KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian

Luka bakar adalah luka yang dapat timbul akibat kulit terpajan ke

suhu tinggi, syok listrik, atau bahan kimia (Corwin, 2001).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan

suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh

sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2]

Luka oleh karena kontak dengan agen bersuhu tinggi, seperti api,

air panas, listrik, bahan kimia radiasi, suhu sangat rendah ( Mansyoor,

dkk, 2000).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,

listrik dan radiasi (Yefta Moenadjat, 2003).

Cedera kulit oleh karena perpindahan energi dari sumber panas ke

kulit (Effendi, 1999; Smeltzer & Bare, 2002).

2. Etiologi

a. Air panas

b. Api

c. Listrik, petir, radiasi

d. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)

e. Ledakan kompor, udara panas

 f. Ledakan ban. Bom

g. Sinar matahari

h. Suhu yang sangat rendah (frost bite)

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
3. Epidemiologi

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade

terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka
bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan
anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang
saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya
bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua
kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari
pada. Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan
medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar.
70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. Luka
wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

4. Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh

darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari

dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada
keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Kehilangan cairan tubuh pada

klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain:

peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi

kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan

osmotik intra dan ekstra sel.

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui

kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein

plasma serta edema jaringan diikuti dengan; penurunan curah jantung,

hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor,

edema menyeluruh.

Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke

ginjal dan GFR akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran

urine.

Sepertiga dari klien-klien luka bakar akan mengalami masalah

pulmoner yang berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak terjadi

cedera pulmoner, hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka

bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh klien akan

meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme

dan repon lokal.

Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada

korban-korban kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas

yang paling sering menyebabkan cedera inhalasi karena gas ini merupakan
produk sampingan pembakaran bahan-bahan organik. Efek

patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika

karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk

karboksihemoglobin.

Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar >20%

adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh

kombinasi efek repson hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin

terhadap adanya perlukaan luas.

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar.

Semua tingkat respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan kadar imunoglobulin serta

komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan jumlah

limfosit (limfositopenia). Imunosupresi membuat klien luka bakar berisiko

tinggi untuk mengalami sepsis.

Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk

mengatur suhunya. Karena itu klien-klien luka bakar dapat

memperlihatkan suhu tubuh yang rendah dalam beberapa jam pertama

pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan hipermetabolisme

menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami

hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak

terdapat infeksi.
 5. Klasifikasi

a. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan

Gambar 1. Lapisan kulit normal dengan apendisesnya

IIa

IIb

III

Gambar 2. Kedalaman luka bakar

1) Luka bakar derajat I:

a) Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).

 b) Kulit kering, hiperemik berupa eritema.

c) Tidak dijumpai bulae.

d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

e) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.

f) Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari.

Gambar 3. Luka bakar derajat I

2) Luka bakar derajat II

a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa

reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.

b) Dijumpai bullae.

c) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih

tinggi diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi:

a) Derajat II dangkal (superficial).

 1). Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

2). Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh.

3). Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14

hari, tanpa operasi penambalan kulit (skin graft).

Gambar 4. Luka bakar derajat II superficial

b) Derajat II dalam (deep).

1). Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

2). Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

3). Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang

tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih

dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan

kulit (skin graft).

 Gambar 5. Luka bakar derajat II dalam

3) Luka bakar derajat III

a) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang

lebih dalam.

b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar

keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.

c) Tidak dijumpai bulae.

d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena

kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.

e) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang

dikenal sebagai eskar.

f) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena

ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

g) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses

epitelisasi spontan dari dasar luka.

 Gambar 6. Luka bakar derajat III

b. Berdasarkan berat ringannya luka bakar

Berat ringannya luka bakar ditentukan berdasarkan luas

permukaan tubuh yang terkena (Total Body Surface Area atau TBSA)

yang dihitung berdasarkan persentase, misalnya dengan cara Rule of

Nine dari Wallace dan derajat kedalaman luka bakar. Disamping faktor

tersebut ternyata masih terdapat faktor-faktor lain yang berperan

menentukan berat ringannya luka bakar seperti usia, ada/tidaknya

cedera inhalasi, dan sebagainya.

Banyak cara menghitung luas luka bakar, tetapi yang banyak

dipakai adalah cara Rule of Nine dari Wallace, adalah sebagai berikut

(untuk dewasa)

Berdasarkan berat / ringan luka bakar, diperoleh beberapa

kategori penderita (Yefta Moenadjat, 2003):

1) Luka bakar berat / kritis (major burn)

a) Derajat II-III > 20% pada klien berusia di bawah 10 tahun atau

di atas usia 50 tahun.

b) Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain disebutkan

pada butir pertama.

c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum.

d) Adanya trauma pada jalan napas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar.

e) Luka bakar listrik tegangan tinggi.

f) Disertai trauma lainnya (misal fraktur iga / lain-lain).

g) Klien-klien dengan risiko tinggi.

2) Luka bakar sedang (moderate burn)

a) Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa, dengan luka

bakar derajat III < 10%.

b) Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia < 10 tahun atau

dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III < 10%.

c) Luka bakar dengan derajat III < 10% pada anak maupun

dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.

3) Luka bakar ringan (mild burn)

a) Luka bakar dengan luas < 15% pada dewasa.

b) Luka bakar dengan luas < 10% pada anak dan usia lanjut.
 c) Luka bakar dengan luas < 2% pada segala usia; tidak mengenai

muka, tangan, kaki dan perineum.

6. Pembagian Zona Kerusakan Jaringan

Gambar 11. Zona kerusakan jaringan

a. Zona koagulasi

Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi

protein) akibat pengaruh panas.

b. Zona statis

Daerah yang berada lansgsung di luar zona koagulasi. Di

daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan

trobosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow

phenomena), diikuti perubahan permeabilitas kapiler dan respon

inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera,

dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.

c. Zona hiperemi
 Daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa

vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler.

