Lampiran 4: Instrumen Supervisi kelas

SUPERVISI KLINIS DAN EVALUASI PELAKSANAAN KTSP

DOKUMEN I

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………….

Nama Guru : ……………………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………………….

No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala Saran & Solusi

(Bagaimana untuk
mengatasinya?)
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang KTSP (….) Lengkap ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Lengkap ……………………………… ………………………….
…………………………………. ……………………………… ………………………….
…………………………………. ……………………………… ………………………….
2. Tujuan Pengembangan KTSP (….) Lengkap ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Lengkap ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
…………………………………..
3. Prinsip Pengembangan KTSP (….) Lengkap ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Lengkap ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….

4. KTSP disusun sesuai dengan (….) Sesuai ……………………………… ………………………….

Karakteristik Sekolah (….) Sebagian Sesuai ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Sesuai ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
…………………………………..

1
B. Tujuan Pendidikan Sekolah
1. Dalam Perumusan Tujuan (….) UU Sisdiknas.Secara Utuh ……………………………… ………………………….
Pendidikan Merujuk Pada (….) Sebagian ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Sesuai ……………………………… ………………………….
……………………………….. ……………………………… ………………………….
…………………………………..
2. Dalam Perumusan Visi Sekolah (….) Ya ……………………………… ………………………….
didasarkan Pada TigaTahapan- (….) Hanya sebagian ……………………………… ………………………….
tahapan . (….) Tidak ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
…………………………………..
3. Misi Sekolah (….) Sesuai dengan Visi ……………………………… ………………………….
(….) Sebagian ……………………………… ………………………….
(….) Tidak ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
…………………………………..
4. Tujuan Sekolah (….) Sesuai dengan Visi dan Misi ……………………………… ………………………….
(….) Sebagian ……………………………… ………………………….
(….) Tidak ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
…………………………………..

C. Struktur Kurikulum dan Muatan KTSP

1. Mata pelajaran (….) Sesuai dengan Standar Isi ……………………………… ………………………….
(….) Sebagian ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Sesuai ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
2. Muatan Lokal (….) Sesuai dengan Karakteristik ……………………………… ………………………….
dan Potensi Daerah ……………………………… ………………………….
(….) Sebagian ……………………………… ………………………….
(….) Tidak Sesuai ……………………………… ………………………….
…………………………………..

2
3. Pengembangan Diri (….) Sesuai dengan Bakat dan ……………………………… ………………………….
Minat Siswa ……………………………… ………………………….
(….) Sebagian ………………………………
(….) Belum Dikembangkan ……………………………… ………………………….
………………………………….. ………………………….
…………………………………..
4. Beban Belajar (….) Sesuai dengan Standar Isi ……………………………… ………………………….
(….) Disesuaikan dengan ……………………………… ………………………….
Kebutuhan Sekolah ……………………………… ………………………….
(….) Tidak menggunakan acuan ……………………………… ………………………….
baku
…………………………………..
…………………………………..
5. Kriteria Ketuntasan Belajar (….) KKM Per Mata pelajaran ……………………………… ………………………….
( ...) KKM Setiap KD ……………………………… ………………………….
(.....) Tidak Ada kriteria ……………………………… ………………………….
……………………………… ………………………….
6. Kenaikan Kelas dan (….) Berdasarkan Kriteria
Kelulusan (….) Hanya didasarkan sebagian
kriteria
(….) Tidak didasarkan criteria
yang ada

7. Pendidikan Kecakapan Hidup (….) Berdasarkan Analisis

(.....) Ditentukan oleh Sekolah

8. Pendidikan Berbasis (.....) Ada

Keunggulan Lokal dan Global (.....) Ada tapi tidak lengkap
(.....) Tidak Ada

D. Kalender Pendidikan
1. Dibuat oleh Dinas Pendidikan (.....) Ya ……………………………… ………………………….
(.....) Tidak: ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….
………………………………….. ……………………………… ………………………….

3
 ……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
2. .Dibuat Oleh Sekolah dengan (….) Ya ……………………………… ……………………………..
mengacu kepada Kalender (….( Tidak ……………………………… ……………………………..
Pendidikan yang dibuat oleh ……………………………… ……………………………..
Dinas Pendidikan ……………………………… ……………………………..
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………

4
 SUPERVISI KLINIS DAN EVALUASI PELAKSANAAN KTSP
DOKUMEN II

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………….

Nama Guru : ……………………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………………….

No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala Saran & Solusi

(Bagaimana untuk
mengatasinya?)
A. Kelengkapan Dokumen KTSP
1. Ketersediaan Buku “Kerangka ( ) Sangat lengkap ………………………….
Dasar Kurikulum (KTSP)” ( ) Lengkap ………………………….
( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada ………………………….

2. Ketersediaan Buku “Standar Isi ( ) Sangat lengkap ………………………….

dan SKL Mata Pelajaran". ( ) Lengkap ………………………….
( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada

3. Ketersediaan Buku Pedoman ( ) Sangat lengkap ………………………….

“Pengembangan Silabus dan ( ) Lengkap ………………………….
RPP". ( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada ………………………….

4. Ketersediaan Buku Pedoman ( ) Sangat lengkap ………………………….

“Pengembangan Penilaian ( ) Lengkap ………………………….
Berbasis Kelas.” ( ) Kurang lengkap ………………………….

5
 ( ) Tidak ada ………………………….

B. Penguasaan Terhadap Konsep KTSP

1. Menguasai Konsep Dasar KTSP (….) Sangat menguasai ………………………….
(Struktur Umum Kurikulum) (.....) Menguasai ………………………….
(….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

2. Menguasai Standar Kompetensi (….) Sangat menguasai ………………………….

dan Kompetensi Dasar Mata (.....) Menguasai ………………………….
Pelajaran. (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

3. Mampu menjabarkan Standar (….) Sangat menguasai ………………………….

Kompetensi dan Kompetensi (.....) Menguasai ………………………….
Dasar ke dalam Mata Pelajaran (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

4. Mampu mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

silabus dan RPP. (.....) Menguasai ………………………….
(….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

5. Mampu mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

Rencana Langkah-langkah (.....) Menguasai ………………………….
Pembelajaran (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

6. Menguasai Sistem Penilaian (….) Sangat menguasai ………………………….

Kelas (.....) Menguasai ………………………….
(….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

7. Mampu Mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

Program Remedial dan (.....) Menguasai ………………………….

6
 Pengayaan (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

8. Mampu Mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

Program Tugas Mandiri (.....) Menguasai ………………………….
Terstruktur dan Mandiri Tidak (….) Kurang Menguasai ………………………….
Terstruktur. (….) Tidak Menguasai ………………………….

C Pengembangan Perangkat Pelaksanaan KTSP

1. Program Tahunan (Prota) (….) Sudah Lengkap ………………………….
Mata Pelajaran telah (….) Belum Lengkap ………………………….
dikembangkan secara lengkap (….) Belum dikem- ………………………….
dan memadai bangkan ………………………….

2. Pemetaan Kompetensi Dasar (….) Sudah Lengkap ………………………….

Per-Semester telah (….) Belum Lengkap ………………………….
dikembangkan secara lengkap (….) Belum dikem- ………………………….
dan memadai bangkan ………………………….

3. Silabus Mata Pelajaran telah (….) Sudah Lengkap ………………………….

dikembangkan secara lengkap (….) Belum Lengkap ………………………….
dan memadai (….) Belum dikem- ………………………….
bangkan ………………………….

4. Rencana Pelaksanaan (….) Sudah Lengkap ………………………….

Pembelajaran(RPP) Mata (….) Belum Lengkap ………………………….
Pelajaran telah dapat (….) Belum dikem- ………………………….
dikembangkan secara lengkap bangkan ………………………….
dan memadai

5. Penilaian Berbasis Kelas telah (….) Sudah Lengkap ………………………….

dikembangkan secara lengkap (….) Belum Lengkap ………………………….
dan memadai (….) Belum dikem- ………………………….
bangkan ………………………….

