F-2.

03

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNANDAR
NIK : 3203210309790007
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 03-09-1979
Pekerjaan GURU
: Alamat KP. LEMBURSAWAH RT. 004 RW. 004 DESA JATISARI
: KECAMATAN SINDANGBARANG KAB. CIANJUR

menyatakan bahwa :
SITI DELLA NURMAHRIPAH
Nama : -
NIK : CIANJUR, 07 OKTOBER 2020
Tempat/Tanggal Lahir : 3 9TIGA)
Anak ke *) : TUNGGAL / KEMBAR ..... *)
Jenis Kelahiran : KP. LEMBURSAWAH RT. 004 RW. 004 DESA JATISARI
Alamat : KECAMATAN SINDANGBARANG KAB. CIANJUR

adalah anak kandung dari :

ELI SUHARTINI
Nama Ibu : 3203214809850003
NIK : CIANJUR, 08-09-1985
Tempat/Tanggal Lahir : GURU
Pekerjaan KP. LEMBURSAWAH RT. 004 RW. 004 DESA JATISARI
: Alamat KECAMATAN SINDANGBARANG KAB. CIANJUR
:
yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : BIDAN DESTI
NIK : -
Pekerjaan BIDAN
: Alamat KP. LEMBURSAWAH RT. 004 RW. 004 DESA JATISARI
: KECAMATAN SINDANGBARANG KAB. CIANJUR
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Sindangbarang, 10 September 2021

Saksi I, Saya yang menyatakan,

(H. ELAS SUPRIATMAN, S.Pd) SUNANDAR

Saksi II,

(ADNAN ASHARI)