7. Fase Luka Bakar

Dalam perjalanan penyakitnya dibedakan 3 fase pada luka bakar

yaitu:

a. Fase darurat/resusitasi

Fase ini berlangsung dari awitan cedera hingga selesainya

resusitasi cairan. Pada fase ini problema yang ada berkisar pada

gangguan saluran nafas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan

sirkulasi.

Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan

elektrolit, akibat cedera termis yang bersifat sistemik.

b. Fase akut atau intermediat

Fase akut atau intermediat berlangsung sesudah fase

darurat/resusitasi dan dimulai 48 hingga 72 jam setelah terjadi luka

bakar. Selama fase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan

pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan

sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi

gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri

merupakan prioritas pada tahap ini. Pada tahap ini sudah

dipertimbangkan intervensi pembedahan (debridement, skin grafting)

 c. Fase rehabilitasi

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai

terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari

luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain

yang terjadi karapuhan jaringan atau organ-organ strukturil (misal,

bouttonierre deformity).

8. Komplikasi

1. Hipertropi jaringan parut.

Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
 Kedalaman luka bakar
 Sifat kulit
 Usia pasien
 Lamanya waktu penutupan kulit
 Penanduran kulit
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka,
dengan warna berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan
teraba keras, setelah 12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna
coklat muda akan teraba lembut / lemas.
2. Kontraktur
Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa
tindakan yang dapat mencegah kontraltur adalah :
 Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
 Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada
pasien yang terpasang alat invasive, molisasi dibantu.
 Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang
bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi
dan mendukung terjadinya kontrakatur )
9. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien
dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
 Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami
kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
 Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis
metabolisme dan kehilanga protein
 Faal hati dan ginjal
 CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan,
penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC
yang rusak
 Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali
phosphate
 Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
 Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas
asap dan menunjukkan faktor yang mendasari
 ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

10. Prognosis
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada
dalam dn luasnya permukaan luka bakar dan penenganan syok hingga
penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah terbakar, usia, dan keadaan
kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka
bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam
perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

11. Indikasi Rawat Inap Klien Luka Bakar

 Kebutuhan klien untuk dirawat di rumah sakit ditentukan

berdasarkan pada keparahan cedera luka bakar yang dideritanya. Berikut

ini adalah kondisi dimana klien harus dirawat di rumah sakit (Christantie

Effendi, S.Kp., 1999):

 Luka bakar derajat II > 15% pada dewasa dan > 10% pada anak.

 Luka bakar derajat II pada muka, leher, tangan, kaki dan

perineum.

 Luka bakar derajat III > 2% pada dewasa dan setiap derajat III

pada anak.

 Luka bakar disertai trauma visera, tulang dan jalan napas.

 Luka bakar karena sengatan listrik tegangan tinggi.

12. Penatalaksanaan Luka Bakar

Penatalaksanaan klien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat

klien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu

antara lain mencakup penanganan awal (di tempat kejadian), penanganan

pertama di unit gawat darurat, penanganan klien luka bakar di ruang

perawatan intensif dan penanganan klien luka bakar di bangsal perawatan

atau unit luka bakar (Christantie Effendi, S.Kp., 1999).

 Penanganan awal di tempat kejadian

Tindakan yang harus dilakukan terhadap korban luka bakar:

 1. Jauhkan korban dari sumber panas. Jika penyebabnya api, jangan

biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling-guling

atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan

segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian

luka bakar berada di ruangan tertutup.

2. Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban.

3. Kaji kelancaran jalan napas korban, beri bantuan pernapasan (life

support) dan oksigen jika diperlukan.

4. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang

bersuhu 20 oC (suhu air yang terlalu rendah akan menyebabkan

hipotermia) selama 15-20 menit segera setelah terjadinya luka

bakar (jika tidak ada masalah pada jalan napas korban).

5. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan

air sebanyak-banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuh

korban.

6. Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar

dan cedera lain yang menyertai luka bakar.

7. Segera bawa penderita ke rumah sakit untuk penanganan lebih

lanjut (tutup tubuh korban dengan kain/kasa yang bersih selama

perjalanan ke rumah sakit).

 Penanganan pertama luka bakar di unit gawat darurat

1. Penilaian keadaan umum klien. Perhatikan A: Airway (jalan

napas); B: Breathing (pernapasan); C: Circulation (sirkulasi).

2. Penilaian luas dan kedalaman luka bakar.

3. Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara (kemungkinan klien

mengalami trauma inhalasi).

4. Kaji adanya edema saluran pernapasan (mungkin klien perlu

dilakukan intubasi atau trakheostomi).

5. Kaji adanya faktor-faktor lain yang memperberat luka bakar seperti

adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes,

hipertensi, gagal ginjal, dll) dan penyebab luka bakar karena

tegangan listrik (sulit diketahui secara akurat tingkat

kedalamannya).

6. Pasang infus (IV line). Jika luka bakar > 20% derajat II/III

biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter).

7. Pasang kateter urine.

8. Pasang nasogastrik tube (NGT) jika diperlukan.

9. Beri terapi cairan intra vena (kolaborasi dengan dokter). Biasanya

diberikan sesuai formula Parkland yaitu 4 ml/kg BB/ % luka bakar

pada 24 jam pertama. Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan

cairan dan pada 16 jam II diberikan sisanya (disesuaikan dengan

produksi urine tiap jam).

10. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan . pada klien yang mengalami

trauma inhalasi / gangguan sistem pernapasan dapat dilakukan

nebulisasi dengan obat bronkodilator.

11. Periksa lab darah.

12. Berikan suntikan ATS/Toxoid.

13. Perawatan luka.

14. Pemberian obat-obatan (kkolaborasi dengan dokter); analgetik,

antibiotik dll.

15. Mobilisasi secara dini (range of motion).

16. Pengaturan posisi.

 Penanganan klien luka bakar di unit perawatan intensif

Pada kondisi klien yang makin memburuk, perlu adanya

penanganan secara intensif di unit perawatan intensif terutama klien

yang membutuhkan alat bantu pernapasan (ventilator). Hal yang harus

diperhatikan selama klien dirawat di unit ini meliputi:

1. Pantau keadaan klien dan setting ventilator.

2. Observasi tanda-tanda vital; tekanan darah, nadi dan pernapasan

setiap jam dan suhu setiap 4 jam.

