KETEPATAN PENGGUNAAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM PENULISAN

DIAGNOSIS PADA LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN
WONOGIRI

Sri Mariyati1, Sri Sugiarsi2

Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2
atickaia@aol.com1, sri_sugiarsi@yahoo.com2

ABSTRAK

Terminologi medis merupakan sarana komunikasi antar petugas kesehatan. Terminologi medis yang tercantum
pada diagnosis seharusnya ditulis dengan terminologi medis yang tepat dan memiliki nilai informatif agar dapat
membantu petugas koding mengklasifikasikan pada kondisi dalam kategori ICD yang paling spesifik.Tujuan
penelitian ini adalah mengetahui ketepatan penggunaan terminologi medis dalam penulisan diagnosis pada lembar
ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri.
Hasil survei pendahuluan yang dilakukan terhadap 10 dokumen rawat inap bulan Maret tahun 2012 di RSUD dr.
Soediran Mangun Sumarso Kab. Wonogiri menunjukkan bahwa penggunaan terminologi dalam penulisan diagnosis
dengan singkatan yang tidak tepat sebesar 50 % dan istilah tidak tepat sebesar 50%.
Jenis Penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah
seluruh dokumen rekam medis rawat inap di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri. Besar
populasi adalah 1248 lembar ringkasan masuk dan keluar pada bulan Maret tahun 2012.Teknik pengambilan
sampling dengan sampling sistematis.Besar sampel yang digunakan 125 lembar ringkasan masuk dan keluar.
Analisis data menggunakan analisis deskriptif.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan terminologi medis dalam penulisan diagnosis dengan
singkatan yang tepat sebesar 48 (48%) sedangkan yang tidak tepat sebesar 52 (52%). Penggunaan terminologi
medis dalam penulisan diagnosis dengan istilah yang tepat sebesar 53 (61,63%) sedangkan istilah yang tidak tepat
sebesar 33 (38,37%). Hal ini disebabkan petugas medis kurang memahami tata cara penulisan diagnosis sesuai
dengan ICD 10 volume 3.
Hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa tingkat penggunaan terminologi medis dalam penulisan diagnosis
dengan singkatan yang tepat sebesar 48% dan istilah yang tepat sebesar 61,63 %. Disarankan menggunakan
terminologi medis yang tepat untuk menunjang keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD-10.

Kata kunci : Terminologi Medis, Penulisan Diagnosis,
Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
PENDAHULUAN
Diagnosis adalah identifikasi terhadap penyakit
yang diderita oleh pasien. Dalam formulir ringkasan
masuk dan keluar (RM 1) terdapat beberapa diagnosis
diantaranya diagnosis masuk, diagnosis akhir, diagnosis
lain dan diagnosis komplikasi. Diagnosis akhir
merupakan diagnosis yang ditangani atau diperiksa
selama episode perawatan yang relevan. Diagnosis ini
seharusnya ditulis dengan terminologi medis yang tepat
dan memiliki nilai informatif agar dapat membantu
pengode mengklasifikasikan pada kondisi dalam
kategori ICD yang paling spesifik. Menurut Nuryati
(2010) terminologi medis adalah sarana komunikasi

