PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
Jalan Jendral Ahmad Yani, Telp. 760528, Fax. 732602PONTIANAK

KUESIONER SURVEY
PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA TAHUN 2021
I. IDENTITAS LOKASI

1 Kecamatan : ................................................. □□□

2 Kelurahan : ................................................. □□□
3 Nomor Klaster : ................................................ □□
4 Nomor Urut Rumah Tangga : ................................................. □□
II. KETERANGAN PETUGAS

1 Tanggal Pengukuran/Wawancara (HH/BB/TTTT) : ....../....../......... □□-□□-□□□□

2 Nama Enumerator :

3 Tanda Tangan Enumerator :

4 Nama Supervisor :

III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN

1 Nama Kepala Rumah Tangga :

2 Nomor Kartu Keluarga (KK) :

3 Nomor NIK KK (ayah) :

4 Nama Lengkap Responden :

Alamat Responden (RT/RW, Nomor HP) : Jalan,Gang : …………………………….. No Rumah :

5
No. Telp/Hp.......................................... RW………/RT………….

□
6 Hubungan responden dengan balita :
1 = Ibu Kandung 2 = Ayah Kandung 3=Nenek/Kakek/Tante/Paman 4 = Kakak
Kandung 5 = Ibu Tiri 6 = Ayah Tiri 7 = Pengasuh/Baby Sister
8 = lainnya, tuliskan ..............

□□
Jumlah Anggota Rumah Tangga ......... orang (yang tinggal serumah minimal 6
7 bulan terakhir)

□
Tingkat Pendidikan :
1 = Tidak Sekolah 2 = Tidak Tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SMP 5 = Tamat
SMA 6 = Tamat D1 – D3 7 = Tamat D4/S1-S3

8
a. Pendidikan Kepala Keluarga (Ayah Kandung/Ayah Tiri) □
b. Pendidikan Ibu Kandung/Ibu Tiri □
c. Pendidikan Responden (isi sama bila responden adalah poin a atau poin b di
atas) □
□
Jenis Pekerjaan :
1 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 2 = Peg. Swasta 3 = Wiraswasta 4 = Petani 5
= Nelayan 6 = Buruh 7 = Lainnya (Tuliskan,...................................)

9
a. Pekerjaan Ayah Kandung/Ayah Tiri □
b. Pekerjaan Ibu Kandung/Ibu Tiri □
c. Pekerjaan Responden □
 IV. KESEHATAN BALITA
A. ASI DAN MP ASI

1 Nama BalitaTermuda :

2 NIK Balita :

3 JenisKelamin : (L/P) □
□□-□□-□□□□
TanggalLahirBalita : HH/BB/TT
PanjangLahir : ………….cm
4
BeratLahir : …………….gram
Anakke- :

5 UmurBalita (bulan) : ……….bulan □□

6
Tempat balita dilahirkan :
1 = Faskes 2 = Rumah 3 = Lainnya (Tuliskan,..................) □
7
Penolong persalinan :
1 = Dokter 2 = Bidan 3 = Dukun 4 = Lainnya (Tuliskan,.................) □
□
Pertanyaan untuk bayi usia 0-6 bulan No 8 s/d 11 1. Ya
a. Apakahketikabarulahir (NAMA) 2. Tidak
diletakkansecaratengkurapdidadaatauperutibutanpaadapenghalang
8 (kulitbayimelekatpadakulitibu) ?

□
1. < 1 jam
b. Berapa lama proses pelekatankulitbayidankulitibutersebutberlangsung? 2. > 1 jam

a. Apakahdalam 24 jam terakhir (NAMA)

9
hanyamendapatkan ASI saja
(tidakdiberiminuman (cairan) ataumakananselain
1. Ya 2. Tidak □
ASI)
b. Apakahsejaklahirsampaidengansaatini (NAMA)
pernahdiberiminuman (cairan) ataumakanan lain
selain ASI
1. Ya 2. Tidak □
Jikajawaban 9 (a dan b) atausalahsatujawabannya TIDAK makalanjutkeNOMOR 10
□
10 Apajenisminuman/makanan yang pernahdiberikankepada (NAMA) ? □
a. Susu formula □ e. Air tajin □ i. Air putih □
□ □ □
j.
f. Air
Buburtepun
b. Susu non formula kelapa/air
g/bubursarin
santan
g

□ □ □
k.
g. Kopi/Air Buahdihalus
c. Madu/air madu
kopi kan
(pisang,dll)

□ □ □
l.
Makananpa
dat yang
h.
d. Air gula dihaluskan
Tehmanis
(nasi/lauk/sa
yur/biscuit
,dll)

