SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dedy Setiawan.

Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl. Pedati raya No.5 Jatinegara Jakarta Timur
Agama : ISLAM

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Siswa : Aqueeni Putri Sjawali.

Jenis Kelamin : Perempuan.
Asal Madrasah : SDIT Zamzam Kurnia Bekasi.
Kelas : 7.1
Hubungan Keluarga dengan Murid : Orang Tua.

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses

Belajar Tatap Muka di Kelas 7 Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajar, tatap muka dikelas Tahun Pelajaran 2020/2021.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.

Jakarta, 1 Oktober . 2021

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ wali murid

Dedy Setiawan