STATUS : TERAKREDITASI A Alamat : Jl. Kauman No. 17 Telp (0284) 321555 Pemalang 52312 Jawa Tengah
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alamat : Orang tua / Wali dari Nama : Kelas : Tempat Tanggal Lahir :
Menyetujui / Tidak Menyetujui ( Dicoret salah satu) kepada anak saya untuk menerima Vaksinasi Covid 19. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.