7
D. Kelengkapan dan Pemanfaatan Media & Sumber Belajar
1. Ketersediaan dan Pemanfaatan (….) Memadai ………………………….
OHP (….) Cukup memadai ………………………….
(….) Kurang memadai ………………………….
(….) Tidak Tersedia ………………………….
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
2. Ketersediaan dan Pemanfaatan (….) Memadai ……………………………..
Media Audio (Tape Recorder) (….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
3. Ketersedian Media Audio Ketersediaan: ……………………………..
Visual (….) Cukup ……………………………..
(….) Kurang ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
4. Ketersedian Komputer (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
5. Ketersediaan Buku Teks (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..

8
 (….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………

6. Ketersediaan Referensi (….) Memadai ……………………………..

(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
7. Buku siswa/modul (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
8. Majalah (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
9. Peralatan Praktik (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………

9
 ………………………………
………………………………
10. Bahan Praktik (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
11. Lainnya: (….) Memadai ……………………………..
………………………… (….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
E. Pelaksanaan Pembelajaran

1. Kegiatan pembelajaran dapat (….) Selalu ………………………………

dilaksanakan sesuai dengan (….) Sering ………………………………
Silabus dan RPP yang telah (.....) Kadang-kadang ………………………………
disusun. (.....) Tidak sesuai ………………………………

2. Siswa mudah diarahkan (….) Sangat mudah ………………………………

(kooperatif) untuk mengikuti (….) Mudah ………………………………
kegiatan pembelajaran (….) Tidak Tentu ………………………………
(.....) Tidak mudah ………………………………

3. Siswa aktif dalam mengikuti (….) Sangat aktif ………………………………

kegiatan pembelajaran? (….) Aktif ………………………………
(….) Tidak tentu ………………………………
(…. ) Tidak aktif ………………………………

10
4. Siswa belajar sambil (….) Sangat mungkin ………………………………
mengerjakan (Learning by (….) Mungkin ………………………………
doing) (.....) Tidak tentu ………………………………
(.....) Tidak mungkin ………………………………

5. Komponen-komponen (….) Sangat mungkin ………………………………

pembelajaran CTL dapat (….) Mungkin ………………………………
diterapkan secara proporsional (.....) Tidak selalu ………………………………
sesuai tujuan pembelajaran (.....) Tidak dapat ………………………………

6. Siswa dapat mengkonstruk (….) Sangat mungkin ………………………………

pemahamannya terhadap (….) Mungkin ………………………………
substansi yang dipelajari (.....) Tidak selalu ………………………………
(.....) Tidak dapat ………………………………

7. Penilaian Berbasis Kelas dapat (….) Sangat memadai ………………………………

dilaksanakan secara memadai (….) Memadai ………………………………
(.....) Kurang memadai ………………………………
(.....) Tidak memadai ………………………………

8. Tujuan pembelajaran dapat (….) Sangat sesuai ………………………………

dicapai sesuai rencana (….) Sesuai ………………………………
(.....) Kurang sesuai ………………………………
(.....) Tidak sesuai ………………………………

9. Target materi (dalam satu (….) Sangat tuntas ………………………………

semester) yang seharusnya (….) Tuntas ………………………………
dibahas dalam pembelajaran (.....) Kurang tuntas ………………………………
dapat tuntas (.....) Tidak tuntas ………………………………

10. Bagaimana prestasi belajar (….) Sangat tinggi ………………………………

siswa (….) Tinggi ………………………………
(......) Sedang ………………………………
(….) Rendah ………………………………

11
11. Apakah diselenggarakan remidi (….) Selalu ………………………………
bagi siswa yang belum (…..) Sering ………………………………
mencapai ketuntasan (….) Kadang-kadang ………………………………
penguasaan sesuai target (......) Tidak pernah ………………………………
kompetensi
12. Apakah diselenggarakan (….) Selalu ………………………………
pengayaan bagi siswa yang (….) Sering ………………………………
lebih cepat dalam mencapai (….) Kadang-kadang ………………………………
ketuntasan penguasaan sesuai (….) tidak pernak ………………………………
target kompetensi

12