objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan
bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

RS Dr.Doris Slyvanus Palangka raya RM 12.00.58 /ASKEP IGD/2021

Tanggal : 25/10/2021 Pukul : 17.40 WIB
A. Data Umum
Nama : Tn.Y
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir :22-12-1976 L/P
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM :21.37.94

Penderita/ Rujukan
( ) Datang sendiri, diantar oleh :
( ) Dikirim dari puskesmas/ RB/RS Betang Pambelum Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter
( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum
B. Kesehatan Umum
Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian :Klien diantar oleh perawat rumah sakit betang pembelum pada
tanggal 1 November 2021 dengan keluhan nyeri uluh hati tembus ke
belakang seperti tertimpa benda berat, menjalar ke lengan kanan awal Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: () tidak
vas 10 lalu 5-6 mual-muntah ( -) keringat dingin (+ ) rnd (-)doe (-)
demam (-) batuk (-)
( ) Ya: jenis alergi: ______________________
( ) Obat, jelaskan _______________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Riwayat merokok (+ ), Riwayat Hipertensi (+), Obat minum (-) ( ) Makanan, jelaskan ____________________
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam
(Prioritas 1) (Prioritas 2) (Prioritas 3) (Prioritas 4) (Prioritas 5) (Prioritas 0)
JALAN NAPAS PERNAPASAN SIRKULASI KETIDAKMAMPUAN KETERPAPARAN
(AIRWAY) (BREATHING) (CIRCULATION) (DISABILITY) (EXPOSURE)
SURVEYD. PRIMARY

 Bebas □ Spontan Nadi :  Kuat □ Lemah Respon : Jejas : □ Tidak

□ Gargling □ Tachipneu □ Teratur □ Tidak teratur □Sadar □ Nyeri  Verbal □ Ya:
□ Stridor □ Dispneu CRT : □< 2’  > 2’ □ Tidak merespon Lokasi: ……………………….
□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: □ Norma □ Pucat Pupil : ……..
□ Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning  Isokor □ Anisokor ………………………………
□ Terintubasi □ Memakai ventilator Perdarahan :  Tidak ada □ Pin Point □ Medriasis …………………………..
 SpO2 97% □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : ____/____ Lengkapi pada lampiran lembar
Turgor kulit :  Baik □ Buruk GCS : E 4 V 5 M 6 anatomi tubuh.

TD : 136 / 111 mmHg N : 118 x/menit R : 26 x/menit Temp : 36, °C

STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS

- Kepala Kunjungtiva pucat (-) kanan kiri
E. SECONDARY SURVEY

- Leher Peningkatan JVP (-)

- Thorax
Thorak vesikuler kanan kiri, Rhonci (-) kanan kiri, whezing (-) kanan kiri, bunyi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
jantung S1 S2 reguler, mur-mur (-), galop (-)

- Cor Hasil Rontgen :

 Hasil baca :
1) Lapang paru normal
2) Trakea tidak ada defiasi
3) Jantung membesar
4) Sudut kostofrenikus lancip

- Abdomen Soepel , Bising usus (+) , nyeri tekan (-) Hasil Laboratorium :

Hasil baca :
WBC 16,59 + (10^3/uL)
HBG 15,3 (g/dL)
HCT 45,1 (%)
PLT 302 (10^3/uL)

- Extremitas Akral hangat, edema (-) kanan kiri Hasil EKG :

- Lainnnya

Hasil baca :
Irama regular
ST-Elevasi pada sadapan V1-V6

Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis :

NRS
DIAGNOSA MEDIS : STEMI-HHD
WBS
 Resep Obat/ tindakan medis :
NS 0,9% 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
Advise dr. Yusup 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Aspilet 1x80 mg Nyeri : ( ) Tidak () Ya, Skala : NRS/WBS 7

CPG 1x25 mg Lokasi nyeri : pada bagianbagian uluh hati

Atorvastatin 1x20 mg Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
Syring pump NTG 10 mcg / mnt 3cc/jam ( ) Terus-menerus
Lama nyeri : 20 menit
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke : lengan kanan

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □ (Skala Humpty Dumpty) : _______________________________________
 (Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan :  tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ........................................................................
Mengalami kekerasan fisik :  tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :  tidak ada □ ada Jelaskan : .......................................................................................................................
Gangguan tidur :  tidak ada □ ada
Konsultasi dengan
:  tidak ada □ ada
psikologi/psikiater

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single  Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada Ada, jumlah anak : 2

.....
Pendidikan terakhir □ SD □ SMP  SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara  WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS □ Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan  Biaya sendiri □ Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama  Suami / Istri  Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : ........................................................ No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Jenis dan jumlah per hari : ...................................

Lainnya : .............
Agama □ Hindu □ Islam □ Budha  Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-lain

Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : .....................................................................................................................

2. Kemampuan berkomunikasi :  Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
 Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1 x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0
(max 1 x 24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
(lap muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pergi ke dalam dari orang lain (Memakai baju)
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1

SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)

PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Berpindah dengan
Kurang 3 Apatis 3 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
bantuan

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) ( ) Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : ______ kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?
IMT : ______ □ Tidak 0
BB Biasanya : ______ kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : ______ cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya □ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas. □ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat □ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik. □ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan ventilator.
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.  Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa  Monitor SaO2.
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.  Monitor tanda-tanda vital secara periodik.

5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam  Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,  Monitor EKG.
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.  Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal, □ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia, □ Berikan posisi semiflower.
penurunan aliran darah arteri. □ Berikan posisi head up 30º
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume □ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi. □ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu. ekspander plasma.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi. □ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,  Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
trauma, hipertofi blader prostat. □ Pasang NGT
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan, □ Kumbah Lambung
ketidakmampuan fisik kronik.  Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme, □ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
trauma, proses perjalanan penyakit. □ Berikan kompres hangat.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan  Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan □ Delegatif pemberian antipiretik.
kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : klien mengatakan Metabolisme anaerob Nyeri akut
nyeri pada bagian uluh
hati menjalar kebelakang
nyeri seperti ditimpa Asam laktat meningkat
benda berat, skala nyeri
7, nyeri hilang timbul
nyeri muncul setiap 20 Menyentuh ujung saraf
menit .
reseptor
DO :
 Klien tampak Nyeri dada
meringis
 Klien tampak lemas
 Skala nyeri 7 Nyeri akut
 Nyeri seperti di
timpa benda berat
 Klien tampak
memegang dada
 TTV:
 TD : 136/111 mmHg
 N : 118 x/menit
 S : 36, ◦C
 RR : 26 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Klien mengatakan Edema dan bengkak sekitar Penurunan
mengeluh nyeri pada uluh curah jatung
miokard
hati tembus ke belakang

Jalur hantaran listrik

DO :
 Klien tampak sesak terganggu
 Klien tampak lemas
 Hasil baca rontgen
ada perbesaran Pompa jantung tidak
jantung terkoordinasi
 Sudut Kostofrenikus
lancip
 Hasil baca EKG ST- Volume sekuncup turun
Elevasi pada sadapan
V1-V6
 TTV:
Penurunan curah jantung
 TD : 136/111 mmHg
 N : 118 x/menit
 S : 36, ◦C
 RR : 26 x/menit
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :Klien mengatakan Aliran darah ke paru Pola nafas
saya merasa merasa sesak terganggu tidak efektif

DO : Suplai O2 tidak seimbang

 Klien tampak lelah dengan kebutuhan tubuh
 Klien tampak lemas
 Klien tampak sesak Meningkatnya kebutuhan O2
 Spo2 97 %
 Hasil baca rontgen Takipneu
ada perbesaran
jantung Pola nafas tidak efektif
 TTV:
 TD : 136/111 mmHg
 N : 118 x/menit
 S : 36 ◦C
 RR : 26 x/menit
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut Berhubungan dengan metabolisme anaerob ditandai dengan

Klien tampak meringis, Klien tampak lemas, Skala nyeri 7, Nyeri seperti di
timpa benda berat, Klien tampak memegang dada ,TTV:TD : 136/111
mmHg, N : 118 x/menit, S : 36, ◦C, RR : 26 x/menit
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan edema dan bengkak sekitar
miokard ditandai dengan Intake menurun, Klien tampak sesak, Klien
tampak lemas, Hasil baca rontgen ada perbesaran jantung, Sudut
Kostofrenikus lancip, Hasil baca EKG ST-Elevasi pada sadapan V1-V6,
TTV:TD: 136/111 mmHg, N : 118 x/menit, S : 36, ◦C, RR : 26 x/menit
3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Suplai O2 tidak seimbangan
dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan Klien tampak lelah, Klien tampak
lemas, Klien tampak sesak, Spo2 97 %, Hasil baca rontgen ada perbesaran
jantung, TTV:TD: 136/111 mmHg, N : 118 x/menit, S : 36 ◦C, RR: 26
x/menit

