CHECK LIST

PERSYARATAN : .....................................

NAMA : ........................................

NAMA PERUSAHAAN : ........................................

NO. JENIS SURAT ADA TIDAK KETERANGAN

1 Potocopy IMB
2 Potocopy HO
3 Akta pendirian perusahaan
4 Potocopy KTP
5 Permohonan
6 Daftar Isian Perusahaan
7 Tanda Izin Baru
8 Tanda Heregistrasi
9 Materai @ Rp.6.000,-
10 Surat Keterangan Usaha (SKU)
11 Potocopy NPWP

Parigi, ....................................... 20...

Kasi Ekonomi dan Pembangunan

AGUS SP
NIP. 196308171990121001

(MIKRO/KECIL/MENENGAH)

Persetujuan : Kepada
Nomor : 503/ Yth. Camat Kecamatan Parigi
Kabupaten Pangandaran
Tanggal : Di
 Parigi

Camat Parigi

Drs. EDIH SAPRUDIN, M.Si

Pembina, Tk.I - IV/b
NIP. 19650629 199301 1 001

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonanSurat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP) (Mikro/Kecil/Menengah) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Perdagangan No. 46/M.DAG/PER/9/2009 tentang Penelitian Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP).

1. Permohonan SIUP Baru

2. Permohonan Pendaftaran Ulang Perubahan Dana atau Penggantian SIUP

1. Nama :
2. Alamat Tempat Tinggal :

3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. No. Tlp./Fax :
5. No. KTP/Paspor :
6. Kewarganegaraan :

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :

3. No. Tlp./Fax :
4. No. NPWP :
5. Provinsi :
6. Kabupaten/Kota :
7. Kecamatan :
8. Desa/Kelurahan :
9. Status :
10. Kode Pos :

Perusahaan Berbentuk Perseorangan Terbatas/Koperasi/Cv/Firma

1. Akta Pendiriian :
a. No. dan Tgl. Akta :
b. No. dan Tgl. Pengesahan :

2. Akta Perubahan :
a. No. dan Tgl. Akta :
b. No. dan Tgl. Pengesahan :

1. Nilai Kekayaan Perusahaan

(Tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha) :
2. Saham (Khusus untuk Penanaman Modal
Asing) :
a. Total Nilai Saham :
 b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : %
- Asing : %

1. Kelembagaan :
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) :
3. Barang/Jasa Dagang Utama :

1. TKI (Tenaga Kerja Indonesia) :

2. TKA (Tenaga Kerja Asing) :

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan ditungtut sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Parigi, ................................................
Tanda Tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab

Cap&Materai 6000

..............................................

Catatan
*) Coret yang tidak perlu.

PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing para tetangga menyatakan
TIDAK KEBERATAN atas didirikannya Perusahaan ………………………………………………………………………
Atas nama Saudara ………………………………… yang berlokasi di Dusun ……………………………..
Desa ............................. Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran Untuk Menjalankan
Perusahaannya.
Sebagai persetujuan kami masing-masing membubuhkan tanda tangan dibawah ini:

NO Nama Umur/Tahun Tanda Tangan

1. 1. …………………………
2. (Selaku Ketua RT) 2……………………..……

3. (Selaku Ketua RW) 3……………………………

4. 4……………………………

5. 5 ……………………………

6. 6 …………………….……

7. 7 …………………….……

8. 8 …………………….……

9. 9 …………………….……

10. 10 …………………….……

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh masing-masing tetangga.

Mengetahui, ............................., .............................

CAMAT PARIGI KepalaDesa. : ………………………

_______________________ _______________________
NIP.