MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN

PEMALANG
SMK MUHAMMADIYAH 1 PEMALANG
STATUS TERAKREDITASI “B”
Jalan dr. Cipto Mangunkusumo No. 8 Pemalang, Pemalang Kode Pos, 52319 Telp./Fax (0284)
322177,
Surat Elektronik : E-mail: smk.mutupemalang@gmail.com
Web Site: www.smkmutupemalangsch.id

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
NIK : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Selaku orang tua dari anak saya :
Nama : ...................................................................................................................
NIK : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya untuk
vaksin di SMK Muhammadiyah 1 Pemalang.
Jika tidak memberikan izin, sebutkan alasannya di bawah ini :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Pemalang, .............................. 2021

Orang tua,

(....................................................)
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN
PEMALANG
SMK MUHAMMADIYAH 1 PEMALANG
STATUS TERAKREDITASI “B”
Jalan dr. Cipto Mangunkusumo No. 8 Pemalang, Pemalang Kode Pos, 52319 Telp./Fax (0284)
322177,
Surat Elektronik : E-mail: smk.mutupemalang@gmail.com
Web Site: www.smkmutupemalangsch.id

Surat izin ini boleh ditulis tangan, boleh diketik, boleh diprint lalu diisi dengan tulisan
tangan.