Nama Pasien: Tn. J
Ruang Rawat : Ruang Instalasi Gawat Darurat
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut Berhubungan dengan
metabolisme anaerob ditandai
dengan Klien tampak meringis,
Klien tampak lemas, Skala nyeri
7, Nyeri seperti di timpa benda
berat, Klien tampak memegang
dada ,TTV:TD : 136/111
mmHg, N : 118 x/menit, S : 36,
◦
C, RR : 26 x/menit
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah Tindakan Keerawatan
Dilakukan Selama 1 X 7 Jam
Diharapkan Nyeri Menurun Dengan
Kriteria Hasil
1. Keluhan Nyeri Menurun Dengan
Nilai 4,
2. Meringis Cukup Menurun Dengan
Nilai 5
3. Kesulitan tidur cukup menurun
dengan nilai 4
4. Frekuensi nadi membaik dengan
nilai 5
5. Pola nafas membaik dengan nilai 5
6. Tekanan darah membaik dengan
nilai 5
Intervensi
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitasi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi,
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan mengguanakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan
2. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan edema dan
bengkak sekitar miokard
ditandai dengan Intake menurun,
Klien tampak sesak, Klien
tampak lemas, Hasil baca
rontgen ada perbesaran jantung,
Sudut Kostofrenikus lancip,
Hasil baca EKG ST-Elevasi
pada sadapan V1-V6, TTV:TD:
136/111 mmHg, N : 118
x/menit, S : 36, ◦C, RR : 26
x/menit
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah Tindakan Keerawatan
Dilakukan Selama 1 X 7 Jam
Diharapkan curah jantung kembali
normal Dengan Kriteria Hasil
1. Lelah menurun denga nilai 5
2. Tekanan darah membaik dengan
nilai 5
3. Kekuatan nadi periper meningkat
dengan nilai 5
4. Gambaran EKG aritmia menurun
dengan nilai 5
5. Dispnea menurun dengan nilai 5
Intervensi
Observasi
1. Identifikasi tenda/ gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake da output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
6. Monitor EKG 12 sadapatn
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sedudah aktifitas
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
3. Fasilitasi terapi relaksasi unntuk mengurangi
stress
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivita fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmua,Jika perlu
1. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
Diagnosa Keperawatan
3. Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan Suplai O2
tidak seimbangan dengan kebutuhan
tubuh ditandai dengan Klien tampak
lelah, Klien tampak lemas, Klien
tampak sesak, Spo2 97 %, Hasil
baca rontgen ada perbesaran
jantung, TTV:TD: 136/111 mmHg,
N : 118 x/menit, S : 36 ◦C, RR: 26
x/menit
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 1x7 jam diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
efektif dengan kriteria hasil: usaha napas)
1. Dyspnea menurun skor 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
2. Penggunaan otot bantu napas menurun mengi, wheezing, ronkhi kering)
skor 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Ortopnea menurun skor 5 Terapeutik
4. Pernapasan pursed-lip menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
5. Pernapasan cuping hidung menurun skor head-tilt (jaw-thrust jika curiga trauma
5 servikal)
6. Frekuensi napas membaik skor 5 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
7. Kedalaman napas membaik skor 5 3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. , jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.Y
Ruang Rawat : Ruang Instalasi Gawat Darurat
Tanda tangan
Hari / Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin 01-11- 2021 1) Mengidentifikasi Lokasi, S : Klien mengatakan masih merasa nyeri
Karakteristik, Durasi, Frekuensi, pada bagian uluh hati menjalar
Kualitas, Intensitas Nyeri kebelakang nyeri seperti ditimpa benda
2) Mengidentifikasi Skala Nyeri berat
3) Mengidentifikasi Respon Non Verbal O:
4) Mengidentifikasi Factor Yang  Klien masih tampak meringis BomBom Prayoga
Memperberat Dan Memperingan  Skala nyeri turun dari 7 ke 5
Diagnosa Nyeri  Nyeri masih terasa seperti ditimpa
Keperawatan I 5) Memfasilitasi Istirahat Dan Tidur benda berat
6) Menjelaskan Penyebab, Periode, Dan  Nyeri masih muncul saat 20 menit
Pemicu Nyeri sekali
7) Mengajarkan Teknik Nonfarmakologi  Klien diberi teknik non farmakologi
Untuk Mengurangi Rasa Nyeri berupa teknik relaksasi nafas dalam
 TTV:
 TD : 136/111 mmHg
 RR : 26 x/menit
 S :36 ◦C
 N : 118 x.menit
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8
1. Identifikasi Lokasi, Karakteristik, Durasi,
Frekuensi, Kualitas, Intensitas Nyeri
2. Identifikasi Skala Nyeri
3. Identifikasi Respon Non Verbal
4. Identifikasi Factor Yang Memperberat
Dan Memperingan Nyeri
5. Berikan Teknin Nonfarmakologi Untuk
Mengurangi Rasa Nyeri
6. Fasilitasi Istirahat Dan Tidur
7. Jelaskan Penyebab, Periode, Dan Pemicu
Nyeri
8. Ajarkan Teknik Nonfarmakologi Untuk
Mengurangi Rasa Nyeri
 Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Senin -25-10-2021 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer S: Klien mengatakan masih terasa nyeri
penurunan curah jantung pada uluh hati menjalar kebelakang
2. Memonitor tekanan darah nyeri seperti ditimpa benda berat
3. Memonitor saturasi oksigen O:
4. Memonitor keluhan nyeri dada  SPO2 97 %
5. Memonitor EKG 12 sadapan  Klien dianjurkan berktifitas sesuai
6. Memonitor tekanan darah dan frekuensi secukupnya dan tidak berlebih
nadi sebelum dan sesudah melakukan  Klien diposisikan dalam posisi
aktifitas semi fowler
7. Memposisikan semi fowler atau fowler  Nyeri dada klien di dada sebelah
Diagnosa dengan kaki kebawah atau posisi nyaman kiri BomBom
keperawatan 2 8. Memberikan diet jantung yang sesuai  EKG klien ST-Elevasi pada
9. Memberikan oksigen untuk sadapan V1-V6 Prayoga
mempertahankan saturasi oksigen >94%  Rontgen dada klien ada perbesarah
10. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai jantung
toleransi
 Sudut kostofrenikus lancip
11. Merujuk ke program rehabilitasi jantung
 TTV:
 TD : 136/111 mmHg
 S : 36 ˚C
 RR : 26 x/menit
 N : 118 x/ menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,
10 dan 11
1. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
2. Monitor tekanan darah
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Monitor EKG 12 sadapan
6. Monitor tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah melakukan
aktifitas
7. Posisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
8. Berikan diet jantung yang sesuai
9. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
10. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
toleransi
11. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Senin -25-10-2021 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S: Klien mengatakan masih terasa sesak
napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, O:
mengi, wheezing, ronkhi kering)  SPO2 97 %
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan  Klien tampak sesak
head-tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)  Tidak ada bunyi nafas tambahan
5. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler  Vesiskuler (-)
6. Memberikan minum hangat  Klien diposisikan semi fowler
7. Memberikan oksigen, jika perlu  TTV:
 TD : 136/111 mmHg
Diagnosa
 S : 36 ˚C
keperawatan 3  RR : 26 x/menit
 N : 118 x/ menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Berikan minum hangat
Berikan oksigen, jika perlu
 J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang :
□ Foto Rontgen : .............................................. □ Laboratorium : ........ lembar □ EKG : ........ lembar
□ Obat-obatan :
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB □ Surat keterangan meninggal
Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD
□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