3. Pantau nilai CVP.

4. Amati GCS.

5. Pantau status hemodinamik.

6. Pantau haluaran urine (0,5-1 cc/kg BB/jam)

7. Auskultasi suara paru tiap pertukaran jaga.

8. Cek AGD setiap hari atau bila diperlukan.

9. Pantau saturasi oksigen.

10. Pengisapan lendir (suction) minimal setiap 2 jam dan jika perlu.

11. Perawatan mulut setiap 2 jam (beri boraq gliserin).

12. Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes setiap 2 jam.

13. Ganti posisi klien setiap 3 jam.

14. Fisioterapi dada.

15. Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter,

tube setiap hari.

16. Ganti tube dan NGT setiap minggu.

17. Observasi letak tube (ETT) setiap shift.

18. Observasi terhadap aspirasi cairan lambung.

19. Periksa lab darah: elektrtolit, ureum/creatinin, AGD, protein

(albumin), gula darah (kolaborasi dengan dokter).

20. Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit.

21. Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter.

 Penanganan klien luka bakar di unit perawatan luka bakar

Klien luka bakar memerlukan waktu perawatan yang lama

karena proses penyembuhan luka yang lama terlebih pada klien dengan

luka bakar yang luas dan dalam.

 Tindakan perawatan yang utama dalam merawat klien di unit

luka bakar yaitu perawatan luka, pengaturan posisi, pemenuhan

kebutuhan nutrisi yang adekuat, pencegahan komplikasi dan

rehabilitasi.

Perawatan luka bakar ada dua yaitu perawatan terbuka dan

perawatan tertutup. Perawatan terbuka yaitu perawatan tanpa

menggunakan balutan setelah diberi obat topikal.

Perawatan tertutup dengan menggunakan balutan gaas steril

setelah diberikan obat topikal atau tulle yang mengandung

chlorhexidine 0,05%, gaas lembab (moist) dengan NaCl 0,9% dan gaas

kering. Penggunaan obat topikal disesuaikan dengan kedalaman luka

bakar. Luka bakar grade II superficial menggunakan chlorampenicol

zalf mata, sedangkan luka bakar grade II dalam dan grade III

menggunakan SSD.

Hal-hal yang perlu diketahui dalam perawatan luka bakar:

- Anatomi dan fisiologi kulit.

- Pathofisiologi luka bakar.

- Prinsip-prinsip penyembuhan luka.

- Prinsip-prinsip pengontrolan infeksi (Universal precaution: teknik

cuci tangan bersih, penggunaan handschoen, masker, topi, baju

steril; teknik bersih dan aseptik).

- Faktor-faktor penyebab infeksi.

- Cara mengatasi nyeri.

Selain hal-hal di atas, perlu juga diperhatikan teknik

memandikan pasien luka bakar.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan pada klien luka bakar disesuaikan dengan fase luka

bakar.

a. Pengkajian

Data subjektif:
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka
- Pasien mengeluh jantung berdebar-debar.
- Pasien mengeluh sering menggigil.
- Pasien mengeluh haus.
- Pasien mengeluh kesemutan.
- Pasien mengeluh nafsu makan menurun
- Pasien mengeluh cemas
- Pasien mengeluh badan lemas

Data objektif:
- Pasien tampak meringis
- ↑ ( TD,N,RR)
- Penurunan suhu tubuh
- Terdapat bullae
- Lesi
- Kulit bersisik atau kering
- Kulit memerah
- Kulit melepuh
- Adanya oedema.
- Nafas mengi.
- Pasien tampak mual dan muntah.
- Pasien tampak cemas
 - Kaku pada persendian
- BB menurun
- Pasien banyak bertanya tentang penyakitnya

Pemeriksaan fisik

 Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut

setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan
luas luka baker

 Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya

benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

 Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu

hidung yang rontok.

 Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena

intake cairan kurang

 Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen
 Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan

sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

 Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak

maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk
ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

 Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya

nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

 Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi

merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

 Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karen nyeri

 Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa

menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
 Pemeriksaan kulit

Aspek: warna, suhu, kelembaban, tekstur kulit (kasar/halus), lesi

vaskulerisasi, mobilitas dan kondisi rambut dan kuku

 Bervariasi dr warna gading s.d. cokelat gelap.

 Dipengaruhi oleh pigmentasi dan vaskulerisasi.

 Efek vasodilatasi (demam) kulit akan berwarna merah.

 Pucat.

 Sianosis

 Ikterus

 Warna kulit gelap karena produksi melanin terlalu cepat dan besar

 Turgor kulit jelek

 WOC: Burning agent

Cedera luka bakar

sedang & berat

Respon stress Kerusakan Kerusakan Risiko Kerusakan Inhalasi

saraf integritas infeksi kapiler asap, gas CO
Nyeri kulit
↑ hormon kortikoid Krskn rsp
adrenal dan pelepasan imun ↑ permeabilitas
Evavorasi Respon kapiler
katekolanin Ansietas inflamasi
Hiper- Hipotermi Kurang Kehilangan Keracunan
metabolisme Vasokonstriksi Ansietas vol cairan cairan gas CO
selektif plasma dan
Pemulihan protein ke Kerusakan
kembali dalam pertukaran
↑ tahanan Perubahan Gangguan interstisial
integritas gas
perifer proses citra diri kapiler
keluarga
Edema
↑ afterload Kurang Kelebihan vol jalan napas
jantung pengetahuan cairan
Bersihan
jalan napas
Perubahan ↓curah Edema luka tidak
nutrisi kurang jantung efektif
dari kebutuhan Hemokonsentrasi
tubuh Kerusakan mobilitas fisik

Ggn perfusi ↓ tek osmotik koloid

jaringan perifer kapiler
↓ volume darah yang bersirkulasi

Tek hidrostatik
↓ curah jantung Edema vaskuler kelebihan
umum tekanan osmotik
Syok koloid

Paru Ginjal GI T

Lambung Usus
Insufisiensi ATN
pulmonal
PK : Perdarahan PK : Ileus
PK : Insufisiensi GI paralitik
ginjal
AR DS
Translokasi
Kerusakan kuman
pertukaran gas

PK : Sepsis
1. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Darurat/Resusitasi

b. Diagnosa keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas yang b.d keracunan karbon monoksida,

inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas d.d klien mengelus

sesak, RR 28x/mnt, nafas mengi, irama nafas ireguler, sianosis

2) Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung d.d ↑

TD,jantung berdebar-debar, pasien merasa kesemutan

3) Bersihan jalan napas tidak efektif yang b.d edema dan efek dari

inhalasi asap d.d klien mengeluh sesak, RR 28x/mnt, suara nafas

ronchi.