11
Apaalasanminuman/makanantersebutdiberikankepada (NAMA) ? (TULIS KODE : 1=Yaatau
2:Tidak) □
□ □ □
g. Disuruh
d.
orang
a. ASI belumkeluar Ibusakit/m
tua/mertua/
eninggal
saudara

b. Anaksakit □ e.
Rawatpisah □ h.
Anakangkat □
□ □ □
f.
i. Lainnya,
Disuruhpet
c. Anaktidakbisamenyusu sebutkan
ugaskeseha
…….
tan

□
PertanyaanuntukanakbalitaUsia6-59 bulan 1. Ya
Apakahsaatini (NAMA) masihdiberiASI ? 2. Tidak
12
3. Tidakpernah ASI

Padasaat (NAMA) umurberapa, pertama kali 1. Hari

mulaidiberiminuman (cairan) ataumakanan lain selain (jikaumur<30
13 ASI a. Satuanumur
2.
hari)
Bulan
□
(jikaumur>30
 hari)
b. Umur (satuanhariataubulansesuaikandenganisian
(………hari/bulan) □□
Apajenisminuman (cairan) ataumakananselain ASI,
14 yang pertama kali mulaidiberikankepada (NAMA)
padaumurtersebut
1. Ya 2. Tidak □
□ □ □
e. i. Makananpadat yang
a. Susu formula Buburtepung/bubursarin dihaluskan
g/nasidihaluskan (Nasi/Bubur+Lauk)

□ □ □
j. Makananpadat yang
dihaluskan
b. Madu/air madu f. Biskuit
(Nasi/Bubur+Lauk+
sayur)

□ □ □
k. Makananpadat
g. Buahdihaluskan yang dihaluskan
c. Air tajin
(pisang,dll) (Nasi/Bubur+Lauk+
sayur+buah)

□ □ □
h. Makananpadat yang l. . Makananpadat
d. Air putih dihaluskan yang dihaluskan
(Nasi/Bubur+sayur) (Nasi/bubur)

16
a. Apakah (NAMA) sudahdisapih (tidakdiberi
ASI/tidakdisusuilagi) ?
1. Ya 2. Tidak □
b. Mulaiusiaberapa (NAMA) sudahdisapih (tidakdiberi ASI/tidakdisusuilagi)? ………bulan □□
B. SUPLEMENTASI GIZI DAN POLA MAKAN(6-59 bulan)
1 Pertanyaanuntukanakbalita 6- 59bulan
Apakah (NAMA) selamatahun 2021sudahmendapatkankapsul
vitamin A?
1. Ya
2. Tidakpernah □
2 Apawarnakapsul Vitamin A yang didapatkan (Nama) ?
1.
2.
Biru
Merah □
3 Apakah (NAMA) selamatahun 2021 pernahmendapatkan PMT
Biskuit?
1.
2.
Ya
Tidakpernah □
1. 1 kali
4
Berapa kali (NAMA) komsumsi PMT Biskuitdalam 1 hari?
2.
3.
2 kali
3 kali
□
1. SumberKarbohidrat (KH) saja
2. Sumber Protein
5 (Nabati/Hewani)*saja
3. SumberKarbohidratdan Protein
(Nabati/Hewani)*
Komposisibahanmakananapasaja yang
dikonsumsidalammakanananaksehari
4. Sumber KH, Protein
(Nabati/Hewani)*danSayur □
5. Sumber KH, Protein
(Nabati/Hewani)*,SayurdanBuah

Catatan : *) coretjenis protein yang

tidaksesuai

1. 1 kali
6 Berapa kali (nama) diberikanmakananutamadalamsehari 2. 2 kali
3. 3 kali

7
Apakah (NAMA) adadiberikanmakananselingandalamsehari
1.
2.
Ada
Tidakada □
C. PENIMBANGAN BALITA (0-59 BULAN)
1. Ya, ada dokumen
1
Apakah (nama) memiliki KMS (baik didalam buku KIA ataupun KMS
sendiri)
2. Ya, menurut pengakuan ibu
3. Tidak
□
2 Apakah (nama) pernah ditimbang ?
1. Ya
2. Tidak □
1. Posyandu □
3 Dimana biasanya (nama) ditimbang ? (1=ya atau 2=tidak) 2. Faskes (RS, Puskesmas, Klinik) □
3. Rumah □
4
a. Berapa kali (nama) ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? (Januari-
Juni 2021)
1. ≥ 4 kali
2. ≤ 4 kali □
 b. Sumber informasi (jawaban a)
1. KMS/Buku KIA/Register penimbangan
2. Pengakuan ibu □

D. RIWAYAT KESEHATAN BALITA

1 Apakahselama3 bulan terakhir (NAMA) pernahmenderita sakit ? 1. Ya 2. Tidak □

1. Batuk pilek
2. Demam
2 Penyakitapa yang diderita 3 bulan terakhir? 3.
4.
Diare
Asma
□
5. Lainnya, Sebutkan........................

