FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (SIP DOKTER)

Nomor : Maba, 2021

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bupati
Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten
Di –

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.
Alamat : Jln.
Nomor Telp. / HP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR :
Tahun Lulus :
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2052/MENKES/PER/X/2021 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Dokter (SIP Dokter).
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan:
1. Copy KTP
2. Copy STR (Legalisir)
3. Copy Ijazah (Legalisir)
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Surat Keterangan dari Pimpinan (bagi PNS/ TNI/ Polri)
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan bekerja pada
sarana yang bersangkutan
7. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. Copy BPJS
Demikian permohonan saya, atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr.