Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI)

SMP PLUS “ SALAFIYAH “ PEMALANG


STATUS : TERAKREDITASI A
Alamat : Jl. Kauman No. 17 Telp (0284) 321555 Pemalang 52312 Jawa Tengah

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
Orang tua / Wali dari
Nama :
Kelas :
Tempat Tanggal Lahir :

Menyetujui / Tidak Menyetujui ( Dicoret salah satu) kepada anak saya untuk menerima Vaksinasi
Covid 19.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang. 02 Agustus 2021


Orang Tua / Wali

………………………………….

Anda mungkin juga menyukai