78 Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VIII.NO.1, Maret 2014

antara mereka yang berkecimpung langsung atau tidak
langsung dibidang pelayanan kesehatan.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
dijelaskan bahwa salah satu kompetensi perekam medis
adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan
medis.
Hasil survei pendahuluan yang dilakukan terhadap
10 dokumen rawat inap bulan Maret tahun 2012 di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun
Sumarso Kabupaten Wonogiri menunjukkan bahwa
penggunaan terminologi medis dalam penulisan
diagnosis berdasarkan singkatan yang tidak tepat
sebesar 50 % sedangkan ketidaktepatan bahwa
penggunaan terminologi medis dalam penulisan
diagnosis berdasarkan istilah yang tidak tepat sebesar
50 %. Salah satu diagnosis yang tertulis pada lembar
ringkasan masuk dan keluar adalah DBD grade III.
Hal tersebut tidak tepat karena dilihat dari struktur
singkatan dan istilah merupakan penulisan diagnosis
tidak tepat. Penulisan diagnosis yang tepat seharusnya
Dengue Hemorrhagic Fever. Hal ini perlu dilakukan
karena penulisan diagnosis yang seragam dapat
meningkatkan kualitas manajemen data dan sarana
komunikasi antara petugas kesehatan. Berdasarkan
data tersebut maka perlu dilakukan penelitian yang
membahas tentang ketepatan penggunaan terminologi
medis dalam penulisan diagnosis pada lembar ringkasan
masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang akan dilakukan adalah
penelitian deskriptif. penelitian yang menggambarkan
ketepatan penggunaan terminologi medis dalam
penulisan diagnosis pada lembar ringkasan masuk
dan keluar. Populasi dalam penelitian adalah seluruh
dokumen rekam medis rawat inap di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Wonogiri tahun 2012.
Besar populasi pada bulan maret tahun 2012 sejumlah
1248 dokumen rekam medis. Teknik pengambilan
sample (sampling) menggunakan sampling sistematis.
Instrumen yang digunakan adalah checklist dan
pedoman wawancara. Cara pengumpulan data dilakukan
dengan cara observasi dan wawancara. Analisis data
menggunakan analisis deskriptif.
HASIL
1. Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis
Dalam Penulisan Diagnosis Pada Lembar
Ringkasan Masuk Dan Keluar Di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soediran Mangun Sumarso
Kabupaten Wonogiri
Diagnosis akhir merupakan diagnosis yang
dijadikan dasar perawatan pasien selama periode
perawatan. Diagnosis ini terdapat pada beberapa
formulir di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Wonogiri.. Dalam penelitian ini formulir yang
digunakan adalah formulir ringkasan masuk dan
keluar (RM 1), karena formulir ini adalah formulir
yang mencakup hasil perawatan pasien secara
lengkap.
Berikut tabel rekapitulasi ketepatan
penggunaan terminologi medis dalam penulisan
diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
Tabel 1
Rekapitulasi Ketepatan Penggunaan
Terminologi Medis Dalam Penulisan
Diagnosis Pada Lembar Ring ma penggunaan
singkatan berdasarkan terminologi medis pada
penulisan diagnosis.
a. P e n g g u n a a n S i n g k a t a n Ya n g Te p a t
Berdasarkan Terminologi Medis Pada
Penulisan Diagnosis Lembar Ringkasan
Masuk Dan Keluar Tahun 2012 Di Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun
Sumarso Kabupaten Wonogiri
Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis ... 79
 Tabel 2
No Penulisan Singkatan Jumlah
Penggunaan Singkatan Berdasarkan
34 Post re-SCTP emergency pada 1
Terminologi Medis Pada Penulisan Diagnosis sekundigravida L-aterm
Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar 35 Bekas TB 1
Tahun 2012 Di Rumah Sakit Umum Daerah 36 PBS pada primipara h.aterm 1
dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten 37 Tumor mammae (D) susp Fibrocystic 1
Wonogiri 38 CKD 2
39 DM Odem anasarca 1
No Penulisan Singkatan Jumlah
40 PPS pada Primipara h.aterm 1
1 PPH 1
Jumlah 48
2 GEA 2
Data selengkapnya terlampir
3 PPS 1
4 Asma b 1 Tabel 2 menunjukkan penggunaan terminologi
5 CKD+ Ulkus DM (D/S) cruris 1 medis dalam penulisan diagnosis berdasarkan
6 DHF 1
singkatan yang tepat. Hal ini dapat dilihat pada
7 DM 5
kasus nomor 1 yaitu pada diagnosis PPH yang
8 DM tp II 2
merupakan singkatan dari Postpartum Hemorrhage
9 IUD 1 dan pada kasus nomor 2 yaitu pada diagnosis GEA
10 Ab Imm 1
yang merupakan singkatan dari Gastroenteritis
11 SNN+(D) 1
12 S u s p . F i s t u l a Ve n e a Ve s i c a 1 akut. Penulisan diagnosis dengan menggunakan
Vascinalis singkatan yang tepat paling banyak terdapat pada
13 GE Akut 2 diagnosis DM sejumlah 5 diagnosis.
14 TB Paru BTA+3 1
15 HT 1 b. Penggunaan Singkatan Yang Tidak Tepat
16 DM Ulkus 1 Berdasarkan Terminologi Medis Pada Penulisan
Diagnosis Lembar Ringkasan Masuk Dan
17 SCI th XI-XII # Compusio 1
Keluar Tahun 2012 Di Rumah Sakit Umum
18 Ca. mammae s T3N0P0 1 Daerah dr. Soediran Mangun Sumarso
19 Asma br 1 Kabupaten Wonogiri
20 Decomp Cordis IHD 1
21 CKD HT 1 Tabel 3
22 Ca mammae (D) 1 Penggunaan Singkatan Tidak Tepat
23 BPH+massa utra vesica (dd/term/ 1 Berdasarkan Terminologi Medis Pada
cystitis)
Penulisan Diagnosis Lembar Ringkasan
24 Post SCTP emergency 1
Masuk dan Keluar Tahun 2012 Di Rumah
25 Decomp Cordis 1
26 Union#RU 1
Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun
27 HIL Inc Tereduksi 1 Sumarso Kabupaten Wonogiri
28 Kemoterapi I a/i ca mammae 1 No Penulisan Singkatan Jumlah
29 C cold 1
1 Riw.APH e/c susp. PPt pada 1
30 Obs. Prolonged Fever 1 sekundigravida h.preterm bdp sc 7
31 Os. Ptergyum 1 th yll
32 Fraktur Costae (III) (IX) (s) lat 1 2 ISPA 4
Superior 3 PEB pada secundipara janin tunggal 1
33 Post re-SCTP em a/I Fetal 1 hidup hamil aterm
compromise 4 CKR 3

80 Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VIII.NO.1, Maret 2014

 yang tidak tepat. Hal ini dapat dilihat pada
No Penulisan Singkatan Jumlah
kasus nomor 4 yaitu pada diagnosis CKR yang
5 APH e/c PPT dlm persalinan 1
6 Post SCTP-em pada PEB h.aterm 1 merupakan singkatan dari cedera kepala ringan.
7 DBD grade III 1 Penulisan diagnosis dengan menggunakan
8 h. post date 1 singkatan tidak tepat paling banyak terdapat pada
9 V.Laceratum post fracture 1
diagnosis ISPA sejumlah 6 diagnosis.
10 Postpartus spontan pada multipara 1
h.aterm 3. Ketepatan penggunaan Istilah berdasarkan
11 Postpartus spontan pada primigravida 1 terminologi medis dalam penulisan diagnosis
h.aterm pada lembar ringkasan masuk dan keluar
12 KPD dengan riw.sc 1 tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Daerah
13 CH 1 dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten
14 Postpartum spontan pd multipara 1 Wonogiri
15 Re SCTP efektif pd PEB KPD 1
secundigravida h.pretem sc 18 bulan
Berdasarkan hasil pengamatan terhadap
yll penggunaan terminologi medis dalam penulisan
16 Preeclamsia berat bdp 1 diagnosis di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
17 Post partus spontan pada KPD 1 jam 1
primipara h.aterm Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri,
18 PPOK 6 berikut hasil rekapitulasi penggunaan istilah pada
19 PPS pada multigravida h.aterm 1 penulisan diagnosis.
20 ISK 3
a. Penggunaan Istilah Yang Tepat Berdasarkan
21 Postpartus spontan pada 2
sekundigravida dg KPD Terminologi Medis Pada Penulisan Diagnosis
22 BBLR 1 Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
23 Neo BBL cb SMK SCTP 1 Tahun 2012 Di Rumah Sakit Umum Daerah
24 Neo BBL cb SMK 3
dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten
25 Riw.sc 1
Wonogiri
26 KDK 1
27 KPD 2,8 Jam pada primipara hamil 1 Tabel 4
aterm
Penggunaan Istilah Yang Tepat
28 PPS pada primipara h.aterm dg KPD 1
9 jam Berdasarkan Terminologi Medis Pada
29 Gx penyesuaian 1 Penulisan Diagnosis Lembar Ringkasan
30 Bronchitis PPOK 1
Masuk dan Keluar Tahun 2012 Di
31 Asfiksia berat 1
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soediran
32 Neonates aterm/BBLR 1
33 Vulnus laceratum upper orbita (s) 1 Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri
palpebra SUb No Penulisan Istilah Jumlah
34 CKR +Vulnus mens (D) patella (D) 1 1 Neonates aterm 2
35 Struma lab dx 1 2 Vulnus laceratum+calcaneus 1
36 Postpartus spontan primipara h.aterm 1 3 Tumor mammae (D) susp 1
37 Psp 1 fibrocystic
Jumlah 52 4 Abortus incomplete 1
Data selengkapnya terlampir 5 Appendicitis infiltrat 1
6 Post kuretase a/I abortus 1
Tabel 3 menunjukkan penggunaan terminologi incomplete
medis penulisan diagnosis berdasarkan singkatan 7 Vertigo central 1

Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis ... 81

 No Penulisan Istilah Jumlah No Penulisan Istilah Jumlah
8 Melena 1 47 Os ptergyum 1
9 Pneumonia 1 48 Fraktur costae (III) (IX) (s) 1
10 Low back pain 1 lat superior
11 Susp.fistula venea vesica 1 49 Postpartum spontan 1
vascinalis primipara h.aterm
12 Tifoid fever 1 50 Neonatus premature/BBLR 1
13 h.postdate 1 51 Post partus spontan pada 1
sekundipara dg KPD
14 Bronchitis PPOK 1
52 Ca mammae (D) 1
15 DM odem anasarca 1
Jumlah 53
16 Sinusitis ethmoidale 1
17 Stroke non hemorrhagic 1 Data selengkapnya terlampir
18 Vulnus laceratum upper 1 Tabel 4 menunjukkan penggunaan
orbita palpebra sub
terminologi medis dalam penulisan diagnosis
19 Febris convulsi 1
20 Syncope bleeding 1 berdasarkan istilah yang tepat. Hal ini
21 Appendicitis acut 1 dapat dilihat pada kasus nomor 4 yaitu pada
22 Vertigo 1 diagnosis abortus incomplete. Penulisan
23 Anemia 1
diagnosis dengan menggunakan istilah yang
24 Hematemesis 1
tepat paling banyak terdapat pada diagnosis
25 Antepartum hemoragik 1
No Penulisan Istilah Jumlah neonates aterm sejumlah 2 diagnosis.
26 PBS pada primipara h.atern 1 b. Penggunaan Istilah Yang Tidak Tepat
27 v.laceratum post fraktur 1
Berdasarkan Terminologi Medis Pada
28 Post SCTP-em pada PEB 1
h.atern Penulisan Diagnosis Lembar Ringkasan
29 Union #RU 1 Masuk Dan Keluar Tahun 2012 Di Rumah
30 DM ulkus 1 Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun
31 Ca mammae s T3N0P01 1
Sumarso Kabupaten Wonogiri
32 GE akut 1
33 CKD + ulkus DM (D/S) 1 Tabel 5
cruris
Penggunaan Istilah Yang Tidak Tepat
34 Asma b 1
Berdasarkan Terminologi Medis Pada
35 Pt.spontan 1
36 Asma br 1 Penulisan Diagnosis Lembar Ringkasan
37 Struma lab dx 1 Masuk Dan Keluar Tahun 2012 Di
38 Decomp cordis IHD 1 Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soediran
39 CKR+Vulnus mens (D) 1
Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri
patella (D)
40 Decomp cordis 1 No Penulisan istilah Jumlah
41 PPS pada primipara h.aterm 1 1 Suspect demam dengue 1
dg KPD 9 jam 2 Erupsi obt 1
42 Diare akut 1 3 Placenta letak rendah 1
43 Neonates aterm/BBLR 1 4 Demam berdarah 2
44 Kemoterapi I a/I ca mammae 1 5 Kala II tak maju e/c kejan ibu 1
45 C cold 1 tidak adekuat
46 Obs prolong fever 1 6 Demam dengue 1

82 Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VIII.NO.1, Maret 2014

 PEMBAHASAN
No Penulisan istilah Jumlah
7 Primigravida hamil post date 1
1. Mengetahui ketepatan penggunaan singkatan
8 Bekas TB 1 berdasarkan terminologi medis pada penulisan
9 Secundipara hamil post date 1 diagnosis lembar ringkasan masuk dan keluar
10 Post re-SCTP emergency 1 tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Daerah
pada sekundigravida L-aterm dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten
11 APH e/c PPt dlm persalinan 1 Wonogiri
12 Post re-SCTP em a/I fetal 1
compromise Terminologi medis adalah ilmu tentang istilah
13 Post partus spontan pada 1 medis yang digunakan sebagai sarana komunikasi
multipara h.aterm
bagi orang-orang yang berperan langsung atau
14 Postpartus spontan pada 1
primigravida h.aterm tidak langsung dibidang pelayanan kesehatan.
15 KPD dengan riw sc 1 Terminologi medis harus sesuai dengan istilah yang
16 Preeclampsia berat bdp 1 digunakan dalam suatu sistem klasifikasi penyakit
17 PPS pada multigravida 1
h.aterm untuk menunjang keakuratan kode penyakit
18 TB paru BTA +3 1 (Hatta, 2010). Dalam sistem klasifikasi penyakit
19 KPD 2,8 jam pada primipara 1 (ICD-10) istilah medis yang digunakan terdiri dari
hamil aterm
terminologi medis murni dan bahasa medis. Tidak
20 Gemelli 2
21 HIL inc tereduksi 1 semua bahasa medis merupakan terminologi medis,
22 Gx penyesuaian 1 karena pada prinsipnya terminologi medis dapat
23 Neonates aterm asfiksia berat 1 dipecah kedalam unsur-unsur terminologi medis
24 PPS pada primipara h.aterm 1 yaitu prefix, word root, dan suffix. Berdasarkan
25 DBD Grade III 1
tabel 1 diketahui jumlah penggunaan singkatan
26 PEB pada secundipara janin 1
tunggal hidup hamil aterm pada penulisan diagnosis yang tepat sebanding
27 Postpartum spontan pd 1 dengan penggunaan singkatan yang tidak tepat.
multipara
Salah satu kasus penggunaan singkatan yang
28 Post partus spontan pada 1
KPD 1 jam primipara h.aterm tepat adalah PPH yang merupakan singkatan dari
29 BPH + massa utra vesica (dd/ 1 postpartum hemorrhage yang berarti perdarahan
term/cystitis)
pasca melahirkan yang melebihi 500 ml yang
30 Post SCTP emergency 1
31 Asfiksia berat 1 terjadi setelah bayi lahir. Penulisan istilah yang
Jumlah 33 tepat dipengaruhi oleh peran petugas medis yang
Data selengkapnya terlampir memperhatikan penggunaan singkatan yang umum
Tabel 5 menunjukkan penggunaan digunakan dan memahami penggunaan terminologi
terminologi medis dalam penulisan diagnosis medis yang benar dalam penulisan diagnosis. Hal
berdasarkan istilah yang tidak tepat . Hal ini dilakukan untuk mempermudah pemahaman
ini dapat dilihat pada kasus nomor 3 yaitu tenaga kesehatan lainnya terhadap diagnosis
diagnosis placenta letak rendah. Penulisan yang tertulis dan menghindari adanya kesalahan
diagnosis dengan menggunakan istilah tidak persepsi.
tepat paling banyak terdapat pada diagnosis
Berdasarkan tabel 3 salah satu penggunaan
demam berdarah dan Gemelli sejumlah 2
singkatan yang tidak tepat dalam penulisan
diagnosis.

Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis ... 83

 diagnosis adalah ISPA yang merupakan singkatan
dari infeksi saluran pernapasan atas. Singkatan ini
seharusnya ditulis dengan istilah medis infection
upper respiratory. Dalam penggunaan singkatan
tidak tepat ditemukan adanya singkatan bahasa
medis yang merupakan campuran antara bahasa
Indonesia dan bahasa inggris. Hal ini terjadi
karena sebagian singkatan medis dengan bahasa
Indonesia lebih familiar dibandingkan dengan
singkatan istilah medis yang benar. Apabila
ditemukan diagnosis yang ditulis dengan singkatan
bahasa Indonesia pengode harus menterjemahkan
kedalam terminologi medis untuk menentukan
lead term dalam pengodean. Apabila pengode salah
memilih terminologi medis dapat mempengaruhi
keakuratan kode yang dihasilkan. Maka sebaiknya
petugas medis menulis diagnosis dengan singkatan
terminologi medis yang tepat untuk menghindari
adanya kesalahan persepsi antara pengode dengan
petugas medis.
2. Mengetahui ketepatan penggunaan istilah
berdasarkan terminologi medis pada penulisan
diagnosis lembar ringkasan masuk dan keluar
tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten
Wonogiri
Penggunaan lebih dari satu perolehan istilah
untuk penyakit yang sama menyulitkan dalam
pengumpulan dan perolehan informasi morbiditas
dan mortalitas yang akurat dan tepat (Hatta,
2010). Berdasarkan tabel 1 penggunaan istilah
yang tepat dalam penulisan diagnosis sebesar 53
(61,63%) lebih besar daripada yang tidak tepat
yaitu 33 (38,37%). Salah satu penulisan diagnosis
dengan istilah medis yang tepat adalah abortus
incomplete yang memilki arti yaitu berakhirnya
suatu kehamilan oleh akibat – akibat tertentu
pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22
minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk
84 Jurnal Rekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VIII.NO.1, Maret 2014
hidup di luar kandungan. sebagian hasil konsepsi
telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang
tertinggal. Penulisan diagnosis dengan singkatan
yang tepat didukung oleh peran petugas medis
yang menguasai terminologimedis dengan baik.
Berdasarkan tabel 5 salah satu diagnosis yang
ditulis dengan istilah tidak tepat adalah diagnosis
placenta letak rendah, seharusnya diagnosis ini
ditulis dengan istilah low implantation of placenta
yang memiliki arti tepi plasenta berada 3 – 4 cm
diatas pinggir pembukaan. Penulisan diagnosis
dengan istilah tidak tepat dapat terjadi karena
petugas medis tidak memahami penulisan diagnosis
dengan terminologi medis yang benar. Hal ini
menyebabkan ketidakseragaman dalam penulisan
diagnosis sehingga mempengaruhi kualitas data
rekam medis. Selain itu kurangnya sosialisasi
tentang penggunaan terminologi medis yang tepat
kedalam prosedur tetap pengkodean dan BPPRM,
sehingga petugas medis belum mengetahui secara
luas dampak yang ditimbulkan dari ketidaktepatan
penggunaan terminologi medis. Berdasarkan hasil
wawancara terdapat diagnosis yang kurang sesuai
dengan keadaan pasien. Pengode harus melakukan
verifikasi diagnosis dan tindakan kedalam lembar-
lembar lain kemudian baru ditetapkan kode dari
diagnosis tersebut sehingga telaah secara konkuren
juga dapat mencegah resiko manajemen yang bisa
merugikan secara finansial baik yang disebabkan
karena kesalahan penentuan diagnosis ataupun
kode. Ketidaktepatan penggunaan terminologi
medis dapat berdampak pada sarana komunikasi
antara petugas kesehatan mengingat fungsi utama
terminologi adalah sebagai sarana komunikasi.
Untuk mengatasi adanya kesalahan pemahaman
diagnosis antara pengode dengan dokter yang
bersangkutan, apabila pengode menemukan
diagnosis dengan singkatan yang belum familiar
harus bertanya langsung kepada dokter yang
 bersangkutan perihal diagnosis tersebut. Hal
ini sesuai dengan Hatta (2010) bahwa pengode
profesional harus berkonsultasi dengan dokter
untuk klarifikasi dan kelengkapan pengisian
data diagnosis dan tindakan. Untuk mengatasi
kurangnya sosialisasi dilingkungan petugas medis
maka pengode profesional sebagai tim kesehatan
harus menyosialisasikan ketepatan pengguaan
terminologi medis kepada dokter dan tenaga
kesehatan lain dengan melibatkan birokrasi hukum
kedokteran dan direksi rumah sakit. Sehingga
mampu menghasilkan kebijakan yang tepat bagi
seluruh pihak. Maka sebaiknya diagnosis ditulis
dengan terminologi medis yang tepat untuk
mempermudah pengode dalam mengklasifikasikan
kedalan ICD 10 Volume 3.
SIMPULAN
1. Ketepatan penggunaan singkatan yang tepat
berdasarkan terminologi medis pada penulisan
diagnosis lembar ringkasan masuk dan keluar
tahun 2012 sebesar 51 (50%) sebanding dengan
penggunaan singkatan yang tidak tepat.
2. Ketepatan penggunaan istilah yang tepat
berdasarkan terminologi medis pada penulisan
diagnosis lembar ringkasan masuk dan keluar
tahun 2012 sebesar 51(63,75%) lebih besar
daripada yang tidak tepat 29 (36,25%)
DAFTAR PUSTAKA
Arief Mochammad TQ. 2009. Pengantar Metodologi
Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Edisi ke-2.
Surakarta : LPP UNS dan UNS Press
Departemen Kesehatan RI. Badan PPSDM. 2007.
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Jakarta: Badan PPSDM
Hatta Gemala R (ed.). 2010. Pedoman Manjemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: UI-Press
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi
Penerapan Penelitian Ilmu Keperawatan. Edisi
ke-2. Jakarta: Salemba Medika
Nuryati. 2011. Terminologi Medis Pengenalan Istilah
Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media
Sugiarsi S dan Ninawati. 2012. Pengaruh Beban
Kerja Coder Dan Ketepatan Terminologi Medis
Terhadap Keakuratan Kode Diagnosis Utama
Penyakit Di Rsud Sukoharjo Tahun 2012.
APIKES Mitra Husada Karanganyar
Sugiyono. 2010. Statistik Untuk Penelitian. Edisi ke-17.
Bandung: Alfabeta
WHO. 2005. !"#$!%"&'!%() *"%"&+"&,%() -(%++&.,%"&'!)
of Disease and Related Health Problem Tenth
Revision. Volume 1.
_____. 2005. !"#$!%"&'!%() *"%"&+"&,%() -(%++&.,%"&'!)
of Disease and Related Health Problem Tenth
Revision. Volume 2.
_____. 2005. !"#$!%"&'!%() *"%"&+"&,%() -(%++&.,%"&'!)
of Disease and Related Health Problem Tenth
Revision. Volume 3.
Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis ... 85