4 Jenisperawatansaat sakit
1. Rawatjalan □
2. Rawatinap □
1. RS □
2. Puskesmas □
5 Tempat (NAMA) dirawat 3. TFC (Pusat Pemulihan Gizi Buruk) □
4. CFC/Pemulihan Gizi Berbasis M □
5. Lainnya, sebutkan…….. □
V. IBU HAMIL

□
Apakah ada ibu hamil di dalam keluarga ini ? 1. Ya
1 2. Tidak

□
Usia kehamilan ibu ? 1. 1-3 bulan (trimester 1)
2. 4-6 bulan (trimester 2)
2 3. 7-9 bulan (trimester 3)
4. Tidak tahu

Jika tidak tahu, kapan menstruasi terakhir ? .........................................................................

3

□
Apakah ibu mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) ? 1. Ya
4 2. Tidak

□
Dimana ibu mendapatkan TTD ? 1. Faskes (Puskesmas, Klinik, RS, Posy …)
2. Beli sendiri (di apotik, toko obat)
5
3. Lain-lain....................................

Berapa butir atau tablet TTD yang diterima dariFaskessampai ....................................................................................

6
dengan saat ini ?

□
Berapa butir atau tablet TTD yang diminumsampai dengan saat ini 1. < 90 tablet
7 ? 2. ≥ 90 tablet

□
1. YaRutin
Apakah ibu rutin minum TTD setiap hari ? 2. Kadang-kadang
8
3. Tidakdiminum

□
Jika tidak, alasan nya kenapa ? 1. Bau tidak enak
2. Rasa tidak enak/mual
9 3. Lupa
4. Lainnya...............

VI. IBU MENYUSUI

□
Apakah di dalam keluarga ini ada ibu yang baru melahirkan? 1. Ya
1 2. Tidak

□
Jika Ya.....Apakah sudah menerima/meminum kapsul vitamin A 1. Ya 1 kali (1 kapsul)
bewarna merah ? 2. Ya 2 kali (2 kapsul)
2
3. Tidak

VII. KONSUMSI KELUARGA

□
Apakah dalam 3 hari terakhir keluarga mengkonsumsi lauk hewani 1. Ya setiap hari
1 ? 2. Ya tidak setiap hari
 3. Tidak

□
Apakah dalam 3 hari terakhir keluarga mengkonsumsi buah atau 1. Ya setiap hari
2 sayur ? 2. Ya tidak setiap hari
3. Tidak

VIII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

1 Apakahbalitaditimbang ? 1. Ya 2. Tidak □
2 Hasilpenimbanganberatbadan …………..,………kg □□□,□
3 Apakahbalitadiukurtinggi/panjangbadan? 1. Ya2. Tidak □
4 Hasilpengukuran Tinggi/panjangbadan …………..,………cm □□□,□
5 Posisipengukuran TB/PB
1.
2.
Berdiri
Terlentang □
IX. KONSUMSI GARAM BERYODIUM

□
Apa jenis garam yang biasadigunakan dalam rumah tangga saat ini?
1 1 = Garam Halus 2 = Garam Gurih 3 =lainnya(Tuliskan,........................)

□
Merkgaram yang digunakan : 1. Bentoel ; 2. Tambak; 3. Dolphin; 4. Gurih; 5. Lososa ; Lainnya
2 (sebutkan………............................................)

□
Apaalasan menggunakan jenis garam tersebut?
1 = mengandung yodium 2 = Tidakadapilihan 3 = biaya Murah
3
5 = lainnya(Tuliskan,...................)

4 Tempatmembeligaram : 1. Swalayan ; 2. Pasar; 3. Toko/Warung; 4. Lainnya (sebutkan…………………………) □

Bagaimana wadah penyimpanan garam tersebut ?
1. Dalam wadah kering dan tertutup rapat
5
2. Dalam wadah kering tetapi terbuka
3. Masih dalam kemasan garam tetapi terbuka □
4. Masih dalam kemasan garam tertutup

Dimana posisi meletakkan wadah penyimpanan garam tersebut ?

1. Dekat kompor masak
6
2. Dekat tempat pencucian atau wastafel
3. Jauh dari kompor masak dan pencucian □
4. Diatas meja makan

□
KondisiFisikGaram yang digunakansaatini:
1. Basah/lembab
7
2. Kering