KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Kesehatan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
61000491096103016
No. Identitas KTP : 6103016901940001
Nama Akun : SUGIYANTI
Nama Sesuai Ijazah : SUGIYANTI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BELANGIN / 29-01-1994
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SANGGAU / 29-01-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : P:074/PSIK.A/2015 / 2015
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes
Leimena Ambon)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi Ujian Kementerian Kesehatan Semarang

Tgl / Jam Pendaftaran : 26-07-2021 / 23:49:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Kesehatan dan sudah ditandatangani dengan tinta hitam oleh pelamar di atas
1 [ ]
meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

2 Kartu Tanda Penduduk [ ]

Asli sertifikat pelaksanaan tugas sesuai kompetensi jabatan dimaksud yang menunjukkan jangka waktu pelaksanaan tugas
3 [ ]
sesuai kompetensi
1. Asli surat pernyataan yang telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
4 [ ]
2. Asli surat pernyataan khusus bagi pelamar jabatan dokter/dokter gigi dengan kualifikasi pendidikan dokter spesialis/dokter
gigi spesialis dan dokter pendidik klinis dan telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

1. Ijazah asli 2. Asli surat penyetaraan ijazah bagi pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri 3. Asli surat keterangan dari
5 [ ]
fakultas atau perguruan tinggi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan benar telah menempuh pendidikan sesuai
peminatan/konsentrasi/program studi yang dipersyaratkan apabila kualifikasi pendidikan tersebut tidak tercantum pada
ijazah dan/atau transkrip nilai
1. Transkrip Nilai asli 2. Asli penetapan penyetaraan transkrip nilai konversi atas IPK ke skala 4,00 (apabila tidak
6 [ ]
menggunakan skala 4,00) bagi pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri
Kementerian Kesehatan

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
61000491096103016
No. Identitas KTP : 6103016901940001
Nama Akun : SUGIYANTI
Nama Sesuai Ijazah : SUGIYANTI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BELANGIN / 29-01-1994
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SANGGAU / 29-01-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : P:074/PSIK.A/2015 / 2015
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes
Leimena Ambon)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Lokasi Ujian Kementerian Kesehatan Semarang

Tgl / Jam Pendaftaran : 26-07-2021 / 23:49:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

7 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Kesehatan

Nomor Registrasi 61000491096103016

Nama SUGIYANTI
Jabatan AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena Ambon)