Palangka Raya, ……………Pukul:...........WIB

Nama dan Tanda Tangan Dokter Jaga Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( ..................................................................... ) ( ..................................................................... )

OBSERVASI KOMPREHENSIF

Tanggal
Jam

Nadi
Tensi Suhu 40
 200 39

150 38

100 37

50 36

Respirasi

Skala nyeri (0-10)

E
V
GCS
M
Total
R. Pupil Ka/ki
Nama / Tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN

MASUK KELUAR
Tanggal Jam Jenis Cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
 DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
3 Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2010.
Irmalita, Juzar DA, Andrianto, dkk. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut
Edisi III. Jakarta: PERKI, 2015.
Klabunde RE. (2015). Thrombolytic Drug. Cardiovascular Pharmacology
Concept. Marian University College of Osteopathic Medicine Indianapolis, Indiana
Antman EM, Braundwald E. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed.
New South Wales : McGraw Hill; 2010. Chapter 239, ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction; p.1532-41
Black joyce. M & Jane Hokanse Hawks, (2014). Medical Surgical Nursing vol
2. Jakarta: Salemba Medika
Rendy, M Clevo dan Margareth TH. 2012.Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Penyakit Dalam.Yogyakarta : Nuha Medika
Bararah, T., & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan. (S. P. Umi Athelia
Kurniati, Ed.) (2nd ed.). Jakarta: Prestasi Pusaka.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil K
eperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI