FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2021
Status Hari Usia Kehamilan Status Penerimaan In
No Kehmil Perkira dan Persalinan
Nama

(Tgl/Bln
Pemerik

Pemerik
Kehamil

Kehamil

Konsum
Dapat &
Tanggal
No Register Ibu an an Lahir

Melahir

si Pil Fe
(Bulan)

/Thn)

Nifas
saan

saan
Usia
(KIA) (KEK/R (Tgl/Bl

kan
an

an
ISTI) n/Thn)

a b c d e f g h i
11701024404950001
Endang Sin N 20-03-2021 7 Bulan √ √ X
2 170102660Helmi N 17-05-2021 6 Bulan √ √ X
3 170102480Hepti Puspi RESTI 02-06-2021 5 Bulan √ √ X
4 170104500Sujiyanti N 17-06-2021 4 Bulan √ √ X
5 170102500Yesi Naini N 17-07-2021 3 Bulan √ √ X
6 170102480Rita Gusnit RESTI 15-08-2021 3 Bulan √ √ X
7 170110690Mayu Ega KEK 30-09-2021 1 Bulan √ √ X
 Konselin
g Gizi

√
√
√
√
√
√
√
(Kelas
IH)
Kunjung
ANAN IBU HAMIL

X
X
X
X
X
X
X
K
an
Rumah
Kepemil
ikan

√
√
√
√
√
√
√
Akses
Status Penerimaan Indikator

Air
Bersih
Kepemil

√
√
√
√
√
√
√
m

ikan
Jamban

Jaminan

√
√
√
√
√
√
√
n

Kesehat
an
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
Status Hari BULAN : FEBRUARI 2021
No Kehmil Perkira Usia Kehamilan Status Penerimaan In
Nama
No Register Ibu an an Lahir dan Persalinan

Nifas
Kons
Tang

umsi
Mela

saan

saan
/Bln
amil

amil
Pem

Pem
Usia

(Bul
hirk

erik

erik
(Tgl

an&
Dap
Keh

Keh
/Th
(KIA) (KEK/R (Tgl/Bl

an)
gal

Pil
an

Fe
n)
an

at
ISTI) n/Thn)
a b c d e f g h i
11701024404950001
Endang Sin N 20-03-2021 8 Bulan √ √ X
2 170102660Helmi N 17-05-2021 7 Bulan √ √ X
3 170102480Hepti Puspi RESTI 02-06-2021 6 Bulan √ √ X
4 170104500Sujiyanti N 17-06-2021 5 Bulan √ √ X
5 170102500Yesi Naini N 17-07-2021 4 Bulan √ √ X
6 170102480Rita gustin RESTI 15-08-2021 4 Bulan √ √ X
7 170110690Mayu Ega KEK 30-09-2021 2 Bulan √ √ X
 Kons
eling
Gizi

√
√
√
√
√
√
√
(Kel
as
Kunj
IH)
unga
ANAN IBU HAMIL

X
X
X
X
X
X
X
K
n
Rum
Kep
ah
emil
l ikan

√
√
√
√
√
√
√ Akse
Status Penerimaan Indikator

s Air
Bers
Kep
ih
emil

√
√
√
√
√
√
√
m

ikan
Jam
ban
Jami
nan
√
√
√
√
√
√
√
n

Kese
hata
n
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN : MARET 2021
Usia Kehamilan Status Penerimaan In
dan Persalinan
Status Hari

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
No Kehmil Perkira

Melahirkan

Kehamilan
Nama

Dapat &
Tanggal
No Register Ibu an an Lahir

(Bulan)

Nifas
(KIA) (KEK/R (Tgl/Bl
ISTI) n/Thn)

a b c d e f g h i

1 170102440Endang Sintawati 08-03-2021 X X √

2 170102660Helmi N 17-05-2021 8 Bulan √ √ X
3 170102480Hepti Puspi RESTI 02-06-2021 7 Bulan √ √ X
4 170104500Sujiyanti N 17-06-2021 6 Bulan √ √ X
5 170102500Yesi Naini N 17-07-2021 5 Bulan √ √ X
6 170102480Rita gustin RESTI 15-08-2021 5 Bulan √ √ X
7 170110690Mayu Ega KEK 30-09-2021 3 Bulan √ √ X
 Konseling Gizi

√
√
√
√
√
√
X
(Kelas IH)
ANAN IBU HAMIL

Kunjungan

X
X
X
X
X
X
X
K
Rumah

Kepemilikan

√
√
√
√
√
√
√
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih

Kepemilikan

√
√
√
√
√
√
√
m
Jamban

Jaminan

√
√
√
√
√
√
√
n

Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Bagi Ibu Hamil
( Form 3A )
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN
USIA KEHAMILAN PERSALINAN

TANGGAL MELAHIRKAN (tglbln/thn)

MENDAPAT & KONSUMSI PIL FE

STATUS

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
USIA KEHAMILAN (bulanan)
KEHAMIL
NO NO REGISTER KIA
NAMA IBU AN

PEMERIKSAAN NIFAS
(KEK /
RESTI)

a b c d e f g h
1 Endang Sin Bersalin 08-03-2021 TS TS Y
2 Helmi Puspi N 8 Bulan Y Y TS
3 Hepti Puspi Resti 7 Bulan Y Y TS
4 Suji yanti N 6 Bulan Y Y TS
5 Yesi Naini N 5 Bulan Y Y TS
6 Rita Gustin Resti 5 Bulan Y Y TS
7 Mayu Ega Kek 3 Bulan Y Y TS
JUMLAH DITERIMA 6 6 1
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA 6 6 1
% 100% 100% 100%
 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET TINGKAT KONVERGENSI
A KEHAMILAN PERSALINAN INDIKATOR

KEPEMILIKAN AKSES AIR BERSIH

KONSELING GIZI (KELAS HI)

JUMLAH SEHARUSNYA
KEPEMILIKAN JAMBAN

JAMINAN KESEHATAN
KUNJUNGAN RUMAH

100% (PROSENTASE)
i j k l m JUMLAH DITERIMA
n o p
TS TS Y Y Y 4 4 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
6 3 7 7 7
6 3 7 7 7 7 7 100%
100% 100% 100% 100% 100%
 Gizi
Tanggal Anak BULAN : JANUARI 2021

Kelamin
No Lahir (Norma Umur dan Status

(L/P)
Jenis
In
Register Nama Anak TikarHasil
Anak l/Buruk Umur

Bada

Bada
Peng

Peng
ukur

ukur
Dasa
Bera

Ting
Pem

nisa
beri

Imu
(KIA) (Tgl/Bl /Kuran

an

an

an
(M/K/H

gi
si

n
r
t
n/Thn) (Bulan) )
g/Stunti
a b c d e f g h i j
1701025307190001
Ersya Clarrisa P 13-07-2019 K↓ 18 Bulan X √ X
1701025803190001
Hapike Tre PratiwiP 18-03-2019 N 22 Bulan X √ X
1701021702190001
Rayhan Al Sugian L 17-02-2019 N 23 Bulan X √ X
1701082006190002
Hanif Pratama SumarlinL 20-06-2019 N 19 Bulan X √ X
1701027004190001
Fadia Azzura KiranaP 30-04-2019 N 21 Bulan X √ X
1701025504190001
Zeline Aqilla Nadhifah
P 15-04-2019 N 21 Bulan X √ X
1701026606190001
Nafiza Zafirah HasnaP 26-06-2019 N 19 Bulan √ √ √
1701021711190001
Hannan Afandi L 17-11-2019 K↑ 14 Bulan X √ X
1701021310190001
Ezara Harun L 13-10-2019 N 15 Bulan X √ X

1701020205170001
Aishwa Nahla Shanum
P 11-04-2019 N 21 Bulan X √ X

1701021207120003
Rafisqy Al Fatih L 01-01-2019 N 24 Bulan X √ X

1701024203200001
Dzakiyah Mikhayla Ricky
P 02-03-2020 N 10 Bulan √ √ √

1701024704200001
Nhadifa AlfathunnisaP 07-04-2020 N 9 Bulan √ √ √

Evhandrie Yholin Afriadi

L 19-06-2020 N 7 Bulan √ √ √

1701021906200000
Rayhan Ahmad Gibran
L 19-06-2020 N 7 Bulan √ √ √

1701025307200001
Adeeva Hafizah Rahma
P 13/07/2020 N 6 Bulan √ √ √

Clarrisa Davira P 29-08-2020 N 5 Bulan √ √ √

M.Muzaffar AlhabsyiL 28-09-2020 N 4 Bulan √ √ √
M.Al-Varoh L 23-10-2020 N 3 Bulan √ √ √
Dzaka Al-Kenzie L 03-12-202 N 1 Bulan √ √ √
Nayla Azzahra P 07-12-202 N 1 Bulan √ √ √
 Indikator Layanan
Kons

Oran
eling

Peng
unga

Akse

Kese

asuh
Kunj

Seha
Rum

Akta
Air
Bers

Jami
ikan

ikan
emil

hata
emil
Bagi

Lahi
Kep

sKep

UD)
Tua

Jam
Gizi

ban

nan

(PA
an
ah

ih
n

n
g

r
t
k1 (L) k2 (P) l m n o p q
√ X √ √ √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ X √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ √ X
√ X √ X √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
 Status
Gizi
Tanggal Anak BULAN : FEBRUARI 2021

Kelamin
No Lahir (Norma Umur dan Status

(L/P)
Jenis
In
Register Nama Anak TikarHasil
Anak l/Buruk Umur

Bada

Bada
Peng

Peng
ukur

ukur
Dasa
Bera

Ting
Pem

nisa
beri

Imu
(KIA) (Tgl/Bl /Kuran

an

an

an
(M/K/H

gi
si

n
r
t
n/Thn) (Bulan) )
g/Stunti
a b c d e
ng) f g h i j
1701025307190001
Ersya Clarrisa P 13-07-2019 K↓ 19 Bulan X √ X
1701025803190001
Hapike Tre PratiwiP 18-03-2019 N 23 Bulan X √ X
1701021702190001
Rayhan Al Sugian L 17-02-2019 N 24 Bulan X √ X
1701082006190002
Hanif Pratama SumarlinL 20-06-2019 N 20 Bulan X √ X
1701027004190001
Fadia Azzura KiranaP 30-04-2019 N 22 Bulan X √ X
1701025504190001
Zeline Aqilla Nadhifah
P 15-04-2019 N 22 Bulan X √ X
1701026606190001
Nafiza Zafirah HasnaP 26-06-2019 N 20 Bulan √ √ √
1701021711190001
Hannan Afandi L 17-11-2019 N 15 Bulan X √ X
1701021310190001
Ezara Harun L 13-10-2019 N 16 Bulan X √ X

1701020205170001
Aishwa Nahla Shanum
P 11-04-2019 N 22 Bulan X √ X

1701024203200001
Dzakiyah Mikhayla Ricky
P 02-03-2020 N 11 Bulan √ √ √

1701024704200001
Nhadifa AlfathunnisaP 07-04-2020 N 10 Bulan √ √ √

Evhandrie Yholin Afriadi

L 19-06-2020 N 8 Bulan √ √ √

1701021906200000
Rayhan Ahmad Gibran
L 19-06-2020 N 8 Bulan √ √ √

1701025307200001
Adeeva Hafizah Rahma
P 13/07/2020 N 7 Bulan √ √ √

Clarrisa Davira P 29-08-2020 N 6 Bulan √ √ √

M.Muzaffar AlhabsyiL 28-09-2020 N 5 Bulan √ √ √
M.Al-Varoh L 23-10-2020 N 4 Bulan √ √ √
Dzaka Al-Kenzie L 03-12-202 N 2 Bulan √ √ √
Nayla Azzahra P 07-12-202 N 2 Bulan √ √ √
 Indikator Layanan
Kons

Oran
eling

Peng
unga

Akse

Kese

asuh
Kunj

Seha
Rum

Akta
Air
Bers

Jami
ikan

ikan
emil

hata
emil
Bagi

Lahi
Kep

sKep

UD)
Tua

Jam
Gizi

ban

nan

(PA
an
ah

ih
n

n
g

r
t
k1 (L) k2 (P) l m n o p q
√ X √ √ √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ X √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ X √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
 Status BULAN : MARET 2021
Umur dan Status

Jenis Kelamin
Gizi In
Tanggal Tikar
Anak

Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
No Lahir (Norma

(L/P)

Pemberian
Nama

Imunisasi
Register Anak Anak l/Buruk Hasil

Dasar
(KIA) (Tgl/Bl /Kuran Umur (M/K/H
n/Thn) (Bulan)
g/Stunti )
ng)
a b c d e f g h i j
1701025307190001
Ersya Clarrisa P 13-07-2019 K↓ 20 Bulan X √ X
1701025803190001
Hapike Tre PratiwiP 18-03-2019 N 24 Bulan X √ X
1701082006190002
Hanif Pratama SumarlinL 20-06-2019 N 21 Bulan X √ X
1701027004190001
Fadia Azzura KiranaP 30-04-2019 N 23 Bulan X √ X
1701025504190001
Zeline Aqilla Nadhifah
P 15-04-2019 N 23 Bulan X √ X
1701026606190001
Nafiza Zafirah HasnaP 26-06-2019 N 21 Bulan √ √ √
1701021711190001
Hannan Afandi L 17-11-2019 N 16 Bulan X √ X
1701021310190001
Ezara Harun L 13-10-2019 N 17 Bulan X √ X
1701020205170001
Aishwa Nahla Shanum
P 11-04-2019 N 23 Bulan X √ X
1701024203200001
Dzakiyah Mikhayla Ricky
P 02-03-2020 N 12 Bulan √ √ √
1701024704200001
Nhadifa AlfathunnisaP 07-04-2020 N 11 Bulan √ √ √
1701021906200002
Evhandrie Yholin Afriadi
L 19-06-2020 N 9 Bulan √ √ √
1701021906200000
Rayhan Ahmad Gibran
L 19-06-2020 N 9 Bulan √ √ √
1701025307200001
Adeeva Hafizah Rahma
P 13-07-2020 N 8 Bulan √ √ √
1701026908200001
Clarrisa Davira P 29-08-2020 N 7 Bulan √ √ √
1701022809200001
M.Muzaffar AlhabsyiL 28-09-2020 N 6 Bulan √ √ √
17010223M.Al-Varoh L 23-10-2020 N 5 Bulan √ √ √
Dzaka Al-Kenzie L 03-12-2020 N 3 Bulan √ √ √
Nayla Azzahra P 07-12-2020 N 3 Bulan √ √ √
Zeyhan Emirsya G L 08-03-2021 N 0 Bulan √ √ √
 Indikator Layanan

Jamban Sehat
Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
Orang Tua
Konseling

Akses Air
Gizi Bagi

Jaminan

(PAUD)
Rumah

Bersih
k1 (L) k2 (P) l m n o p q
√ X √ √ √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ X √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ √ X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ X √ X X
√ X √ √ √ X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X X X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
√ X √ √ X √ X
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Umur dan Status

Gizi Indikator Layan

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Nama

Pemberian
Imunisasi
No (Buruk/K
Anak

Dasar
Umur urang/St
(Bulan)
unting)

a b c d e f g h i
11701025307190001
Ersya Clarrisa P 20 Bulan K↓ Y Y Y Y
21701025803190001
Hapike Tre PratiwiP 24 Bulan N Y Y Y Y
31701082006190002
Hanif Pratama SumarlinL 21 Bulan N Y Y Y Y
41701027004190001
Fadia Azzura KiranaP 23 Bulan N Y Y Y Y
51701025504190001
Zeline Aqilla Nadhifah
P 23 Bulan N Y Y Y Y
61701026606190001
Nafiza Zafirah HasnaP 21 Bulan N Y Y Y Y
71701021711190001
Hannan Afandi L 16 Bulan N Y Y Y Y
81701021310190001
Ezara Harun L 17 Bulan N Y Y Y Y
91701020205170001
Aishwa Nahla Shanum P 23 Bulan N Y Y Y Y
10
1701024203200001
Dzakiyah Mikhayla Ricky
P 12 Bulan N Y Y Y Y
11
1701024704200001
Nhadifa Alfathunnisap 11 Bulan N Y Y Y Y
12
1701021906200002
Evhandrie Yholin Afriadi
L 9 Bulan N Y Y Y Y
13 17010219
Rayhan Ahmad Gibran L 9 Bulan N Y Y Y Y
14 Adeeva Hafisah Rahma
17010253 P 8 Bulan N Y Y Y Y
15 170102690
Clarrissa Davira P 7 Bulan N Y Y Y Y
16 170102280
M.Muzaffar Al-HabsyiL 6 Bulan N Y Y Y Y
17 170102231
Muhammad Al-farohL 5 Bulan N TS TS TS TS
18 Dzaka Al-Kenzie L 3 Bulan N TS TS TS TS
19 Nayla Azzahra P 3 Bulan N TS TS TS TS
20 Zeyhan Emirsya G L 0 Bulan N TS TS TS TS
Jumlah Diterima 16 16 16 16
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 16 16 16 16
% 100% 100% 100% 100%
NTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
BULAN JANUARI S/D BULAN MARET Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator

Jumlah Seharusnya
Jamban Sehat
Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Kunjungan

Akta Lahir

Kesehatan
Akses Air

Diterima
Lengkap
Jaminan

(PAUD)
Rumah

Jumlah
Bersih

j k l m n o p q r
Y Y Y Y Y TS 9 9 100%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y T Y Y TS 7 8 88%
TS Y Y T Y TS 7 8 88%
TS Y Y T T TS 6 8 75%
TS Y Y T T TS 6 8 75%
TS Y Y Y T TS 7 8 88%
TS Y Y T T TS 6 8 75%
TS Y Y Y Y TS 8 8 100%
TS Y Y T Y TS 3 4 75%
TS Y Y T Y TS 3 4 75%
TS Y Y T Y TS 3 4 75%
TS Y Y T Y TS 3 4 75%
1 20 19 12 10 0
1 20 20 20 20 0 4 20 20%
100% 100% 95% 60% 50% 0%
 Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Pa

Kelamin
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau Kela

(L/P)
Jenis
Nama
No Rumah Tahun :

Tahun

Tahun
2-<3
Anak

Anak

Anak

3-6
Usia

Usia
Tangga

April
Febr
Janu

uari

Mar
ari

et
a b c d e
1 Dalfin Khanza Ricky L √ √ √ √
2 Fazan Ahmad Anugrah L √ √ √ √
3 Alfa Marita Jiri L √ √ √ √
4 Andika Fajar Ramadan L √ √ √ √
5 M. Rifki NasutionL √ √ √ √
6 Azka Maghfiro L √ √ √ √
7 M.Ilham Ar-Rafif L √ √ √ √
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan
gikuti Layanan PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : ……………2021

Nove

Dese
Okto
Agus

emb
Sept

mbe

mbe
Juni
Mei

ber
Juli

tus

er

r
f
 Tingkat Capaian Indikator

No Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan
1 kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
hari minimal selama 90 hari

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal

3
3 kali
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4
kali selama kehamilan
 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
 7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2
setiap bulan

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga

3 kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti
4 kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5 mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
6 aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

 10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
Pengasuhan minimal sebulan sekali

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
 Kuartal Ke …I.

Jumlah Jumlah %
Diterima Seharusnya

6 6 100%

6 6 100%

1 1 100%
6 6 100%
3 3 100%

7 7 100%
7 7 100%

7 7 100%

16 16 100%
16 16 100%

16 16 100%
16 16 100%
1 1 100%

20 20 100%
19 20 95%

12 20 60%

10 20 50%
0 0 0%

7 7 100%
 Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………JANUARI…
Sd …MARET……………………..

Jumla
Jumla
h h yang
Konve
No Sasaran Layan
an Sehar rgensi
Diteri usnya %
ma Diteri
ma
1 Ibu Hamil
7 7 100%

Anak 0-23
2 Bulan
4 20 20%
Total Tingkat
Konvergensi Desa
11 27 41%