Rido Adiputra
Rido Adiputra
PATIENT DATA
Name : Rido Adiputra Date of Birth : 17-Apr-1986
Company : THYSSENKRUPP TECHNOLOGIES INDONESIA, PT Gender : Male
KTP/Pasport : 3505101704860004 Date of Examination : 29-01-2021 14:48:58
Release Date of Result : 29-01-2021 15:14:20
LABORATORY RESULT
EXAMINATION RESULT NORMAL RANGE
Rapid Antigen
SARS-COV-2 antigen Negative Negative
KETERANGAN :
Yang bertandatangan di bawah ini dokter klinik medika plaza, menyatakan bahwa :
The undersigned, the Medika Plaza Clinic Physician, explains that:
Domisili / Address : Depok, Kelapa Dua RT 005/010 Kel/Desa Tugu Kec. Cimanggis
Dilakukan pemeriksaaan :
Hormat kami,
Sincerely, Silahkan scan untuk
Jakarta, 29 Januari 2021 mengecek keaslian dokumen
Dasar Hukum:
1. Surat Rekomendasi Kepala Badan Litbangkes No SR.01/07/II/1935/2020 tanggal 20 Mei 2020 tentang Laboratorium Pemeriksa COVID-19 di Provinsi DKI Jakarta
2. Surat Rekomendasi Kepala BNPB selaku Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 No. B-186/KA GUGAS/PD.01.02/05/2020 tanggal 21 Mei 2020 tentang Rekomendasi Penunjukan Pihak Lain yang Ikut
Menangani COVID-19
3. PKS Pemprov DKI Jakarta No. 20 tahun 2020 tanggal 8 Mei 2020 tentang Pemeriksaan Laboratorium atas Spesimen COVID-19 dalam Rangka Penanganan Penyebaran COVID-19
4. Izin Klinik Utama Medika Plaza No. 34/B.6/3174/-1.7793/2017
5. Izin Laboratorium Madya Medika Plaza No. 1/B.10/3.74/-1/779.3/2017
Efek samping yang dapat timbul dari tindakan usap hidung dan tenggorok, antara lain
1. Pasien akan merasakan tidak nyaman di bagian hidung dan mulut
2. Pasien mungkin akan mengeluarkan air mata pada saat pemeriksaan
3. Pasien mungkin akan merasakan refleks muntah dan bersin pada saat tindakan
4. Pasien mungkin dapat mengalami perdarahan di bagian hidung dan mulut setelah tindakan dilakukan
1. Saya sudah mengerti tentang pemeriksaan dan efek samping yang mungkin terjadi saat dan setelah tindakan dan SETUJU untuk
dilakukan tindakan.
2. Saya memberikan kuasa kepada Medika Plaza untuk memberikan akses data medis kepada perusahaan.
3. Saya setuju bahwa data hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk penelitian ilmiah sesuai kode etik privasi medis dan peraturan
yang berlaku.