4) Kurang volume cairan yang b.d peningkatan permeabilitas kapiler

dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar d.d

klien mengeluh haus, turgor kulit jelek

5) Hipotermia yang b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang

terbuka d.d klien tampak menggigil, penurunan suhu tubuh

menurun

6) Nyeri yang b.d cedera jaringan serta saraf dan dampak emosional

dari luka bakar d.d klien mengeluh nyeri pada area luka, klien

tampak meringis, skala nyeri 4-6

 c. Perencanaan

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Gangguan pertukaran gas yang b.d keracunan karbon

monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas d.d klien mengelus

sesak, RR 28x/mnt, nafas mengi, irama nafas ireguler, sianosis

Setelah diberikan 1. Kaji napas, tanda- 1. Bukti
tindakan tanda hipoksia. peningkatan/ penurunan
keperawatan selama 2. Amati hal-hal pernapasan.
3x24 jam berikut: eritema 2. Tanda
diharapkan pada mukosa bibir cedera inhalasi dan risiko
Pertukaran gas dan pipi; lubang disfungsi pernapasan.
kembali adekuat hidung yang
dgn kriteria hasil: gosong; luka bakar
- Tidak ada pada muka, leher,
dispnea. dada; bertambahnya
- Frekuensi keparauan suara;
respirasi antara adanya sputum
18-20 x/mt. hangus.
- Paru bersih pada 3. Pantau hasil AGD.
auskultasi (tidak 3. Mengkaji
ada suara 4. Pantau tingkat perlunya ventilasi
tanbahan). kesadaran klien. mekanis.
- Sat O2 > 96%. 5. kolaborasi : Beri O2 4. Deteksi
- AGD (N) yang lembab. dini penurunan status
respirasi.
5. O2
memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
pengeringan saluran
pernafasan

Diagnosa keperawatan: Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan curah

jantung d.d ↑ TD,jantung berdebar-debar, pasien merasa kesemutan

Setelah diberikan 1. kaji warna, sensasi, 1. Pembentukan edema dpt
tindakan gerakan, nadi secara cepat menekan
keperawatan selama perifer,dan pembuluh darah, sehingga
3x24 jam pengisian kapiler mempengaruhi sirkulasi
diharapkan perfusi pd ekstremitas luka dan meningkatkan stasis
jaringan kembali bakar melingkar. vena / edema. Perbedaan
adekuat dgn kriteria Bandingkan dgn dgn tungkai yg tidak sakit
hasil : hasil pd tungkai yg membantu membedakan
- nadi perifer tidak sakit masalah sistemik dgn
teraba dgn 2. Tinggikan lokal ( contoh
kualitas/kekuatan ekstremitas yg hipovolemia/penurunan
sama sakit, dgn tepat. curah jantung).
- pengisian Lepaskan 2. Meningkatkan sirkulasi
kapiler baik perhiasan/jam sistemik /aliran balik vena
- Warna kulit tangan. Hindari dan dpt menurunkan
normal pd area memplester sekitar edema/ pengaruh ggn lain
yg cedera ekstremitas/jari yg yg mempengaruhi
- Tidak ada terbakar. konstriksi jaringan edema.
sianosis 3. ukur TD pd Peninggian yg lama dpt
ekstremitas yg mengganggu perfusi
mengalami luka arterial bila TD turun/ tek.
bakar, Lepas Jaringan meningkat
manset TD setelah secara berlebihan
mendapatkan hasil. 3. Bila pembacaan TD
Tujuan Rencana Intervensi Rasional
4. Dorong latihan diambil pd ekstremitas yg
rentang gerak aktif cedera dibiarkan manset
pd bag. Tubuh yg pd tempatnya dpt
tak sakit. meningkatkan
5. selidiki nadi secara pembentukan edema /
teratur. penurunan perfusi dan
6. kolaborasi : mengubah luka bakar
Awasi elektrolit, ketebalan parsial menjadi
khususnya natrium, cedera yg lebih serius.
kalium, dan 4. meningkatkan sirkulasi
kalsium. lokal dan sistemik.
5. Disritmia jantung dpt
terjadi sbg akibat
perpindahan elektrolit
cedera listrik, atau
menghilangkan faktor
depresan miokard,
pengaruh pd curah
jantung/perfusi jaringan.
6. kehilangan /perpindahan
elektrolit ini
mempengaruhi
potensial/eksitabilitas
membran mukosa,
sehingga mengubah
konduksi miokard,
poptensial resiko
disritmia, dan
menurunkan curah
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
jantung/perfusi jaringan.
Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif yang b.d edema dan
efek dari inhalasi asap d.d klien mengeluh sesak, RR 28x/mnt, suara nafas
ronchi
Setelah diberikan 1. Kaji refleks gangguan 1. dapat menunjukkan cedera
tindakan menelan, perhatikan inhalasi.
keperawatan selama pengaliran air liur, 2. Takipneu, penggunaan oto
3x24 jam ketidakmampuan bantu, sianosis, dan
diharapkan bersihan menelan, dan serak, perubahan sputum
jalan nafas kembali serta batuk mengi. menunjukkan terjadi
efektif dgn kriteria 2. Awasi frekuensi, distres pernafasan atau
hasil: irama, kedalaman edema paru dan kebutuhan
- Sekresi respirasi pernafasan: perhatikan intervensi medik.
minimal, tidak adanya pucat atau 3. Meningkatkan ekspansi
berwarna dan sianosis dan sputum paru optimal/fungsi
encer. mengandung karbon pernafasan. Bila
- Frekuensi atau merah muda. kepala/leher terbakar,
respirasi, pola 3. Tinggikan kepala bantal dapat menghambat
dan bunyi napas tempat tidur. Hindari pernafasan menyebabkan
normal. penggunaan bantal nekrosis pada kartilago
dibawah kepala, sesuai telinga yang terbakar, dan
indikasi. meningkatkan konstriktur
4. Dorong batuk/latihan leher .
nafas dalam dan 4. meningkatkan ekspansi
perubahan posisi paru, mobilisasi dan
sering. drainase sekret.
5. Kolaborasi : 5. O2 memperbaiki
Beri O2 sesuai terapi hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum

Diagnosa keperawatan: Kurang volume cairan yang b.d peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka

bakar d.d klien mengeluh haus, turgor kulit jelek

Setelah diberikan 1. Amati tanda vital, 1. Memberikan pedom
tindakan CVP. Perhatikan untuk penggantian cairan
keperawatan selama pengisian kapiler dan dan mengkaji respon
3x24 jam kekuatan nadi perifer. kardiovaskuler.
diharapkan 2. Awasi haluaran urine 2. Secara umum, peng
Pemulihan dan berat jenis. cairan harus dititrasi untuk
keseimbangan Observasi warna urine meyakinkan rata-rata
cairan dan elektrolit dan hemates sesuai haluaran urine 30-
yang optimal dgn indikasi. 50ml/jam (pd orang
kriteria hasil : 3. Beri cairan intravena dewasa ). Urine tampak
- Kadar elektrolit dengan tepat. merah sampai hitam, pd
(N). 4. Naikkan bagian kepala kerusakan otot masif
- Haluaran urine dan tinggikan sehubungan dengan
0,5-1,0 ekstremitas yang adanya darah dan
ml/kg/jam. terbakar. keluarnya mioglobin. Bila
- TD> 90/60 5. Timbang BB tiap hari terjadi mioglobinuria
mmHg. menyolok, minimum
- N< 120 x/mt. haluaran urine harus 75-
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
- Urine jernih, BJ 100ml/jam untuk
Normal. mencegah kerusakan /
nekrosis tubulus.
3. Mempertahankan
keseimbangan cairan dan
elektrolit.
4. Meningkatkan alira
vena.
5. Penggantian cairan
tergantung pd BB pertama
dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan
BB 15%-20% pd 72 jam
pertama selam pergantian
cairan dpt diantisipasi
untuk mengembalikan ke
berat sebelum terbakab
kira-kira 10 hari setelah
terbakar
Diagnosa keperawatan: Hipotermia yang b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan

luka yang terbuka d.d klien tampak menggigil, penurunan suhu tubuh menurun
Setelah diberikan 1. Beri lingkungan yang 1. Mengurangi kehilangan
tindakan hangat. panas lewat evaporasi.
keperawatan selama 2. Bekerja dengan cepat 2. Pajanan minimal
3x24 jam kalau lukanya terpajan mengurangi kehilangan
diharapkan suhu udara dingin. panas lewat luka.
tubuh kembali 3. Kaji suhu inti tubuh 3. Deteksi dini terjadinya
normal dgn kriteria dengan sering. hipotermia.
hasil :
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
- S: 36 – 37
o
C.
- Tidak ada
menggigil /
gemetar.
Diagnosa keperawatan: Nyeri yang b.d cedera jaringan serta saraf dan dampak

emosional dari luka bakar d.d klien mengeluh nyeri pada area luka, klien

tampak meringis, skala nyeri 4-6

Setelah diberikan 1. Kaji keluhan nyeri 1. Nyeri hampir selalu

tindakan perhatikan ada pd beberapa derajat
keperawatan selama lokasi/karakter dan beratnya keterlibatan
3x24 jam intensitas (skala 1-10) jaringan/kerusakan tetapi
diharapkan nyeri 2. Ubah posisi dgn sering biasanya paling berat
kilen berkurang dgn dan rentang gerak selama penggantian
kriteria hasil : pasif dan aktif sesuai balutan dan debridement.
- Menyatakan indikasi. Perubahan
tingkat nyeri lokasi/karaker/intensitas
menurun. 3. Dorong penggunaan nyeri dpt mengindikasikan
- Tidak ada tehnik management terjadinya komplikasi
petunjuk stres, contoh nafas atatu
nonverbal dalam, bimbingan perbaikan/kembalinya
tentang nyeri. imaginasi dan fungsi saraf/sensasi.
- Vital sign stabil visualisasi. 2. Gerakan dan latihan
- Skala nyeri 4. Kolaborasi : menurunkan kekakuan
ringan 1-3 Berikan analgetik sesuai sendi dan kelelahan otot
indikasi tetapi tipe latihan
tergantung pd lokasi dan
Tujuan Rencana Intervensi Rasional
luas cedera.
3. Memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi,
dan meningkatkan rasa
kontrol yg dpt
menurunkan
ketergantungan
farmakologis
4. mengurangi rasa
nyeri

2. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Akut

b. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan

luka dan penanganan luka bakar d.dklien mengeluh nyeri pada area

luka, klien tampak meringis, skala nyeri 4-6 .

2. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan

kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang

interstisial ke dalam intravaskuler d.d edema, ↑ TD.

3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar

terbuka d.d lesi pada kulit, kemerahan, bengkak pada luka bakar.

4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka

 d.d klien mengeluh nafsu makan menurun, penurunan BB, mual

muntah.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema luka

bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian d.d kaku pada

persendian.

6. Ansietas berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas,

berduka dan ketergantungan pada petugas kesehatan.d.d klien

mengeluh cemas, ↑ (nadi, TD)

7. Kurang pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar d.d klien

banyak bertanya tentang penyakitnya.

8. Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier

kulit dan terganggunya respon imun.

9. PK : insufisiensi ginjal

10. PK : Perdarahan GI

11. PK : Ilius paralitik

12. PK : Sepsis

ii. Perencanaan

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka,

kesembuhan luka dan penanganan luka bakar d.dklien mengeluh nyeri pada

area luka, klien tampak meringis, skala nyeri 4-6 .

Setelah diberikan - Kaji keluhan 1. Nyeri hampir selalu ada pd
tindakan nyeri perhatikan beberapa derajat beratnya
keperawatan selama lokasi/karakter keterlibatan
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
3x24 jam dan intensitas jaringan/kerusakan tetapi
diharapkan nyeri (skala 1-10) biasanya paling berat selama
berkurang dgn - Ubah posisi dgn penggantian balutan dan
kriteria hasil : sering dan debridement. Perubahan
- Keluhan rentang gerak lokasi/karaker/intensitas
nyeri berkurang. pasif dan aktif nyeri dpt mengindikasikan
- Tidak sesuai indikasi. terjadinya komplikasi atatu
memberikan - Dorong perbaikan/kembalinya
petunjuk penggunaan fungsi saraf/sensasi.
fisiologik atau tehnik 2. Gerakan dan latihan
nonverbal bahwa management menurunkan kekakuan sendi
rasa nyerinya stres, contoh dan kelelahan otot tetapi tipe
sedang atau nafas dalam, latihan tergantung pd lokasi
berat. bimbingan dan luas cedera.
- Menggunak imaginasi dan 3. Memfokuskan kembali
an teknik visualisasi. perhatian, meningkatkan
pengendali nyeri. - Kolaborasi : relaksasi, dan meningkatkan
- Vital sign Berikan analgetik rasa kontrol yg dpt
stabil. sesuai indikasi menurunkan ketergantungan
farmakologis
4. mengurangi rasa nyeri
Diagnosa keperawatan: Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan

pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang

interstisial ke dalam intravaskuler d.d edema, ↑ TD.

Setelah diberikan - Pantau tanda - Mencerminkan status
tindakan vital, asupan cairan.
keperawatan selama dan haluaran
3x24 jam cairan, berat
diharapkan badan. - Mencegah bolus cairan
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
keseimbangan - Beri cairan yang tidak disengaja.
cairan yang optimal intravena - Menurunkan volume
dgn kriteria hasil: adekuat. intravaskuler.
- Asupan, haluaran - Beri preparat
cairan dan berat diuretik atau
badan memiliki dopamin seperti
korelasi dengan yang
pola yang diprogramkan.
diharapkan.
- Tanda vital
normal.
Diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

luka bakar terbuka d.d lesi pada kulit, kemerahan, bengkak pada luka bakar.
Setelah diberikan - Bersihkan luka, 1. Mengurangi potensi
tindakan tubuh dan kolonisasi bakteri.
keperawatan selama rambut tiap
3x24 jam hari. 2. mempercepat
diharapkan - Rawat luka. kesembuhan luka.
Integritas kulit - Cegah 3. Mempercepat
tampak membaik penekanan, perlekatan graft dan
dgn kriteria hasil: infeksi dan kesembuhan.
- Kulit mobilisasi pada 4. Mendukung
tampak utuh, autograft. pembentukan granulasi.
bebas infeksi, - Beri dukungan 5. Mengevaluasi
trauma. nutrisi yang keefektifan sirkulasi dan
- Reepitelisas memadai. mengidentifikasi terjadinya
i luka baik. - Evaluasi warna komplikasi.
- Reepitelisas sisi graft dan
i donor baik. donor,
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
- Kulit perhatikan
terlumasi dan adanya/tak
licin. adanya
penyembuhan.

Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka

d.d klien mengeluh nafsu makan menurun, penurunan BB, mual muntah.
Setelah diberikan - Pantau BB dan 1. Menentukan apakah
tindakan jumlah asupan kebutuhan makan telah
keperawatan selama kalori tiap hari. terpenuhi.
3x24 jam - Laporkan 2. Tanda yang
diharapkan distensi menunjukkan intoleransi
pemenuhan nutrisi abdomen, terhadap jalur atau tipe
kembali adekuat volume residu pemberian nutrisi.
dgn kriteria hasil: yang besar atau 3. mencegah distensi
- Peningkatan diare kepada gaster/ketidaknyamanan dan
BB tiap hari. dokter. meningkatkan pemasukan.
- Tidak - Beri makan 4. mulut/palatum bersih
memperlihatkan porsi kecil tapi meningkatkan rasa dan
tanda-tanda sering membantu nafsu makan yg
defisiensi - Tingkatkan baik.
protein, vitamin kebersihan 5. Membantu kesembuhan
dan mineral. mulut (oral luka dan peningkatan
- Memenuhi care) kebutuhan metabolisme.
seluruh - Kolaborasi : Memenuhi kebutuhan
kebutuhan nutrisi Beri diet TKTP nutrisi.
lewat asupan Beri suplemen vitamin Menjamin terpenuhinya
oral. dan mineral. nutrisi.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
- Kadar Beri nutrisi enteral dan Indikator keb. Nutrisi dan
protein serum parenteral. keadekuatan diet/terapi
normal. Awasi pemeriksaan
laboratorium, albumin
serum,
kreatinin,transferin.

Diagnosa keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan

edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian d.d kaku pada

persendian.
Setelah diberikan 1. Atur posisi 1. Mengurangi risiko
tindakan klien. kontraktur.
keperawatan selama 2. Meminimalkan atropi
3x24 jam 2. Lakukan latihan otot.
diharapkan rentang gerak.
Pencapaian 3. Bantu klien 3. Peningkatan pemakaian
mobilitas fisik yang untuk ambulasi dini. otot-otot.
optimal dgn kriteria 4. Latih 4. Mempertahankan posisi
hasil: Fisioterapi. sendi yang benar.
- Turut
berpartisipasi
dalam aktivitas
sehari-hari. 5. Mempercepat
- Mempertaha 5. Dorong kemandirian.
nkan posisi perawatan mandiri
fungsi dibuktikan sesuai kemampuan
oleh tak adanya klien.
kontraktur
- Menunjukka
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
n tehnik/perilaku
yg mampu
melakukan
aktivitas
Diagnosa keperawatan: Ansietas berhubungan dengan perasaan takut serta

ansietas, berduka dan ketergantungan pada petugas kesehatan.d.d klien

mengeluh cemas, ↑ (nadi, TD)

Setelah diberikan 1. Kaji 1. Informasi dasar untuk
tindakan kemampuan dan merencanakan perawatan.
keperawatan selama strategi koping yang
1x24 jam: digunakan. 2. Mendorong timbulnya
- Mengatakan 2. Tunjukkan harga diri.
ansietas/ penerimaan, beri
ketakutan dukungan dan
menurun sampai umpan balik yang
tingkat dpt positif. 3. Meningkatkan rasa
ditangani . 3. Libatkan kontrol dan kerjasama,
- Mengatasi pasien/ orang menurunkan perasaan tidak
kesedihan atau terdekat dlm proses berdaya/putus asa.
kehilangan. pengambilan
- Turut keputusan kapanpun 4. pasien perlu
berpartisipasi mungkin. membicarakan apa yg terjadi
dalam 4. Dorong pasien terus-menerus untuk
pengambilan untuk bicara ttg luka membuat beberapa rasa thdp
keputusan. bakar bila siap. situasi apa yg menakutkan.
- Memiliki 5. Kolaborasi :
perilaku yang Berikan 5. Obat ansietas
penuh harapan sedasi/tranquilizer diperlukan untuk periode
terhadap masa ringan sesuai indikasi singkat sampai pasien lebih
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
depan. cth ; halopurinol stabil scr psikis dan fokus
( haldol) atau internal kontrol
lorazepam ( ativan ) ditingkatkan.
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar

d.d klien banyak bertanya tentang penyakitnya.

Setelah diberikan 1. Kaji kesiapan 1. Mengetahui tingkat
tindakan klien dan pengetahuan klien dan
keperawatan selama keluarganya untuk keluarga.
1x24 jam belajar.
diharapakan Klien 2. Data dasar untuk
dan keluarga 2. Kaji penjelasan dan indikasi yang
mengungkapkan pengalaman klien menunjukkan harapan klien
pemahaman dan keluarga. serta keluarganya.
penanganan luka 3. Memberi arah yang
bakar dgn kriteria spesifik pada klien.
hasil : 3. Jelaskan
- Menyatakan pentingnya 4. Kejujuran
dasar pemikiran partisipasi klien meningkatkan harapan yang
untuk berbagai dalam perawatan. realistis.
aspek 4. Jelaskan lama
penanganan yang waktu untuk
berbeda. sembuh.
- Klien dan
keluarganya turut
berpartisipasi
dalam menyusun
rencana
penatalaksanaan.
Diagnosa keperawatan: Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
Setelah diberikan - Gunakan - Meminimalkan risiko
tindakan tindakan asepsis kontaminasi silang.
keperawatan selama dalam semua
3x24 jam aspek
diharapkan resiko perawatan - Menghindari agens
infeksi tidak terjadi klien. penyebab infeksi.
dgn kriteria hasil: - Lakukan
- Tidak ada skrining - Sumber potensial bagi
gejala dan tanda terhadap para pertumbuhan bakteri.
infeksi. pengunjung.
- Hasil kultur - Singkirkan - Mengetahui adanya
normal. tanaman dan infeksi lokal.
- Vital sign bunga dari - Mengetahui tingkat
stabil kamar klien. infeksi, merencanakan
- Inspeksi luka. antibiotik yang tepat.
- Mengurangi jumlah
- Pantau hitung bakteri.
leukosit, hasil - Mengurangi potensi
kultur, dan tes kolonisasi bakteri pada
sensitivitas. luka bakar.
- Ganti linen dan - Kolaborasi :
personal Membantu untuk
hygiene. mencegah/,mengontrol
- Kolaborasi : infeksi luka yg dpt
Berikan agen menyebabkan kerusakan
topikal sesuai jaringan lanjut
indikasi contoh ;
silver sulfadiazin
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
(silvaden), mafedin
asetat (sulfamilon).

Diagnos keperawatan : PK : insufisiensi ginjal

Memantau dan 1. Pantau tanda dan 1. Hipovolemia dan hipotensi
meminimalkan gejala dari mengaktifasi sistem renin
komplikasi insufisiensi ginjal. angiotensin mengakibatkan
insufisiensi ginjal. tahanan vaskuler ginjal
meningkat.
2. Catat cairan masuk 2. Berhubungan dengan
dan keluar kelebihan masukan cairan.
3. Pantau tanda-tanda 3. Asidosis diakibatkan oleh
dan gejala asidosis ketidakmampuan ginjal
metabolik mengeksresikan ion
hidrogen posfat, sulfat dan
keton

Diagnosa keperawatan :PK : Perdarahan GI

Memantau dan 1. Pantau tanda dan 1. Deteksi dini dapat
menangani gejala perdarahan membantu dalam
komplikasi gastrointestina menentukan intervensi
perdarahan GI

2. Pantau hemoglobin, 2. Nilai laboratorium ini

hematokrit, jumlah menggambarkan
sel darah merah, keefektifan pengobatan
trombosit, SGOT,
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
SGPT, BUN
3. Pantau tanda-tanda 3. Pemantauan yang teliti
vital secara teratur dapat mendeteksi
perubahan dini dari volume
darah
Diagnosa keperawatan : PK : Ileus paralitik
Mengatasi dan 1. Pantau tanda-tanda 1. Membantu dalam
meminimalkan dari illeus paralitik menentukan intervensi
komplikasi illeus 2. Pantau fungsi usus 2. Pembedahan dan anastesi
paralitik menurunkan intervensi dari
usus dan menurunkan
peristaltik usus serta
kemungkinan
menyebabkan ileus
paralitik
Diagnosa keperawatan : PK : Sepsis
Memantau dan 1. Pantau tanda dan 1. Membantu dalam
menangani gejala septikemia menentukan intervensi
komplikasi 2. Pantau perubahan 2. Membantu dalam
septikemia dalam mental, menentukan intervensi
kelemahan,
malaisea,
hipotermia,
anoreksia

3. Perawatan Luka Bakar Selama Fase Rehabilitasi

b. Diagnosa keperawatan

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan raasa nyeri ketika

melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot

 dan ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas d.d klien mengeluh

badan lemas, klien tampak pucat.

2. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada

penampakan fisik dan konsep diri d.d adanya lesi pada kulit,

tampak ada bekas luka bakar.

3. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah sesudah klien

pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut d.d klien

banyak bertanya tentang penyakitnya.

ii. Perencanaan

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan raasa

nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan

ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas d.d klien mengeluh badan lemas,

klien tampak pucat.

Setelah diberikan 1. Redakan rasa 1. Membantu klien untuk
tindakan nyeri, cegah gejala menyimpan tenaga untuk
keperawatan selama menggigil atau panas keperluan aktivitas
3x24 jam dan tingkatkan terapiutik.
diharapkan integritas fisik pada
Memperlihatkan semua sistem tubuh.
toleransi terhadap 2. Latihan 2. Mencegah atropi otot.
aktivitas yang fisioterapi. 3. Digunakan untuk
diperlukan untuk 3. Pantau perasaan menentukan tingkat aktivitas
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
melaksanakan panas, letih, dan yang diperlukan.
aktivitas sehari-hari toleransi nyeri.
yang diinginkan
dgn kriteria hasil : 4. Memperbaiki toleransi
- Memperole 4. Jadwalkan terhadap aktivitas fisik.
h cukup tidur aktivitas klien.
setiap hari.

- Memperliha
tkan peningkatan
toleransi dan
ketahanan fisik
yang bertahap
dalam
pelaksanaan
aktivitas fisik.
- Dapat
berkonsentrasi
ketika bercakap-
cakap.
- Memiliki
energi untuk
mempertahankan
aktivitas sehari-
hari yang
diinginkan.
Diagnosa keperawatan: Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan
perubahan pada penampakan fisik dan konsep diri d.d adanya lesi pada kulit,
tampak ada bekas luka bakar
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Setelah diberikan 1. Sediakan waktu 1. Membantu klien
tindakan untuk mendengarkan menangani perasaanya.
keperawatan selama dan memberikan
3x24 jam dukungan yang
diharapkan klien realistik.
Beradaptasi dengan 2. Nilai reaksi 2. Menggali adanya
citra tubuh yang psikososial klien kecemasan dan memahami
berubah dgn secara konstan. ketakutan klien.
kriteria hasil : 3. Secara aktif 3. Klien dapat menerima
- Mengutarak promosikan citra atau menghadapi persepsi
an deskripsi yang tubuh yang sehat dan orang lain tentang
tepat tentang konsep diri pada kecacatan.
berbagai klien-klien luka
perubahan pada bakar yang berhasil
citra tubuh pasca diselamatkan.
luka bakar.
- Menerima 4. Kenali keunikan
penampakan klien. 4. Membantu klien untuk
fisiknya. menghargai diri sendiri.
- Menggunak
an protesa jika
dikehendaki.
- Bersosialisa
si dengan orang
lain.
- Mencari dan
mencapai
pengembalian
kepada peranan.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah

sesudah klien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut d.d klien

banyak bertanya tentang penyakitnya.

Setelah diberikan 1. Ikutsertakan 1. Keluarga ikut
tindakan keluarga dalam berpartisiasi dalam
keperawatan selama perencanaan dan perawatan.
1x24 jam pelaksanaan
diharapkan perawatan.
Memperlihatkan 2. Ajarkan kepada
pengetahuan klien dan keluarga 2. Pelajaran untuk
tentang perawatan cara perawatan luka, membantu mereka
mandiri dan pelaksanaan latihan, memenuhi kebutuhan
perawatan tindak pemakaian pakaian mendatang.
lanjut yang tekan dan perawatan 3. Gatal, lepuh dan
diperlukan dgn tindak lanjut. sensitivitas luka yg
kriteria hasil: 3. Diskusikan sembuh/sisi graft dpt
- Menguraika perawatan kulit diharapkan selama waktu
n prosedur contoh penggunaan lama.
pembedahan dan pelembab dan
penanganan pelindung sinar
dengan akurat. matahari.
- Mengutarak
an rencana
perawatan tindak
lanjut.
- Memperliha
tkan kemampuan
untuk
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
melaksanakan
perawatan luka
dan latihan
rentang gerak.
- Mengidentif
ikasi sumber
untuk dihubungi
jika timbul
masalah khusus.
Evaluasi

1. Fase Darurat/Resusitasi

1. Pertukaran gas kembali adekuat

2. Perfusi jaringan kembali adekuat

3. Bersihan jalan nafas kembali efektif

4. Pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit optimal

5. Suhu tubuh klien kembali normal (36-37˚C)

6. Nyeri klien berkurang

2. Fase Akut

1. Nyeri klien berkurang

2. Keseimbangan cairan optimal

3. Integritas kulit membaik

4. Pemenuhan nutrisi adekuat

5. Pencapaian mobilitas fisik yang optimal

6. Ansietas berkurang

7. Klien dan keluarga paham tentang penyakitnya

8. Resiko infeksi tidak terjadi

9. Tidak terjadi komplikasi pada ginjal

10. Tidak terjadi perdarahan GI

11. Tidak terjadi komplikasi ileus paralitik

12. Tidak terjadi sepsis

3. Fase Rehabilitasi

1. Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari

2. Klien mampu beradaptasi dengan citra tubuh yang berubah

3. Klien dan keluarga paham tentang penyakitnya

 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis

Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G.2001.Keperawatan Medikal-Bedah.

Edisi 8. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC

http://askeplukabakar.html.co.id